Несмотря на давно существующий интерес к вопросу гендерных различий в течение заболеваний, данная проблема остается одной из наименее изученных [1].
Поиск литературных данных осуществлялся с помощью сервисов научно-образовательных баз данных Еlibrary, Medline Complete, еBook clinical collection, PubMed, Science Direct и Cyberleninkа.
Определение тактики ведения пациентов и оказание им медицинской помощи с учетом гендерных особенностей является залогом успешного лечения и позволяет сохранить потенциал здоровья [2].
Гендерная медицина – это новый подход в медицине, основанный на изучении половых различий в патогенезе заболеваний и их клинических проявлениях [3]. В переводе с английского gender – пол, система взглядов об индивидуальных и поведенческих особенностях мужчины и женщины [4]. Впервые термин «гендер» появился в 1950-е гг. в исследованиях американского психолога Роберта Столлера, который описал его в монографии «Пол и гендер», с целью определения социокультурных принципов у лиц разного пола. Позднее Джон Мани ввел понятие «поло-ролевое поведение», которое является синонимом к термину «гендер» [5]. С того времени гендерный подход стал широко применяться в различных областях, в том числе в образовании и здравоохранении. Гендерная медицина базируется не только на функциональных различиях органов и систем, существующих между мужчиной и женщиной, но и совокупности триггерных факторов, которые предопределяют своеобразие течения заболеваний внутренних органов и дифференцированный подход к оказанию медицинской помощи пациентам разного пола [6; 7].
По мнению Чарльза Дарвина, «мужчина храбрее, драчливее и энергичнее женщины и обладает более изобретательным умом, по своим умственным способностям мужчина, очевидно, превосходит женщину» [8].
Изменения демографической структуры общества, происходящие в современном мире, имеют глобальный характер и связаны с множеством гендерных проблем, важное место среди которых занимают высокий уровень смертности среди мужского населения в трудоспособном возрасте, сокращение ожидаемой продолжительности жизни населения, дифференциация в показателях продолжительности жизни мужчин и женщин [9].
Так, по данным ВОЗ, в 2020 году не осталось стран, где средняя продолжительность жизни мужчин была бы выше, чем у женщин. Исследования структуры средней продолжительности жизни в мире, проведенные ООН в 2020 году, показали, что Россия занимает 123 позицию в списке стран мира со значениями показателя общей продолжительности жизни 71,34 года (66,49 – мужчины, 76,43 – женщины) [10]. Различие в продолжительности жизни мужчин и женщин составляет 10 лет и является одним из важнейших показателей, обусловленным спецификой репродуктивной функции, социально-экономическими факторами и биологическими особенностями, оказывающими большое влияние на состояние здоровья. Клинические проявления заболеваний внутренних органов у пациентов мужского пола имеют свои особенности в отличие от женщин [11]. Однако, если комплекс модифицируемых факторов риска одинаков как у мужчин, так и женщин, развитие и течение заболеваний, их клиническая картина могут быть разными у каждого пола. Так, у женщин, употребляющих табак, развитие хронической обструктивной болезни легких тяжелого течения наблюдается раньше [12].
Гендерные особенности болезней системы кровообращения
Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в течение последних десятилетий наблюдалась у пациентов мужского пола. В настоящее время отмечается тенденция снижения заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения у мужчин, но не у женщин [13]. Половые различия в клинических проявлениях и течении заболеваний обусловлены прежде всего воздействием детерминирующих факторов и особенностями физиологии сердечно-сосудистой системы [14].
Важно отметить, что основные модифицируемые факторы риска ССЗ одинаковы как у мужчин, так и женщин. Однако гипергликемия, табачная зависимость и гипертензия оказывают большее влияние на сердечно-сосудистое здоровье у женщин, чем у мужчин [15]. У женщин молодого возраста, при отсутствии модифицируемых факторов риска, болезни системы кровообращения встречаются редко. Но только у 20% пациентов женского пола определяется низкий сердечно-сосудистый риск, в то время как 47% женщин старше 40 лет имеют несколько метаболических факторов риска. Следует подчеркнуть, что данные факторы чаще встречаются у лиц женского пола и имеют тенденцию к увеличению с периода наступления менопаузы: артериальная гипертензия наблюдается у 48,4% и 46,6%, избыточная масса тела - у 62,8% и 56,2%, ожирение - у 32,9% и 18,6%, гиперхолестеринемия у 56,4% и 47,8% соответственно [16].
