Введение. В настоящее время трудно представить диагностику многих заболеваний легких без морфологической верификации. С каждым годом становится все яснее тот факт, что почти нет каких-либо специфических симптомов, характерных для тех или иных заболеваний бронхо-легочной системы, что усложняет их диагностику. Более того, симптомы или лабораторные маркеры, которые были ранее типичны для ряда заболеваний, например рака легких, на современном этапе встречаются реже, тем самым уводя от диагноза. Учитывая это, расширяется круг показаний для инвазивных вмешательств, в большей мере для фибробронхоскопии (ФБС) с проведением трансбронхиальной биопсии [1,2,3, с.308-309]. Наиболее широкое распространение в медицинской практике получили такие методы эндобронхиальной биопсии, как трансбронхиальная щипцовая биопсия (ТБЩБ), браш-биопсия (ББ), а также трансбронхиальная игловая биопсия (ТБИБ) [2,3 с.308-309]. Данные методы являются малоинвазивными в отличие от трансторакальной пункционной биопсии и биопсии при торакотомии, в тоже время же время позволяют получить необходимый материал для бактериологического, иммунологического, морфологического, иммуногистохимического исследований [1,3, с.307,4].
Диагностическая ценность ТБЩБ является наиболее высокой при ЗНО легких, саркоидозе, гиперчувствительном пневмоните, эозинофильной пневмонии, гистиоцитозе, организующейся пневмонии, лимфогенном канцероматозе, диффузном альвеолярном повреждении, и ряде инфекционных, а также более редких поражений легких [2,3, с.307,4]. Во многих трудных диагностических случаях информативным методом биопсии является ТБИБ, которая позволяет получить образец легочной ткани из отдаленно расположенных участков легкого, что позволяет улучшить диагностику диффузных легочных процессов, являющейся наиболее сложной в пульмонологии [5,6].
Рак легкого (РЛ) является ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире на протяжении нескольких десятилетий [1,7,8], по данным Международного агентства по изучению рака рост новых случаев РЛ составляет 1 млн. [1]. Решающую роль в диагностике РЛ играет морфологическая диагностика при выполнении ФБС с биопсией, благодаря которой выявляемость РЛ в России составляет 62-88% [7]. Анализ морфологических исследований свидетельствует о наибольшей встречаемости случаев немелкоклеточного рака (85%), к которому относятся аденокарцинома, плоскоклеточный рак, крупноклеточная карцинома, и значительно реже мелкоклеточного рака (15%) [9].
За последние годы в центральных российских клиниках все чаще стали проводить ФБС с криобиопсией, т.е. методом, при котором при заборе образца легочной ткани применяют заморозку низкими температурами оксидом азота, жидким азотом или диоксидом углерода [10]. Метод был предложен для получения биоптата легкого относительно недавно (в 2009 году) и позволяет получить при биопсии максимально сохраненную ткань для морфологического исследования, что особенно ценно в диагностике диффузных паренхиматозных заболеваний легких [10].
При наличии перечисленных диагностических возможностей для уточнения диагноза перед практическим врачом всегда стоит вопрос о знании показаний и своевременности направления пациента на ФБС.
Цель исследования заключается в анализе анамнестических и клинико-лабораторных данных у пациентов при направлении на ФБС и сравнение с результатами обследования в условиях областной клинической больницы г. Астрахани.
Материалы и методы: в исследование были включены 43 пациента в возрасте от 44 до 78 лет, из них 30 мужчин (69,8%) и 13 женщин (30,2%). Обследование пациентов проводилось на базе пульмонологического и торакального отделений ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани в течение 2022 года, при этом во всех случаях были определены показания к проведению ФБС и биопсии легких. Пациенты в основном были госпитализированы в плановом порядке (69,8%), и реже в экстренном (30,2%). У всех больных, поступивших экстренно, ФБС проводилась первично, и только у трёх пациентов (10%), поступивших в плановом порядке – повторно.
При поступлении в стационар направительные диагнозы от врачей первичного звена были следующими: хронический бронхит (n=14), бронхиальная астма (БА) (n=12), пневмония (n=11), из них в 2-х случаях после перенесенного COVID-19, образование в лёгких (n=13), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (n=6), плеврит (n=3), аспергиллёз (n=1) (рисунок № 1).
