Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) за короткий период времени охватила многие страны, нанеся колоссальный ущерб по всем сферам деятельности человека, и продолжает оставаться актуальной проблемой [1]. В настоящее время полноценных и убедительных данных о частоте заболеваемости, выявлении различных клинических синдромов, осложнений перенесенной инфекции представлено недостаточно как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Пациенты, переболевшие COVID-19, независимо от тяжести заболевания часто предъявляют жалобы на снижение физической выносливости, на проблемы, связанные с социальной активностью, психоэмоциональные и умственные проблемы, которые влекут за собой низкое качество жизни данных больных [2]. Пациенты наиболее часто в постковидном периоде предъявляют жалобы на повышенную утомляемость. При этом утомляемость в данной ситуации рассматривается как истощающее организм, длительное ощущение физической, эмоциональной и психической усталости. Также данное состояние сопровождается апатией, мышечной слабостью, медлительностью, заторможенностью, сонливостью, низкой концентрацией внимания и др. Следует отметить, что второй наиболее распространенной жалобой является одышка, которая в ряде случаев может быть проявлением избыточной утомляемости пациентов. Замыкает тройку ведущих жалоб пациентов, наблюдаемых в системе первичной медико-санитарной помощи с последствиями COVID-19 – снижение когнитивных функций. Важно напомнить в такой ситуации, что наиболее уязвимыми для SARS-CoV-2-инфекции считаются легкие пациентов, и как исход дебюта заболевания – развитие у них двусторонней пневмонии. Однако вирус SARS-CoV-2 способен проникать через рецепторы ACE II (которые распространены во всех тканях человека) и поражать практически все известные органы и системы человека, вызывая респираторные, сердечно-сосудистые, неврологические, желудочно-кишечные, печеночные, почечные и другие нарушения структур органов и их функций [3]. Большое значение, как осложнение данного заболевания, имеют различные нарушения адекватного функционирования сердечно-сосудистой системы, тканевого кровообращения и гемостаза. Известно, что COVID-19 может значительно нарушать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы через различные патогенетические механизмы, увеличивая риск развития острого повреждения кардиомиоцитов и сосудистой системы с развитием кардиомиопатий, сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма и проводимости, выпотного перикардита и даже инфаркта миокарда. Данные осложнения могут приводить к прогрессированию как основного, так и сопутствующих заболеваний пациентов, оборачиваясь иногда жизнеугрожающими для здоровья человека состояниями, поэтому проведение своевременной коррекции данных нарушений необходимо каждому пациенту, перенесшему COVID-19 в среднетяжелой и тяжелой формах [4].
Таким образом, становится очевидным, что последствия COVID-19 оказывают значимый вклад в снижение уровня здоровья человека, поэтому оказание таким пациентам услуг по медицинской реабилитации является важной задачей системы здравоохранения и будет способствовать улучшению у них нарушенных функций поврежденных тканей и органов [5]. При этом ключевыми принципами к выполнению медицинской реабилитации у пациентов после перенесенного заболевания являются раннее начало, индивидуальность, мультидисциплинарность, комплексность, адекватность назначений и своевременность, этапность, непрерывность, последовательность и активное участие в реабилитационном процессе самого пациента. Проведение пациентам после COVID-19 программ реабилитации открывает и расширяет диапазон терапевтического окна, которое обеспечивает восстановление должного функционирования поврежденных органов и их систем. Однако в современных условиях практикующие специалисты предпочитают использовать реабилитационные технологии с доказанной эффективностью, которых сегодня отмечается крайне мало, в том числе для пациентов с последствиями COVID-19. При этом усовершенствование и оптимизация ранее применявшихся методов комплексного восстановительного лечения больных, перенесших COVID-19, является одним из самых быстрых, экономичных и актуальных путей повышения эффективности программ реабилитации.
Цель исследования – оценить эффективность применения сеансов нормобарической интервальной гипокси-гиперокситерапии в программе реабилитации больных после COVID-19 в улучшении функционирования их кардиореспираторной системы.
Материалы и методы исследования. Научно-исследовательская работа проведена сотрудниками кафедры медицинской реабилитологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (Алтайский край, г. Барнаул) в рамках комплексной исследовательской деятельности кафедры по разработке новых программ медицинской реабилитации пациентов, переболевших COVID-19. Дизайн и протокол исследования, механизмы и алгоритмы работы с пациентами были утверждены локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (выписка из протокола Заседания Комитета № 4 от 29.04.2022).