Сахарный диабет является одним из ведущих факторов развития сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений. Установлено, что у пациентов женского пола с сахарным диабетом риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает в 2,5 раза по сравнению с мужчинами. Эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении риска смерти от ИБС у женщин при сахарном диабете на 50% вследствие снижения протективных свойств женского организма [17].
Ridker P.M. показал причинно-следственную связь между эндотелиальной дисфункцией и сердечно-сосудистыми заболеваниями у лиц мужского пола, гормональной дисфункцией и риском развития ишемической болезни сердца - у женского. Повышение жесткости и снижение эластичности крупных артерий играют важную роль в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эластичность аорты и скорость распространения пульсовой волны по артериям являются прогностическими маркерами риска нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, лежащими в основе всех эректильных нарушений. Эректильная дисфункция выявляется у 44-65% больных ишемической болезнью сердца. Приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости получения от пациентов информации о нарушениях у них половой функции, поскольку они укажут на развитие дисфункции эндотелия раньше других объективных методов исследования сердечно-сосудистой системы [18].
В настоящее время артериальная гипертензия рассматривается как одна из самых актуальных проблем кардиологии, ею страдает от 30 до 45% взрослого населения. Исследования ЭССЕ свидетельствуют о том, что в молодом возрасте артериальной гипертензии больше подвержены лица мужского пола. Риск развития заболевания у мужчин почти в 2 раза выше по сравнению с женщинами. С повышением возраста пациентов с артериальной гипертензией доля женщин среди них значительно увеличивается и составляет 60% [19].
Согласно прогнозу специалистов, к 2025 году число пациентов мужского пола с артериальной гипертензией увеличится на 9%, женского - на 13% [20].
Преобладание первичной артериальной гипертензии отмечается у пациентов женского пола. Причинами развития симптоматических гипертензий у женщин чаще всего являются заболевания почек, приводящие к развитию вазоренальной гипертензии. Популяционные исследования показали, что у женщин по мере наступления менопаузы резко возрастает частота артериальной гипертонии и ИБС, быстро развиваются поражения органов-мишеней и осложнения - инфаркты и инсульты, что связано с повышенной активностью симпато-адреналовой системы. Существует тесная положительная корреляция между уровнем артериального давления и заболеваемостью от ишемической болезни сердца у лиц женского пола. Так, у больных с артериальной гипертензией риск развития ИБС в 3,5 раза выше, чем у пациентов с нормальным уровнем артериального давления [21].
По данным Шкатовой Е.Ю. (2015), у 69,6% женщин артериальная гипертензия характеризуется яркой клинической симптоматикой, протекающей с кризами в летнее время. У мужчин в 58% случаев отмечаются стертые проявления заболевания, отсутствие кризов, но частые сосудистые осложнения в зимний период. Низкий комплайнс пациентов к лечению и употребление табака являются дополнительными факторами риска развития гипертензии у пациентов мужского пола [22].
Согласно статистическим данным, среди причин сердечно-сосудистой смертности первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), составляя 46,2% как у женщин, так и мужчин [23]. Стародубова А.В. (2016) отмечает, что у пациентов женского пола при отсутствии основных факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний отмечается низкая заболеваемость ишемической болезнью сердца. В то же время наличие одного фактора риска повышает заболеваемость ИБС у женщин в 2,4 раза, двух и более - в 5,4 раза. Особенностями течения ишемической болезни сердца у молодых женщин является атипичная клиническая картина заболевания, проявляющейся болями в животе, одышкой, необъяснимой слабостью. Острый коронарный синдром у женщин проявляется вазомоторными и вегетативными симптомами, у пациентов мужского пола - типичными болями за грудиной [24]. Результаты ретроспективного исследования Sundqvista Р. показали, что у женщин происходит медленное развитие атеросклероза с поражением мелких сосудов, у мужчин отмечается быстрое формирование атеросклеротической бляшки в коронарных артериях [25].
Гендерные особенности болезней органов дыхания
Анатомо-физиологические различия бронхолегочной системы определяют особенности клинических проявлений заболеваний у мужчин и женщин. Более подвержены болезням органов дыхания женщины, так как они имеют преимущественно грудной тип дыхания и сниженный функциональный резерв грудных мышц, анатомическую обструкцию бронхов с утолщением их стенок. Особая роль в развитии данной патологии у пациентов женского пола отводится физиологическому гормональному фону, изменения которого вносят вклад в формирование особенностей течения заболеваний дыхательной системы у женщин. Эстрогены и прогестерон оказывают прямо противоположное действие на дыхательную систему, провоцируя спазм и расширение бронхов [26].
