Закрытая травма глаза представляет собой повреждение органа зрения, характеризующееся наличием интраокулярных либо роговично-склеральных повреждений без перфорации фиброзной капсулы глаза [1].
Поражения органа зрения в структуре травматических повреждений составляют от 2 до 15% от общего числа травм [2]. Около 33% всех травм глаза приводят к слепоте и нетрудоспособности [3].
По оценкам экспертов, ежегодно во всем мире происходит около 55 миллионов травм глаз, ограничивающих активность пациента более чем на один день [4]. Повреждения органа зрения и их последствия по-прежнему остаются насущной проблемой офтальмологии ввиду разнообразия патологических изменений глазного яблока и его придатков. Среди всех травм органа зрения контузия глазного яблока занимает второе место, уступая первенство проникающим ранениям глаз [5]. В некоторых случаях диагностика тяжести повреждения глазного яблока, так же как и тактика ведения пациента после закрытой травмы глаза, представляет сложность в связи с разнообразием клинических проявлений [6].
ЗТГ классифицируется по степени тяжести: I степень (легкая контузия), II степень (контузия средней тяжести), III степень (тяжелая контузия), IV степень (особо тяжелая контузия) [7].
Диагностика контузии глазного яблока основывается на данных анамнеза и клинической картины полученной травмы, офтальмологического обследования. Вне зависимости от тяжести повреждения глаза при ЗТГ необходимо проведение рентгенографии или компьютерной томографии области орбит для исключения повреждения структур орбиты, определения наличия и локализации инородного тела.
Ультразвуковое исследование играет незаменимую роль в диагностике гемофтальма, деструкции стекловидного тела, отслойки хориоидеи и сетчатки, их локализации, распространенности, величины выстояния при ЗТГ. Данное исследование имеет высокую ценность при нарушении прозрачности оптических сред глаза и невозможности проведения офтальмоскопии. С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка и ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) выявляются такие постконтузионные внутриглазные осложнения, как отслойка цилиарного тела, поражения роговицы, угла передней камеры, радужки, хрусталика, цинновых связок.
В зависимости от локализации и степени повреждения структур глаза возможно применение различных методов лечения ЗТГ: от консервативной терапии до комбинированной катарактально-витреоретинальной хирургии.
В систему оказания помощи при контузиях глаза входят неотложная помощь, медикаментозное лечение - общее и местное, различные методы хирургического и лазерного лечения.
Цель исследования – оценить эффективность поэтапного лечения закрытой травмы глаза (ЗТГ) с сочетанной патологией глазного дна и инородным телом орбиты малоинвазивным комбинированным методом лечения, сочетающим консервативную терапию гемофтальма с последующей лазерной коагуляцией сетчатки (ЛКС) и удалением инородного тела орбиты в отдаленном периоде.
Материалы и методы исследования
Клинический случай. В Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России обратился пациент А., 30 лет, с жалобами на снижение зрения, на плавающие «точки» и «нити» в правом глазу после полученной травмы глаза. Из анамнеза стало известно, что сутки назад была получена тупая травма глазного яблока камнем, отлетевшим из-под колеса проезжающей машины. В тот же день по месту жительства была проведена первичная хирургическая обработка раны кожи наружного угла правого глаза. Пациент был направлен с целью диагностики и лечения в Чебоксарский филиал «МНТК МХГ». При поступлении некорригированная острота зрения правого глаза соответствовала 0,1, с коррекцией (sph -1,5) 0,9. Уровень офтальмотонуса правого глаза соответствовал 13,0 мм рт. ст. при исследовании прибором iCare (Финляндия).
Больному проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные (визуальный осмотр, биомикроскопия глаза, офтальмоскопия) и специальные методы исследования (В-сканирование, оптическая когерентная томография сетчатки, электрофизиологическое исследование зрительного нерва, компьютерная томография орбиты). При визуальном осмотре пациента на правом глазу была выявлена гематома нижнего века, линейная рана кожи в наружном углу глаза размером 5 мм в стадии рубцевания, субконъюнктивальное кровоизлияние в нижне-наружном квадранте глазного яблока (рис. 1).
Рис. 1. Визуальный осмотр пациента. Отмечается гематома нижнего века, небольшая линейная рана кожи в наружном углу в стадии рубцевания
При биомикроскопии передний отрезок был без особенностей. При офтальмоскопии с линзой Гольдмана визуализировалась диффузная взвесь крови в стекловидном теле, в нижне-наружном квадранте нечетко просматривалась плоская отслойка сетчатки с небольшим дырчатым разрывом (рис. 2).
