Сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа) представляет собой один из ведущих независимых этиологических факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Распространенность СД среди пациентов с ОНМК составляет 11–43%. В настоящее время в мире насчитывается 285 млн людей, страдающих этим заболеванием. У больных СД 2-го типа старше 65 лет инсульт является вторым по частоте встречаемости осложнением заболевания (после ишемической болезни сердца). При этом СД 2-го типа наравне с гипертонической болезнью является фактором риска не только первичных, но и повторных ОНМК. Более того, значение СД 2-го типа как фактора риска развития инсультов прогрессивно возрастает в последние годы (с 6,2% до 11,3%) от общего числа пациентов с инсультом [1-4].
Влияние СД 2-го типа сказывается на всех трех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга: магистральных артериях головы, представляющих мишень для атеросклеротического процесса; интракраниальных перфорирующих сосудах, являющихся объектом артериальной гипертензии (АГ); микроциркуляторном русле, где развиваются дисметаболические процессы, особенно выраженные в условиях повреждения гематоэнцефалического барьера [5, 6].
В настоящее время среди причин, увеличивающих риск развития инсульта, тяжесть его течения и исход, особое место отводят нарушениям углеводного обмена. У больных СД 2-го типа риск развития ишемического инсульта (ИИ) в 2,0–2,5 раза выше, чем у лиц без диабета [7, 8]. Патогенетические компоненты СД 2-го типа (гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность) рассматриваются в качестве независимых факторов риска инсульта. Среди лиц с ОНМК частота гипергликемии достигает 60% [9, 10]. Повышение глюкозы в крови в острейшей фазе инсульта, скорее всего, связано с нарастающим отеком головного мозга и ответом организма на стресс и отражает тяжесть острого нарушения мозгового кровообращения. Следовательно, данный показатель можно рассматривать в качестве предиктора неблагоприятного краткосрочного прогноза. Доказано также, что гипергликемия может способствовать увеличению площади очага поражения [5]. С острой гипергликемией связывают вероятность развития мозгового ацидоза и накопления лактата в паренхиме мозга, образования свободных радикалов, цитотоксического отека мозга, нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Острая гипергликемия приводит к нарушению ауторегуляции тонуса церебральных артерий, что может сопровождаться отсроченной реперфузией с опасностью геморрагической трансформации зоны инфаркта мозга [7].
Многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе убедительно доказывают зависимость между степенью контроля гликемии и риском развития микрососудистых осложнений при диабете. Единственным маркером степени компенсации углеводного обмена, следовательно, качества лечения и риска развития ранних и отдаленных осложнений СД 2-го типа, является уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) [3, 8, 9, 11].
Цель исследования: выявление доминирующих клинико-функциональных, инструментальных и лабораторных факторов, ассоциированных с неблагоприятным исходом в госпитальном периоде ОНМК на фоне СД 2-го типа.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ 55 медицинских карт стационарных больных, поступивших на лечение в отделение сосудистого центра в период с июля по декабрь 2022 г. Порядок ведения и объем лечения соответствовали клиническим рекомендациям и федеральным стандартам специализированной медицинской помощи больным с ОНМК и сахарным диабетом. В исследуемую группу вошли 55 больных с впервые возникшим инсультом на фоне СД 2-го типа в анамнезе более 5 лет, из них 15 случаев с летальным исходом. Случаи повторных ОНМК не включались в исследование. Клинический диагноз «инсульт» верифицирован на основании клинической картины и данных компьютерной томографии (КТ) головного мозга. Нейровизуализация позволяла определить тип инсульта, характер очаговых поражений мозга. Оценка атеросклеротического поражения артерий головного мозга проводилась с помощью дуплексного сканирования. Из лабораторных показателей учитывали уровень глюкозы в венозной крови, НbA1c, коагулограмму, липидный профиль. Проводилась оценка уровня сознания по шкале комы Глазго, неврологического дефицита NIHSS (с интерпретацией по критериям L.B. Goldstein et al.), ограничения жизнедеятельности по Рэнкину. Полученные результаты подвергались статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), стандартной ошибки средней арифметической (m). Расчеты производились с использованием программы Місrosoft Excel.
Результаты исследования и обсуждение. Всего за указанный период пролечены 55 больных с ОНМК на фоне диагностированного ранее СД 2-го типа, среди которых 21 мужчина (38,0%) и 34 женщины (62,0%). Таким образом, инсульт на фоне сахарного диабета встречается чаще у женщин, чем у мужчин [5]. Смертельный исход зафиксирован у 15 пациентов, соответственно летальность в группе составила 27,3%. По данным эпидемиологических исследований, ОНМК относится к основным причинам смерти больных СД 2-го типа, от него погибают около 20% больных; летальность также определяется типом инсульта и при геморрагическом варианте достигает 60% [12]. Средний возраст обследованных – 70,0±2,0 года.