По оценкам ВОЗ, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности во всем мире. ХОБЛ II стадии встречается у 10% пациентов в возрасте старше 40 лет. Отмечается преобладание мужчин с ХОБЛ II стадии, так, у лиц мужского пола заболевание встречается в 11,8% случаев, у женщин в 8,5%. Однако в настоящее время наблюдается увеличение количества пациентов женского пола с ХОБЛ, что связано прежде всего с воздействием негативных факторов риска - курением, а также вредными условиями профессиональной деятельности [27].
Характеризуя клиническую картину ХОБЛ у женщин, следует обратить внимание на более тяжелое течение заболевания, ярко выраженные симптомы и низкую толерантность к физическим нагрузкам. Следует отметить, что одним из основных симптомокомплексов у пациентов женского пола при ХОБЛ является изменение объемных параметров функции внешнего дыхания, раннее развитие эмфиземы с обструкцией периферических бронхов [28].
Распространенность и клинические проявления бронхиальной астмы у мужчин и женщин имеют выраженные отличия. В детстве бронхиальной астмой мальчики болеют чаще, чем девочки, в то время как в молодом и среднем возрасте заболеваемость бронхиальной астмой выше у женщин, что обусловлено гормональными изменениями. В проспективных исследованиях показана связь уровня эстрогенов с клиническими проявлениями бронхиальной астмы, степенью бронхоконстрикции и тяжестью заболевания. Увеличение рецидивов бронхиальной астмы у пациентов мужского пола связано с отсутствием их приверженности к выполнению врачебных рекомендаций [29].
Внебольничная пневмония протекает тяжелее у мужчин, чем у женщин, что приводит к более высокой летальности среди мужчин, особенно в пожилом возрасте [30]. Добрых В.А. (2016) установлены различия течения внебольничной пневмонии в зависимости от пола и возраста пациентов. Возраст мужчин не оказывает существенное влияние на соотношение частот развития пневмонии разной локализации, в то время как у женщин имеются переломные периоды (40-49 лет), в которые вероятность возникновения правосторонней пневмонии выше, что связано с гормональными нарушениями и изменением репродуктивного статуса. Достоверной разницы между частотой развития среднедолевой и верхнедолевой левосторонней пневмонии у пациентов разного пола и возраста установлено не было [31].
Гендерные особенности болезней органов пищеварения
В молодом возрасте язвенная болезнь наблюдается преимущественно у лиц мужского пола, но с возрастом отмечается увеличение числа женщин, больных язвенной болезнью. Климакс и менопауза у женщин сопровождаются частыми обострениями язвенной болезни в сочетании с эрозиями пищевода и дуоденогастральным рефлюксом [32].
Хронический панкреатит относится к часто встречающимся гастроэнтерологическим заболеваниям, составляя в их структуре от 5 до 9%. Соотношение мужчин и женщин, больных хроническим панкреатитом, составляет 2:1. В настоящее время наблюдается неравномерный рост распространенности данной патологии, с увеличением числа пациентов женского пола на 30% [33]. Характерными клиническими проявлениями хронического панкреатита у женщин являются: выраженный болевой синдромом и тошнота, у лиц мужского пола - четкая связь панкреатических болей с приемом пищи и рвота. Частота обострений панкреатитом и особенности его течения в климактерический период зависят от выраженности модифицированного менопаузального индекса Купермана, который определяет тяжесть климактерия [34].
Распространенность первичного билиарного цирроза печени у женщин в 10 раз выше, чем мужчин [35]. В исследовании Божко И.Н. (2019) показана межгендерная вариабельность клинического течения и морфологических проявлений цирроза печени. В клинической картине заболевания у пациентов мужского пола преобладают асцит и варикозное расширение вен пищевода, у женщин - печёночно-клеточная недостаточность. При осложненном циррозе печени у мужчин чаще встречается портальная гипертензия с развитием микронодулярного монолобулярного цирроза, у женщин возникает функциональная недостаточность с развитием макро-микронодулярных мультилобулярных изменений [36].
Среди неинфекционных поражений печени чаще всего встречаются неалкогольная жировая болезнь печени, алкогольное поражение, аутоиммунные заболевания. Патология гепатобилиарной системы преобладает у пациентов женского пола, за исключением алкогольного гепатита. Мужчины имеют ранний дебют развития заболеваний печени и желчевыводящих путей, связанный с изменением метаболизма билирубина под влиянием половых гормонов [37].