Рис. 2. Офтальмоскопия при поступлении.
Визуализируется диффузная взвесь крови в стекловидном теле, в нижне-наружном квадранте нечетко просматриваемая плоская отслойка
По данным ультразвукового В-сканирования правого глаза, определялись умеренные преретинальные помутнения стекловидного тела, локальная отслойка сетчатки в нижне-наружном квадранте (рис. 3).
Рис. 3. B-скан глаза. Умеренные преретинальные помутнения, локальная отслойка сетчатки в нижне-наружном квадранте
По данным электрофизиологического исследования зрительного нерва значимых нарушений не выявлено, порог электрической чувствительности правого глаза соответствовал 100 mkA, лабильность зрительного нерва 42 Гц. По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка, изменения цилиарного тела отсутствовали. Для локализации инородного тела была проведена компьютерная томография орбиты: визуализировано инородное тело правой орбиты округлой формы диаметром 4 мм предположительно металлической плотности, по локализации не доходящее до фиброзной капсулы глазного яблока с экссудацией в полости прилежащей гайморовой пазухи (рис. 4).
Рис. 4. КТ орбиты. Инородное тело правой орбиты округлой формы диаметром 4 мм предположительно металлической плотности, по локализации не доходящее до фиброзной капсулы глазного яблока, экссудация в полости гайморовой пазухи справа
С учетом жалоб и анамнеза пациента был выставлен диагноз: OD – контузия глазного яблока I степени, гематома век, частичный гемофтальм, локальная отслойка сетчатки в нижне-наружном квадранте с разрывом, инородное тело орбиты, OU - миопия слабой степени.
Результаты исследования и их обсуждение
Учитывая полученные результаты обследований, пациенту было назначено консервативное лечение с целью резорбции гемофтальма с последующей витреоретинальной хирургией. Удаление инородного тела орбиты было запланировано на завершающий этап хирургического лечения. Консервативное лечение включало в себя соблюдение строгого постельного режима с наложением бинокулярной повязки, парабульбарные инъекции глюкокортикоида (дексаметазон 2 мг) и ферментного препарата (гемаза 5000 МЕ) путем парабульбарных инъекций, внутримышечное введение гемостатического препарата (этамзилат 12,5 мг на кг массы тела) и антибиотика (цефтриаксон 2 г) с целью профилактики инфекционных осложнений, антиоксидантные средства в виде инстилляций (эмоксипин 1%), препараты, укрепляющие сосудистую стенку, в таблетированной форме (аскорутин 50 мг).
Через три дня пациент пришел на контрольный осмотр. Прослеживалась небольшая положительная динамика рассасывания гемофтальма, уменьшение количества субретинальной жидкости и высоты отслоенной сетчатки. В связи с отсутствием отрицательной динамики в распространении отслойки витреоретинальное вмешательство было решено отложить и продолжить дальнейшее рассасывание гемофтальма до восстановления прозрачности оптических сред.
Через две недели от начала консервативного лечения пациент субъективно отметил улучшение зрения. При офтальмоскопии на глазном дне визуализировался линейный разрыв сосудистой оболочки в нижне-наружном квадранте, дырчатый разрыв сетчатки с локальной плоской отслойкой, распространяющейся от 9 до 5 ч условного циферблата и частично организовавшимся гемофтальмом в нижних отделах. По данным ультразвукового исследования, отрицательной динамики не наблюдалось.
Учитывая положительную динамику рассасывания гемофтальма, молодой возраст, высокую остроту зрения и локализацию отслойки в нижнем квадранте глазного яблока, было решено изменить тактику лечения и провести поэтапную барьерную лазерокоагуляцию сетчатки по мере восстановления прозрачности стекловидного тела без витреоретинального вмешательства.
Операция проводилась на лазере EasyRed фирмы Quantel Medical (Франция). Использовались следующие параметры: количество - 1200 коагулятов; мощность 300-350 МВт, экспозиция 0,015-0,02 секунды, диаметр 200 мк, длина волны 577. Первые коагуляты были наложены на участки, в которых была возможна точная визуализация и фокусировка лазерного луча. Коагуляты накладывались поэтапно от 3 до 4 рядов в зависимости от возможности оптических сред. Применялась комбинация паттерна и одиночных коагулятов. Операция была проведена в три этапа. Промежутки между этапами лазерной коагуляции составили три-четыре дня. Далее пациент был направлен на дальнейшее консервативное долечивание под наблюдением офтальмолога по месту жительства с последующей явкой на контрольный осмотр в Чебоксарский филиал «МНТК МХГ» через месяц.