Рисунок №1. Диагнозы пациентов при направлении на ФБ (где n- количество человек)
Всем пациентам проведено полное инструментально-лабораторное исследование, включающее общеклинические анализы крови, мокроты при наличии, КТ ОГК, спирометрию, ЭКГ, по показаниям - УЗИ брюшной и плевральной полостей. У 34 пациентов проводилась ФБС с ТБЩБ и у 9 с применением ТБИБ.
Для статистической обработки полученных данных использовали количественные переменные, представленные в виде среднего значения ± стандартной ошибки среднего значения (М±m).
Результаты и обсуждение. Анализ клинико-анамнестических данных показал, что жалобы у пациентов при госпитализации в стационары в основном носили неспецифический характер - кашель (76,7 %) и одышка (65,1%). Реже отмечались такие симптомы, как тяжесть в грудной клетке (30,2%), приступы удушья (23,3%), хрипы в груди (23,3%), повышение температуры тела (14%), кровохарканье (11,6%), снижение веса на 6-20 кг (4,6%) и всего 1 человек не предъявлял жалоб (2,3%) (рисунок №2).
Рисунок №2. Жалобы пациентов при направлении на ФБС
Отмечено, что длительность симптомов у пациентов составила от нескольких дней до нескольких недель. В одном случае пациент наблюдался у терапевта в поликлинике с респираторными симптомами в течение 6 лет. До госпитализации большее количество пациентов (79,1%) обращались в поликлиники за медицинской помощью, из них 11,7% были направлены на бронхоскопию при первом обращении в поликлинику. Длительность наблюдения за течением заболевания на амбулаторном этапе врачами первичного звена была различной, так, например в 23,5 % - 2-3 недели, в 26,4% - 1-3 месяца, в 14,5% - 4-6 месяца, и по 1 человеку (2,9%) 10 месяцев и 6 лет.
Чаще всего поводом для направления на КТ ОГК являлись изменения в легких, которые были интерпретированы как подозрение на ЗНО – у 53,4% (n=23). Следует отметить, что спирометрия проводилась только в половине случаев, в основном у пациентов с БА (n=11), реже с ХОБЛ (n=4) и подозрением на ЗНО (n=3).
После проведения бронхоскопии и биопсии у 28 человек (65,1%) диагностировано ЗНО, из них - у 75 % плоскоклеточный рак, у 3,6% - мелкоклеточный рак, у 17,8% - аденокарцинома и у 3,6% - низкодифференцированный железистый рак с участками плоскоклеточной дифференцировки. У двух пациентов диагностирован рак легкого с распадом и еще у двух метастазы в региональные лимфоузлы. Возрастной диапазон находился в пределах 65±6,4 лет, только один пациент молодого возраста – 34 лет, у которого морфологически подтвержден центральный рак левого легкого.
Из 6 пациентов с кровохарканьем в 5 случаев подтвержден РЛ и в одном - туберкулез сегментарного бронха, что еще раз подтверждает диагностическую ценность данного симптома. Несмотря на то, что кровохарканье является очень настораживающим симптомом, тем не менее, пациенты откладывают визиты к специалистам, так, например двое их них не обращались за медицинской помощью, а остальные - в среднем до 2-х недель откладывали посещение врача. В целом из 28 случаев с диагностированными ЗНО легких в 9 случаях установлен факт отсутствия обращения за помощью к врачам первичного звена, но изменения в легких выявлены по данным рентгенологического исследования или КТ ОГК на профосмотрах, хотя жалобы различного характера длились от 2 недель до 3-х месяцев.
Выявлено, что у 16 пациентов (57%) с подтвержденным злокачественным процессом индекс курильщика составлял от 20 до 50 пачко\лет, при этом диагноз ХОБЛ в направительных диагнозах отмечен только у 3-х пациентов. Данный факт свидетельствует о том, что у курильщиков с большим стажем курения необходимо не только ежегодно проводить спирографическое исследование для исключения ХОБЛ, но и выполнять КТ ОГК, особенно при наличии респираторных симптомов и возраста старше 60 лет.
Обращает на себя внимание факт, что из 10 пациентов, направленных на ФБС с затяжным течением пневмонии в среднем от 1 до 3-х месяцев, в 6 случаях верифицирован РЛ. Об этом не следует забывать, т.к. в настоящее время на фоне коронавирусной инфекции увеличилось число больных с остаточными явлениями в легких после вирусной пневмонии, формированием пневмофиброза, который может маскировать ЗНО.