Пациентов разделили на две группы: первая – с благоприятным госпитальным исходом (40 больных), вторая – с неблагоприятным (15 человек). Под неблагоприятным госпитальным исходом подразумевалась смерть больного. В первую группу вошли 25 женщин (62,5%) и 15 мужчин (37,5%), средний возраст 61,9±1,1 года; во второй группе наблюдались 6 мужчин (40,0%) и 9 женщин (60,0%), средний возраст – 68±1,0 года (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная половозрастная характеристика групп пациентов
|
Возраст (лет), пол |
Общая группа, n=55 |
Первая группа, n=40 |
Вторая группа, n=15 |
|||
|
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
|
|
51–60 |
18 |
32,7 |
14 |
35,0 |
4 |
26,7 |
|
61–70 |
28 |
50,9 |
25 |
62,5 |
3 |
20,0 |
|
Старше 71 |
9 |
16,4 |
1 |
2,5 |
8 |
53,3 |
|
Мужчины |
21 |
38 |
25 |
62,5 |
6 |
40,0 |
|
Женщины |
34 |
62,0 |
15 |
37,5 |
9 |
60,0 |
При распределении больных по возрасту установлено, что наибольшее количество случаев ОНМК на фоне СД 2-го типа отмечено в возрасте от 61 до 70 лет (50,9%), наименьшее – старше 71 (16,4%); данная тенденция также прослеживается в группе с благоприятным исходом. Во второй группе пациенты старше 71 года составили больше половины – 53,3% (8 человек).
Среди сопутствующей патологии чаще всего наблюдались АГ II–III степени (в первой группе 35 человек (87,5%), во второй 15 (100%)), ишемическая болезнь сердца (31 (77,5%) и 4 (26,7%) соответственно). В исследованиях доказаны взаимосвязанность и взаимоусиливающее действие артериальной гипертензии и сахарного диабета, его роль как мощного и независимого фактора риска развития мерцательной аритмии и трепетания предсердий [6].
Особенности течения СД 2-го типа оценивали по длительности и характеру проводимой терапии. Длительность заболевания более 5 лет отмечена у 22 пациентов (40%), более 10 лет – у 33 (60 %), преимущественно во второй группе – у 10 (66,7%). При анализе гипогликемической терапии было установлено, что из 55 пациентов 21 больной (38,2%) не принимали специфических препаратов, компенсируя гипергликемию только диетой. Из осложнений у них наблюдались случаи ретинопатии I стадии, нефропатии II стадии, полинейропатии. Все данные пациенты вошли в первую группу. По данным литературных источников, микрососудистые осложнения нередко являются первыми клиническими симптомами СД 2-го типа, которые чаще и раньше приводят к диабетической ретино-, нефро- и невропатии [6]. Большинство пациентов в первой группе (62,0%) получали гипогликемическую терапию. У 21 больного (38,2%) (16 человек из первой группы и 5 из второй) терапия характеризовалась приемом пероральных гипогликемических препаратов; СД 2-го типа у этих пациентов осложнялся ретинопатией I и II стадии, нефропатией I стадии, полинейропатией. Инсулинопотребная форма отмечена у 13 пациентов (23,6%) (3 из первой группы и 10 из второй) с давностью заболевания более 10 лет; у них наблюдались ретинопатия III стадии, нефропатия II и III стадии, вегетативная недостаточность, полинейропатия, энцефалопатия. Причинами хронической гипергликемиии на фоне инсулиновой недостаточности могут быть нарушение секреции гормона или инсулинорезистентность, то есть нечувствительность периферических тканей к действию инсулина [6, 7]. Имеется немало фактов, свидетельствующих о том, что высокие концентрации инсулина оказывают прямое атерогенное действие на стенки сосудов, вызывая пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, пролиферацию фибробластов, активацию свертывающей системы крови, снижение активности фибринолиза [7].
По характеру поражения преобладал ишемический инсульт в обеих группах: 40 (100%) и 11 (73,4%) соответственно, что совпадет с результатами других исследований [1, 4]. Атеротромботический подтип в первой группе наблюдался в половине случаев (52,5%), во второй группе – в 6,8%; кардиоэмболический – в 24,5% и 33,3% соответственно. Лакунарный подтип отмечался только в первой группе у 7 больных (17,5%). Выявлена достоверная разница в частоте ишемического инсульта с неизвестной этиологией у больных во второй группе: 2,5% и 33,3%, что связано с увеличением коморбидной патологии с возрастом [3]. Геморрагический инсульт отмечен у 4 пациентов (26,6%) в группе с летальным исходом. Соотношение ишемический/геморрагический инсульт у больных СД 2-го типа по данным эпидемиологических исследований составляет 11:1, в то время как в общей популяции – 5:1 [2].