Контрольный осмотр был проведен через месяц после последнего этапа лазерной коагуляции сетчатки. Субъективно жалоб не отмечалось. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) правого глаза составила 0,1, с коррекцией (sph -1,5) 1,0. При офтальмоскопии визуализировалось прозрачное стекловидное тело, сетчатка полностью прилегла, субретинальная жидкость под сетчаткой резорбировалась, на периферии визуализировался дырчатый разрыв в нижневисочном квадранте, отграниченный рядами хорошо пигментированных лазерных коагулятов, что свидетельствовало о наличии достаточной спайки хориоретинальных структур. Под сетчаткой в месте разрыва сосудистой оболочки сформировался рубец. Макулярная зона оставалась интактна (рис. 5). По данным электрофизиологического исследования и периметрии, отклонений от нормы не было. Дополнительная ЛКС не требовалась.
Рис. 5. Офтальмоскопия после ЛКС. Прилегание сетчатки, отсутствие субретинальной жидкости под сетчаткой, на периферии дырчатый разрыв в нижне-височном квадранте, отграниченный рядами хорошо пигментированных лазерных коагулятов, под сетчаткой в месте разрыва сосудистой оболочки виден рубец
Через три месяца с момента получения травмы третьим этапом было осуществлено удаление инородного тела орбиты. Под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез по ресничному краю нижней орбиты длиной 1 см, тупо пройдено к наружному краю орбиты на глубину 5 мм. Обнаружена фиброзная капсула со скудным слизистым отделяемым и металлическим инородным телом сферической формы 5 мм. Инородное тело удалено, проведена асептическая обработка и ушивание раны.
При контузионной травме гемофтальм встречается у 36,4% пострадавших (Л.К. Мошетова с соавт.). При кровоизлиянии происходит перестройка коллоидной структуры стекловидного тела, его разжижение и швартообразование, сочетающееся с токсическим повреждением сетчатки продуктами перекисного окисления липидов (синдром «радикального поражения» сетчатки). Гемофтальм способствует развитию витреоретинальной пролиферации, что ведет к тракционной отслойке сетчатки. Данные изменения характеризуют важность раннего лечения посттравматических внутриглазных кровоизлияний. Методы консервативного лечения гемофтальма при ЗТГ включают использование в первые 3–5 сут. после травмы ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота) и активаторов образования тромбопластина (дицинон) в качестве антигеморрагических средств. Затем с целью активации процессов фибринолиза применяют антикоагулянты (гепарин) и различные ферментные препараты (такие как лидаза, трипсин и гемаза) [8].
Данному пациенту была проведена консервативная тактика лечения гемофтальма, включающая постельный режим с наложением бинокулярной повязки и медикаментозную терапию. Подобранная тактика ведения пациента соотносится с данными исследований, проведенных ранее, и позволяет в некоторых случаях добиться положительной динамики в рассасывании гемофтальма [9].
Частым осложнением при контузионных повреждениях глаза также является разрыв и отслойка сетчатки. Выбор тактики лечения данной патологии часто зависит от локализации, размера разрыва. При локализации малого разрыва в нижне-наружном квадранте была выбрана тактика лазерной хирургии. Технология комбинированного микроинвазивного лазер-хирургического лечения локальных ретинальных отслоек показала высокую эффективность, равную 92,7%. При этом наибольшую эффективность данная технология продемонстрировала у пациентов с локальной отслойкой сетчатки вследствие единичного клапанного разрыва, локализующегося на периферии глазного дна у пациентов с нативным хрусталиком [9]. Технология Yag-лазерного витреолизиса также продемонстрировала эффективность в 93,8% случаев после однократного лазерного хирургического вмешательства [10]. Наш клинический случай демонстрирует эффективность барьерного лазерного лечения отслойки при избирательном выборе данной технологии.
Микроинвазивность и малотравматичность данного вида лечения способствует минимизации осложнений и ускоренной реабилитации пациентов [9].
Совершенствование лазерных методов лечения ретинальных разрывов направлено на достижение эффективности при минимизации объема лазерного вмешательства, что приводит к снижению риска интраоперационных осложнений и ретинальных отслоек сетчатки [10].
Заключение
Представленный клинический случай демонстрирует необходимость мультимодального подхода к диагностике ЗТГ при постановке правильного диагноза, определении тактики лечения и ведения пациента. Полученные результаты демонстрируют, что при нижних плоских отслойках сетчатки возможен малотравматичный метод лечения – поэтапная ЛКС с предварительной резорбцией гемофтальма. Данный подход может применяться в некоторых ситуациях как альтернатива витреоретинальному вмешательству.