Выраженных изменений в рутинных анализах крови и мокроты не выявлено. При проведении лабораторных исследований у пациентов с верифицированными ЗНО лёгких умеренно выраженный анемический синдром выявлен у 35,7% (гемоглобин 110±5,3 г/л, эритроциты 3,8±0,9х1012), лейкоцитоз - у 53,5%, повышение СОЭ и СРБ у 57,1% обследуемых. Значимость повышения СОЭ остается важной и в настоящее время, так, например из всех обследованных 43 пациентов только в 10 случаях отмечено повышение данного показателя в пределах 40-50 мм\ч, при этом у всех диагностирован РЛ. В анализе мокроты клетки с признаками атипии были выявлены у 32,1% , эритроциты у 14,2%.
У большинства пациентов с РЛ диагностированы осложнения (таблица 1).
Таблица 1
Осложнения у пациентов с диагностированным раком легкого
|
Осложнения РЛ |
% |
|
дыхательная недостаточность (острая и хроническая) |
32,1 |
|
ателектаз легкого |
14,3 |
|
кровохарканье |
14,3 |
|
гидроторакс |
10,7 |
|
плеврит |
10,7 |
|
пневмония |
7,2 |
|
отсутствие осложнений |
10,7 |
Кроме ЗНО в 34,9% случаев диагностированы другие заболевания легких: у 9 пациентов (20,9%) - хронический бронхит, у 2-х (4,7%) - доброкачественное образование лёгких, у 2-х (4,7%) - саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфатических узлов II ст., и по одному случаю (по 2,3%) ларинготрахеит и туберкулёз лёгких (рисунок №3).
Рисунок №3. Диагнозы пациентов после морфологического исследования биоптата, взятого при ФБС (где Д.О. – доброкачественное образование)
Таким образом, даже при исключении РЛ выявление таких заболеваний как доброкачественное образование легких, туберкулез и саркоидоз является важным шагом для определения дальнейшей тактики ведения больного. Следует отметить, что диагнозы туберкулез и саркоидоз в направительных диагнозах отсутствовали, а симптомы в обоих случаях саркоидоза были интерпретированы как проявления БА и хронического бронхита.
Как видно из рисунков 1 и 3 отмечается существенная разница между направительными и окончательными диагнозами, где окончательным этапом в постановке диагноза является морфологическое исследование биоптата. Из сопутствующих заболеваний преобладали болезни сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность.
Исследование показало, что 15 пациентов из общей группы (35%) перед направлением на ФБС не получали никакого лечения, т.к. в основном были сразу направлены на эндоскопическое исследование для уточнения диагноза, после изменений, выявленных при анализе рентгенограмм при прохождении профосмотров или при рецидивирующем кровохарканье. Из них морфологически в 13 случаях подтвержден РЛ, в 1 случае – эндобронхит и в 1 случае – туберкулез легкого. Остальным 28 пациентам пред госпитализацией назначались в основном антибактериальная терапия, отхаркивающие препараты и, при наличии БА и ХОБЛ, ингаляционные топические стероиды и бронхорасширяющие препараты.
Выводы. Как показывают полученные данные, длительно сохраняющиеся респираторные симптомы у людей пожилого возраста, такие как кашель и одышка в 65,1% случаев являлись проявлениями ЗНО легких (в 75% морфологически плоскоклеточный рак). При наличии дополнительных анамнестических данных, такие симптомы должны вызывать онконастороженность и интерпретироваться не только в пользу БА и ХОБЛ, даже у больных с высоким индексом курильщика, но в первую очередь наводить на мысль о ЗНО.
Поводом для более детального обследования, включающего ФБС с биопсией, являлись в основном рецидивирующее кровохарканье и выявленные изменения на КТ ОГК, т.к. жалобы у таких пациентов в основном носили неспецифичный характер. Другие клинико-лабораторные показатели не являлись для врачей первичного звена часто встречающимися и наиболее информативными для срочного направления на бронхологическое исследование. В связи с этим важна роль медицинских осмотров и более прицельного внимания на рентгенологическую картину. У большинства пациентов, с учетом их возрастной категории отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы, которые могут маскировать заболевания легких и уводить терапевта от диагностики бронхо-легочной патологии, т.к. одышка, тяжесть в грудной клетке, кашель, хрипы в груди, снижение толерантности к физическим нагрузкам зачастую отмечаются и у пациентов с кардиологической патологией.
Таким образом, врачам первичного звена необходимо учитывать часто встречающиеся неспецифические симптомы, не задерживая пациента на догоспитальном этапе, зачастую с диагнозом хронический бронхит, а направлять на эндоскопическое дообследование с изучением биопсийного материала.