Хронический холецистит в 4 раза чаще выявляют у лиц женского пола. Значительную роль в развитии хронического холецистита у женщин играют частые беременности и роды, что обусловлено гормональным дисбалансом [38].
Хохлачевой Н.А. (2019) выявлены гендерные и возрастные особенности развития желчнокаменной болезни. Соотношение заболеваемости желчнокаменной болезнью среди мужчин и женщин составляет 1:3. В молодом возрасте причиной камнеобразования является повышенный уровень холестерина желчи, в пожилом возрасте - изменения ее литогенного потенциала. К основным факторам, участвующим в развитии холецистолитиаза у женщин, относятся беременности и/или роды (более 3), ожирение и погрешности в диете, у мужчин - гиподинамия, увеличение коэффициента атерогенности и отягощенная по желчнокаменной болезни наследственность [39].
Гендерные особенности болезней почек
В настоящее время отмечается увеличение числа пациентов с хронической болезнью почек среди женской популяции. Рост распространенности данной патологии у женщин во многом обусловлен ростом артериальной гипертензии и метаболических факторов риска в период наступления менопаузы, уменьшением числа функционирующих нефронов и снижением скорости клубочковой фильтрации по сравнению с мужчинами соответствующего возраста. Терминальная хроническая болезнь почек чаще встречается у пациентов женского пола, а волчаночный нефрит и поликистоз почек - у мужчин [40].
Гендерные особенности ревматических болезней
Среди ревматических болезней прогностически неблагоприятной патологией является ревматоидный артрит. Половая специфика предопределяет особенности поражения суставов при артрите у мужчин и женщин. Фактором риска развития ревматоидного артрита является женский пол. У женщин заболеваемость артритом в 2 раза выше по сравнению с мужчинами. К клиническим особенностям, отличающим течение заболевания у женщин от мужчин, относят выраженный болевой синдром, частую локализацию патологического процесса в коленных суставах, запястьях, пальцах рук и стоп. У мужчин наблюдается развитие сакроилеита, тендовагинитов и тел Гоффа. К системным проявлениям ревматоидного артрита у лиц мужского пола следует отнести заболевания легких и периферической нервной системы, у женщин - болезнь Шегрена и поражение центральной нервной системы [41]. Анкилозирующий спондилоартрит и подагра являются прерогативой пациентов мужского пола [42].
Гендерные особенности эндокринных болезней
У мужчин молодого возраста отмечается менее выраженное нарушение углеводного обмена, с поздним развитием сахарного диабета 2 типа, по сравнению с женщинами [43; 44].
Патология щитовидной железы занимает ведущее место среди всех эндокринных заболеваний, встречаясь чаще у женщин в возрасте 55-64 лет. Отмечается увеличение числа злокачественных опухолей, формирующихся на фоне узлового зоба, у женщин по сравнению с мужчинами во всех возрастных категориях [45].
Согласно статистике, в России 34% женщин и 27% мужчин старше 50 лет имеют остеопороз. Частое развитие остеопоретических переломов наблюдается у пациентов женского пола и связано с ускорением процессов резорбции костной ткани до 4% в год после наступления менопаузы. По данным скринингового исследования установлено, что вторичный остеопороз выявляется у 60% пациентов мужского пола, ведущим фактором в развитии которого является низкий уровень витамина D [46].
Гендерные особенности онкологической патологии
Наблюдаются существенные гендерные различия в заболеваемости раком и смертности от онкологической патологии. У мужчин и женщин выявляются отличия в локализации злокачественных опухолей, на появление которых оказывает воздействие сочетание факторов: загрязнение окружающей среды, отягощенная наследственность и образ жизни.
Так, часто встречающимися злокачественными новообразованиями у мужчин являются: опухоли органов дыхания (14,5%), предстательной железы (13,5%), кишечника (10,9%), желудка (7,2%), печени (6,3%), кожи (5,8%). Особенно часто у женщин встречаются злокачественные опухоли молочных желез - 24,2%, кишечника - 9,4%, легких - 8,4%, шейки матки 6,6%, щитовидной железы 5,1% [47]. Несмотря на то что женщины имеют более высокую заболеваемость этими видами рака, они имеют лучшую выживаемость по сравнению с мужчинами.
Заключение. Таким образом, приведенные результаты обзора свидетельствуют о том, что большое влияние на распространенность и течение заболеваний внутренних органов оказывает гендерная принадлежность пациентов. Понимание различий в течении заболеваний у мужчин и женщин является основой при формировании гендерных подходов к оказанию им медицинской помощи и разработке профилактических мероприятий.
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.