По данным нейровизуализации преобладало левополушарное поражение в каротидном бассейне в обеих группах (60,0% и 66,7% соответственно). В морфологической картине инфаркта, помимо признаков острой ишемии в виде зон с гиподенсивной плотностью преимущественно средних и больших размеров (82,5% и 73,3% соответственно), описаны атрофические изменения, множественные кисты, лейкоареоз, которые свидетельствуют о наличии хронической ишемии мозга [1, 13]. Геморрагический инсульт был представлен в виде полушарных внутримозговых гематом больших размеров (>50 мл, КТ-диаметр >4,5 см) с медиальным либо смешанным расположением. В последующем у больных с данной формой наблюдались летальные осложнения в виде прорыва крови в желудочки и отека мозга, что подтверждает более тяжелый характер течения [1, 13]. По результатам дуплексного сканирования экстрацеребральных сосудов выявлены гемодинамически незначимые стенозы крупных сосудов у 33 (60,0%) больных без существенной разницы в группах. Возникновение ишемических форм инсульта с неврологическим дефицитом на фоне нестенозирующего церебрального атеросклероза и СД 2-го типа связывают с поражением артерий мелкого калибра и последующим снижением вазодилятации [14].
Оценка лабораторных показателей гликемии и коагулограммы при поступлении свидетельствовала о декомпенсации углеводного обмена и склонности к тромбообразованию, преимущественно в группе больных с неблагоприятным исходом. Уровень глюкозы крови при поступлении в стационар находился в интервале от 6,0 до 9,9 ммоль/л у 31 (77,5%) пациента в первой группе и у 7 (46,6%) во второй. Несмотря на наличие у больных СД 2-го типа в анамнезе от 5 лет и выше, гликемия >10,0 ммоль/л зарегистрирована у 9 (22,5%) и 8 (53,3%) соответственно, что свидетельствует о недостаточности контроля и коррекции гипергликемии. Многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе убедительно доказывают зависимость между вышеуказанными факторами и риском развития микрососудистых осложнений при диабете [11]. Медикаментозная коррекция в первом случае ограничивалась приемом пероральных гипогликемических (сахароснижающих) препаратов, во втором для компенсации заболевания проводилась инсулинотерапия.
Целевой уровень НbA1c 7,1–7,5% в группе с благоприятным исходом наблюдался у 27 (67,5%) больных, а у 13 (32,5%) – >7,5%. Во второй группе НbA1c >7,5% был отмечен у 8 (53,3%) пациентов. Превышение целевых значений свидетельствует о декомпенсации углеводного обмена и повышении риска развития макро- и микроангиопатии с последующим развитием сосудистой катастрофы, что снижает роль транзиторной гипергликемии в дебюте ОНМК [12, 14, 15]. Среди показателей коагулограммы зафиксировано снижение протромбинового индекса (ПТИ) у 6 больных (40,0%) в группе с неблагоприятным исходом. В условиях хронической гипергликемиии нарушаются механизмы релаксации сосудов, активируется свертывающая система крови, развиваются окислительный стресс и дисфункция эндотелия, что влечет в конечном итоге развитие неблагоприятных сосудистых исходов [11]. Оценка липидного профиля в обеих группах не выявила значимых изменений уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности.
Неврологический статус оценивали с помощью рекомендуемых шкал. Сохраненное сознание фиксировали у 22 больных (36,7%) с благоприятным исходом и у 6 (40,0%) с неблагоприятным. В первой группе расстройство сознания по шкале Глазго до уровня оглушения отмечено у 17 больных (28,3%), во второй – у 5 (33,3%); сопор – у 11 (18,3%) пациентов только в первой группе. Критическое расстройство (кома) наблюдалось у 4 больных в обеих группах: 10,0% и 26,7% соответственно. Клиническая картина ОНМК на фоне СД 2-го типа более тяжелая и включает глубокие расстройства сознания, а также выраженную очаговую неврологическую симптоматику [1]. У 6 больных (15,0%) в группе с благоприятным исходом отмечено психомоторное возбуждение в дебюте заболевания.
