Лечение при раке молочной железы (РМЖ) включает применение различных способов лечения, основными из которых являются радикальная мастэктомия (МЭ) с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. Лимфодиссекция и операционная травма приводят к реактивному воспалению с дальнейшим образованием фиброзных и рубцовых изменений, вызывающих сдавление сосудисто-нервного пучка, нарушение лимфооттока, с возможным развитием контрактуры. Последующая лучевая терапия еще более усугубляет этот процесс [1]. Функциональные и структурные нарушения появляются во время или после лечения РМЖ у всех без исключения больных [2; 3] и сопровождаются снижением качества жизни. Качество жизни во многом зависит от адаптации пациента к новым условиям существования после лечения основного заболевания, от возможности пациента вести активный образ жизни с минимальной зависимостью от помощи других людей.
При формировании комплекса реабилитационных мероприятий необходимо учитывать этап лечения РМЖ для исключения возможности стимуляции опухолевого роста в процессе реабилитационных мероприятий. Также процесс медицинской реабилитации является многоэтапным и длительным по срокам: он начинается от момента обследования онкологического больного до операции и продолжается всю оставшуюся жизнь [4]. Для оценки структурных, функциональных и психосоциальных проблем пациента применяется Международная классификация функционирования (МКФ). МКФ позволяет оценить динамику функционирования с учетом основных составляющих понятие «здоровья» в виде детализации нарушений структур, функций, ограничений активности и участия в процессе реабилитации пациенток с РМЖ, при этом сохраняя индивидуализированный и проблемно ориентированный подход [5].
Целью исследования являлась оценка эффективности медицинской реабилитации пациенток с РМЖ на основе индивидуализированного проблемно ориентированного и междисциплинарного подхода с применением категорий МКФ.
Материал и методы исследования
В исследование включены 115 женщин, обратившихся в ОБУЗ «Ивановский областной онкологический диспансер» в течение 2017–2020 гг. и направленных на лечение по поводу РМЖ. В послеоперационном периоде под наблюдением находились 85 больных, соответствующих критерию включения. 30 пациенток выбыло из исследования, так как появились данные, соответствующие критериям исключения.
Критерий включения женщин в исследуемую группу: возраст от 40 до 65 лет, гистологически верифицированный РМЖ, радикальная МЭ по Маддену, диагностированный постмастэктомический синдром (ПМЭС) (I97.2 Синдром постмастэктомического лимфатического отека по МКБ-10), оценка по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 2–3 балла [6].
Критерии исключения: тяжелые сопутствующие заболевания, острые инфекционные заболевания, признаки прогрессирования РМЖ на момент исследования, отсутствие ПМЭС, оценка по ШРМ 0–1 балл или 4–6 баллов.
Всем пациенткам после прохождения стационарного лечения РМЖ была предложена возможность пройти курс реабилитации или стандартного диспансерного наблюдения в послеоперационный период. В зависимости от принятого решения женщины были разделены на две группы: исследуемую группу составили 30 (35,3%) пациенток с ПМЭС, прошедших полный курс реабилитации, группу сравнения – 55 женщин с ПМЭС (64,7%), отказавшихся от реабилитации.
Первое исследование было проведено через 6 месяцев после проведения радикальной МЭ, так как больше половины женщин (74,1%) проходили адъювантную лучевую терапию и многие реабилитационные мероприятия были невозможны. Всем пациенткам была проведена оценка структурных и функциональных изменений в категориях МКФ: измерение длины окружности рук (s720 Структура области плеча); гониометрия плечевого и локтевого суставов (b720 Функции подвижности сустава); измерение силы кисти при помощи кистевого динамометра (b7301 Сила мышц одной конечности), силы и выносливости на аппарате PrimusRS (b7301 Сила мышц одной конечности, b7401 Выносливость мышечных групп); проведена оценка выраженности боли по шкале ВАШ (Визуальная аналоговая шкала b280 Боль в части тела), выраженности нарушений сна (по опроснику для оценки тяжести бессонницы ISI (Insomnia Severity Index), b134 Функции сна), оценка выраженности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале (HADS, b1521, b1522) и качества жизни («Опросник SF-36»). Также использовалась анкета, которая позволяла при сборе анамнеза у обследуемых пациенток выявлять и ранжировать по степени выраженности (слабо выраженная, умеренная, выраженная, крайне выраженная) ограничения повседневной активности - на основе опросника DASH неспособностей верхних конечностей (d4308 Поднятие и перенос предметов, d445 Использование кисти и руки, d510 Мытье, d520 Уход за частями тела, d530 Физиологические отправления, d550 Прием пищи, d560 Питье, d540 Надевание одежды, d630 Приготовление пищи, d640 Выполнение работы по дому, d650 Забота о домашнем имуществе, d8451 Выполнение трудовых обязанностей, d920 Отдых и досуг) и влияние факторов окружающей среды (e115 Изделия и технологии для личного повседневного использования, e1101 Лекарственные вещества, e310 Семья и ближайшие родственники, e320 Друзья).
Для анализа выраженности и частоты встречаемости доменов использовали методы описательной статистики. Для описания качественных данных использовались частоты и доли (в процентах), с которыми значения качественных признаков встречались в выборке. Сравнение категоризированных данных выполняли с составлением таблиц сопряженности и вычислением непараметрического критерия χ2 (хи-квадрат). Кроме того, был введен средневзвешенный балл тяжести симптомов, рассчитанный по формуле:
где bi – балл (от 0 до 4); ni – число респондентов, выбравших данный балл; N – объем выборки.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст пациенток составил 55,95±9,2 года. Пациентки, согласившиеся на реабилитацию (исследуемая группа), чаще имели высшее или среднее специальное образование (29 чел. (96,7%)), работали служащими (17 чел. (56,7%)), жили в городе (25 чел. (83,3%)). Они соблюдали диету, назначенную лечащим врачом (23 чел. (76,67%)), не нарушали прием лекарственных препаратов (26 чел. (86,67%)). Им чаще оказывали поддержку семья и ближайшие родственники (22 чел. (73,33%)). Пациентки, отказавшиеся от прохождения реабилитации (группа сравнения), чаще имели среднее специальное (24 чел. (43,6%)) и среднее (16 чел. (29,1%)) образование, работали на рабочих специальностях (16 чел. (39,02%)), жили в пригороде или сельской местности (40 чел. (72,7%)). Они редко соблюдали диету (16 чел. (29,09%)) и рекомендации лечащего врача по приему лекарственных препаратов (13 чел. (26,64%)). Семья и ближайшие родственники чаще не поддерживали этих пациенток (38 чел. (69,09%)).
Среди пациенток, согласившихся на проведение реабилитации, чаще было отмечено наличие признаков депрессии (28 чел. (93,3%)), нарушение качества сна (28 чел. (93,3%)). У большинства пациенток, отказавшихся от нее, отмечалось наличие тревоги (47 чел. (86%)) и нарушение качества сна (50 чел. (91%)).
Согласно данным опросника качества жизни SF-36 у пациенток исследуемой группы наблюдалось снижение по шкалам физической активности (14,0 [9,0–20,5] против 35,0 [27,0–39,5], р<0,05), ролевой активности (39,0 [27,5–50,0] против 60,0 [44,0–78,5], р<0,05) и жизненной активности (18,0 [16,0–23,5] против 51,0 [30,0 –63,2], р<0,05). Это проявлялось в снижении качества выполнения рабочих и повседневных обязанностей, уменьшении социальной активности, общения, в утомлении. У женщин группы сравнения снизились показатели по шкале жизненной активности (VT) (32,0 [18,0–45,5] против 55,0 [30,88 –65,2], р<0,05).
С учетом оценки средневзвешенного балла значимых различий по показателям структурно-функциональных нарушений и ограничений активности у респондентов обеих групп при первом исследовании (через 6 месяцев после радикальной МЭ) выявлено не было (рис. 1).
Рис. 1. Основные структурно-функциональных нарушения и ограничения активности у пациенток с ПМЭС через 6 месяцев после радикальной операции: s 720 Структура области плеча, b4352 Функция лимф сосудов, b710 Функции подвижности сустава, b7301 Сила мышц одной конечности, b7401 Выносливость мышечных групп, b280 Боль в части тела, b134 Функции сна, b1522 Диапазон эмоций (Патологическая тревога), b1521 Регуляция эмоций, d445 Использование кисти и руки, d510 Мытье, d520 Уход за частями тела, d530 Физиологические отправления, d550 Прием пищи, d560 Питье, d540 Надевание одежды, d630 Приготовление пищи, d640 Выполнение работы по дому, d650 Забота о доме и имуществе, d8451 Выполнение трудовых обязанностей, d920 Отдых и досуг
Курс реабилитации в условиях дневного реабилитационного стационара, проведенный через 6 месяцев после радикальной МЭ, завершили 30 женщин. Продолжительность его составила 15 реабилитационных дней. Проблемно ориентированный принцип работы МДРК с реабилитационным диагнозом позволил сформировать актуальную, обоснованную, комплексную программу реабилитационных вмешательств (табл.).