Степень выраженности неврологического дефицита в острейшем периоде ОНМК оценивали по шкале NIНSS, с интерпретацией до 6 баллов как легкую степень, 7–12 баллов – среднюю, более 14 баллов – тяжелую. Среднее значение данного показателя в первой группе составило 9,6±3,5 балла, во второй – 13,3±1,7 балла (p<0,05). У большинства больных (72,5%) в группе с благоприятным исходом наблюдалась средняя степень неврологического дефицита, у 20% – легкая степень и лишь у 7,5% – тяжелая, ассоциированная с выраженными очаговыми нарушениями в виде двигательных расстройств и общемозговыми симптомами. В группе с летальным исходом случаев легкой степени неврологического дефицита не отмечено, средняя степень выявлена у 10 (66,7%) пациентов, тяжелая – у 5 (33,3%) (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика групп пациентов по степени выраженности неврологического дефицита по NIНSS (абс., %)
|
NIНSS, баллы |
Первая группа, n=40 |
Вторая группа, n=15 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Легкая степень (< 6) |
8 |
20,0 |
– |
– |
|
Средняя степень (7–12) |
29 |
72,5 |
10 |
66,7 |
|
Тяжелая степень (>14) |
3 |
7,5 |
5 |
33,3* |
* статистически значимые межгрупповые различия, р<0,01
Среднее значение по шкале ограничения жизнедеятельности Ренкина в группах составило 2,8±1,0 и 4,3±0,7 соответственно (p<0,05), статистически значимых различий по степени тяжести не выявлено. Результаты исследований подтверждают, что у пациентов с гипергликемией >10 ммоль/л установлена более высокая представленность тяжелой степени неврологического дефицита по шкале NIНSS, выраженных и грубых функциональных нарушений по шкале Ренкина [15].
Таким образом, в результате проведенного межгруппового сравнения в зависимости от частоты клинических характеристик инсульта на фоне СД 2-го типа в острейшем периоде выделены достоверные доминирующие факторы риска неблагоприятного (летального) госпитального исхода заболевания, которые представлены в таблице 3.
Таблица 3
Доминирующие факторы риска неблагоприятного госпитального исхода для ОНМК на фоне СД 2-го типа (абс., %)
|
Показатель |
Первая группа, n=40 |
Вторая группа, n=15 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Пол: женщины |
15 |
37,5 |
9 |
60,0* |
|
Возраст: старше 71 года |
1 |
2,5 |
8 |
53,3** |
|
Сопутствующая патология: АГ II–III степени |
35 |
87,5 |
15 |
100 |
|
Форма и давность СД 2-го типа: инсулинопотребная, >10 лет |
3 |
7,5 |
10 |
66,7** |
|
Тип инсульта: ишемический с неизвестной этиологией |
1 |
2,5 |
5 |
33,3** |
|
Тип инсульта: геморрагический |
– |
– |
4 |
26,6* |
|
Гипергликемия >10,0 ммоль/л |
9 |
22,5 |
8 |
53,3* |
|
НbA1c >7,5% |
13 |
32,5 |
8 |
53,3* |
|
Коагулограмма: снижение ПТИ |
- |
- |
6 |
40,0* |
|
Нарушение сознания по шкале Глазго: кома |
4 |
10,0 |
4 |
26,7* |
|
Неврологический дефицит по шкале NIНSS: тяжелая степень |
3 |
7,5 |
5 |
33,3** |
* статистически значимые межгрупповые различия, р<0,05; ** статистически значимые межгрупповые различия, р<0,01
Помимо половозрастных факторов, на прогноз госпитального исхода оказывают влияние сопутствующая патология, особенности гипогликемической терапии и давность заболевания СД 2-го типа, характер инсульта, лабораторные показатели гликемии, коагулограммы, нарушения неврологического статуса.
Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных с СД 2-го типа развитие ОНМК с неблагоприятным госпитальным исходом ассоциировано с рядом доминирующих факторов. В первую очередь, это женский пол, что связано с более высокой частотой СД 2-го типа в целом, возраст старше 71 года, наличие артериальной гипертензии II–III степени. Летальные случаи отмечены чаще при инсулинопотребной форме СД 2-го типа с давностью заболевания более 10 лет. Эти факторы являются следствием хронической гипергликемиии на фоне инсулинорезистентности. Высокой частоте ишемического инсульта с неизвестной этиологией и геморрагического типа способствуют коморбидная патология на фоне развития макро- и микроангиопатии. Кома и тяжелая степень неврологического дефицита также ассоциируются с высокой частотой летального исхода. Неблагоприятными факторами также являются увеличение вязкости крови, а также гипергликемия >10,0 ммоль/л и превышение целевых значений НbA1c >7,5%, свидетельствующие о недостаточном уровне контроля гипогликемической терапии и декомпенсации углеводного обмена. Своевременная коррекция этих показателей позволит повысить качество лечения сахарного диабета. С учетом актуальности изучения клинических проявлений ОНМК выделенные доминирующие факторы позволят не только прогнозировать риск неблагоприятных госпитальных исходов инсультов, но и улучшить профилактику сосудистых осложнений СД 2-го типа.