Цели и методы реабилитационного вмешательства с применением категорий МКФ
|
МКФ код |
МКФ категория |
Цель применения |
Методы вмешательства |
Ответственный специалист МДРК |
|
s 4200
|
Структура лимфатических сосудов |
Профилактика и лечение фиброза |
Магнитотерапия, НИЛИ |
Физиотерапевт |
|
s 720 |
Структура области плеча |
Профилактика и лечение структурных нарушений |
Механотерапия Магнитотерапия Мануальная терапия |
Инструктор ЛФК Физиотерапевт |
|
b7301
|
Сила мышц |
Тренировка силовой функции мышц поражённой руки |
Силовой тренинг |
Инструктор ЛФК |
|
b 710
|
Функции подвижности сустава |
Разработка амплитуды движения в плечевом и локтевом суставах |
Тренинг на аппаратах Kinetec, Teramed, Motomed |
Инструктор ЛФК |
|
b 4352
|
Функции лимфатических сосудов |
Стимуляция активности лимфангиона, лимфооттока |
Лимфодренажный массаж Пневмокомпрессия Медикаментозная коррекция Обучение компрессионной терапии (трикотаж, бинт) |
Врач ФРМ Физиотерапевт |
|
b7401 |
Выносливость мышечных групп |
Улучшение выносливости мышц верхней конечности |
Изотонические тренировки Механотерапия |
Инструктор ЛФК Физиотерапевт |
|
b280 |
Боль в части тела |
Снижение выраженности боли |
Анальгетики НИЛИ Магнитотерапия |
Врач ФРМ Физиотерапевт |
|
b134
|
Функции сна |
Улучшение свойств сна |
Обучение культуре сна Медикаментозная коррекция Психологические методы |
Врач ФРМ Медицинский психолог |
|
b1522 |
Диапазон эмоций (Патологическая тревога) |
Снижение выраженности |
Психологическая коррекция (индивидуальная и групповая психотерапия) |
Медицинский психолог |
|
b1521
|
Регуляция эмоций |
Снижение выраженности нарушений |
Психологическая коррекция (индивидуальная и групповая психотерапия) Антидепрессанты |
Медицинский психолог |
|
d4308 |
Поднятие и перенос предметов |
Улучшение повседневных активностей, связанных с рукой |
Обучение и тренировка в активностях |
Эрготерапевт Инструктор ЛФК |
|
d445 |
Использование кисти и руки |
|||
|
d510 |
Мытье |
|||
|
d520 |
Уход за частями тела |
|||
|
d530 |
Физиологические отправления |
|||
|
d550 |
Прием пищи |
|||
|
d560 |
Питье |
|||
|
d540 |
Надевание одежды |
|||
|
d630 |
Приготовление пищи |
|||
|
d640 |
Выполнение работы по дому |
|||
|
d650
|
Забота о домашнем имуществе |
|||
|
d8451
|
Выполнение трудовых обязанностей |
|||
|
d920 |
Отдых и досуг |
|||
|
e115
|
Изделия и технологии для личного использования |
Обучение методам самокоррекции |
Компрессионный трикотаж
|
Эрготерапевт |
|
e1101 |
Лекарственные вещества |
Улучшение лимфооттока, нормализация сократительной активности лимфатических сосудов, профилактика рецидивов рожистого воспаления |
Медикаментозная коррекция
|
Врач ФРМ |
|
e310
|
Семья и ближайшие родственники |
Оптимизация установок |
Беседа с родственниками, друзьями |
Медицинский психолог |
|
e320 |
Друзья |
|
При анализе СВП отмечалась меньшая выраженность боли, достоверное снижение выраженности нарушения доменов, таких как поднятие и перенос предметов (d4308), мытье (d510), уход за частями тела (d520), надевание одежды (d540), забота о домашнем имуществе (d650) (рис. 2).
Рис. 2. Основные структурно-функциональные нарушения и ограничения активности у пациенток с ПМЭС через 12 месяцев после радикальной операции: s 720 Структура области плеча, b4352 Функция лимф сосудов, b710 Функции подвижности сустава, b7301 Сила мышц одной конечности, b7401 Выносливость мышечных групп, b280 Боль в части тела, b134 Функции сна, b1522 Диапазон эмоций (Патологическая тревога), b1521 Регуляция эмоций, d445 Использование кисти и руки, d510 Мытье, d520 Уход за частями тела, d530 Физиологические отправления, d550 Прием пищи, d560 Питье, d540 Надевание одежды, d630 Приготовление пищи, d640 Выполнение работы по дому, d650 Забота о домашнем имуществе, d8451 Выполнение трудовых обязанностей, d920 Отдых и досуг
При анализе опросника качества жизни SF-36 у пациенток исследуемой группы отмечались более высокие показатели шкал PF (физическое функционирование), RP (ролевое физическое функционирование), BP (интенсивность боли), SF (социальное функционирование) и МН (психическое здоровье), чем у пациенток группы сравнения (p <0,05).
Заключение
Результаты проведенного исследования показали, что у пациенток с ПМЭС через 6 месяцев после радикальной мастэктомии отмечалось значительное ограничение функционирования, что проявлялось в снижении объема движений в плечевом и локтевом суставах с нарастанием отека верхней конечности со стороны операции, усилением боли, уменьшением силы и выносливости; также отмечалось нарушение эмоционального статуса в виде усиления тревоги и депрессии, нарастания ограничений бытовой активности, нарушение сна и ухудшение качества жизни.
Медицинская реабилитация проводилась с учетом индивидуализированного проблемно ориентированного и междисциплинарного подхода с указанием обязанностей членов мультидисциплинарной реабилитационной команды, что позволило существенно снизить степень выраженности нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности, которые проявлялись в уменьшении проявления постмастэктомического синдрома (отек верхней конечности со стороны операции, увеличение амплитуды движений в плечевом и локтевом суставах, повышение силы и выносливости мышц руки, уменьшение боли, улучшение эмоционального статуса), и улучшить психический и физический компоненты качества жизни пациенток с сохранением положительного эффекта через полгода после проведения реабилитационных мероприятий.