В исследование, в соответствии с разработанными критериями включения, было вовлечено 60 человек с диагнозом перенесенной пневмонии, ассоциированной с COVID-19. Среди критериев включения пациентов в исследование также было: возраст пациентов от 35 до 85 лет; количество баллов по шкале маршрутизации пациентов в системе реабилитации – 2-3 балла; максимальное исключение у пациентов противопоказаний к методам и средствам реабилитации, используемым в назначаемых программах. Все исследуемые пациенты направлялись врачами-терапевтами участковыми из поликлиник по месту жительства в соответствии с показаниями для медицинской реабилитации. Реализация исследуемой программы проводилась пациентам в условиях реабилитационного отделения третьего этапа терапевтического профиля в ООО «Клинический лечебно-реабилитационный центр «Территория здоровья» (Алтайский край, г. Барнаул) на протяжении 10 дней. Все пациенты после разъяснения сути и задач данного исследования в письменном виде дали свое согласие на участие в нем. При этом пациенты могли на любом этапе исследования отказаться от участия и получить другие предусмотренные варианты восстановительного лечения. Возраст принявших участие в исследовании больных был 62,46±9,35 года. Данные больные были рандомизированы на две группы, сопоставимые по гендерному составу, возрасту, сопутствующим диагнозам и функциональным характеристикам. Группу контроля представили 30 больных, получавших в рамках проводимой медицинской реабилитации следующие процедуры: терапевтическую гимнастику; сеансы в соляной пещере; занятия лечебной гимнастикой в бассейне; сеансы поляризованной светотерапии, процедуры психологического высвобождения по одному из авторских сценариев медитационной самокоррекции («Встреча с целителем», Ананьев В.А.). Группу сравнения представили 30 человек переболевших COVID-19, которые проходили такой же комплекс реабилитации, как и в группе контроля, а также получали после реабилитационного комплекса процедуры интервальной гипокси-гиперокситерапии на аппарате «РеОкси» (Регистрационное удостоверение – РЗН 2014/1486 от 30 апреля 2019 года). Используемый инновационный аппарат способен воспроизводить из захватываемого атмосферного воздуха газовые смеси, обедненные или обогащенные кислородом. Для персонализации параметров сеанса интервальной гипокси-гиперокситерапии в самом начале курса проводится гипоксический тест, на основании которого аппарат автоматически подбирает для пациента наиболее физиологичные стартовые параметры. Электронный блок управления аппаратом в процессе каждого сеанса получает информацию от пациента в виде изменения частоты пульса и сатурации кислорода в крови, на основании чего автоматически проводит смену времени и порядка периодов воздействия гипоксической или гипероксической смесью.
Оценка состояния и функциональное тестирование кардиореспираторной системы исследуемых больных осуществлялись до и после проводимых программ реабилитации и включали проведение:
1) пробы Штанге и Генчи для оценки состояния дыхательной системы;
2) пробу Мартине до и после нагрузки для оценки способности сердечно-сосудистой системы переносить физические нагрузки и восстанавливаться после них;
3) тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) для определения функционального статуса пациентов и уровня толерантности к физическим нагрузкам.
Математически-статистическая обработка и анализ научных данных проводились с использованием редактора электронных таблиц с настройками анализа данных Microsoft Excel 2007 и специализированной программы статистического анализа данных Statistica 10.0. Методом Шапиро-Уилка оценивалась нормальность распределения полученных результатов исследования. При этом все показатели соответствовали нормальному распределению, соответственно, сравнительный анализ проводился с использованием параметрических методов. Результаты исследования представлены в виде средних значений и стандартного отклонения. Уровень р-значения принимался меньше 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Пациенты, принявшие участие в исследовании, получили все процедуры назначаемых курсов реабилитации. Анализ динамики значений состояния функционирования кардиореспираторной системы у пациентов после перенесенной пневмонии, ассоциированной с COVID-19, осуществлялся на основании результатов, проводимых пациентам до и после курса медицинской реабилитации проб Штанге и Генчи, пробы Мартине с нагрузкой и без нее и ТШХ. Проводимые пробы рекомендуется использовать у пациентов, перенесших COVID-19, в первую очередь для оценки переносимости гипоксии [6], при этом в доступных нам литературных данных ранее не встречались работы по оценке соответствующих проб и ТШХ у больных с последствиями COVID-19 в процессе реабилитации. Полученные данные по пробам перед реабилитацией показали отсутствие значимых различий (р˃0,05). Однако после прохождения медицинской реабилитации значимые изменения изучаемых данных отмечались у пациентов группы сравнения по всем пробам и тестам (p<0,001), а в группе контроля значимые изменения показателей были достигнуты только по пробе Штанге и ТШХ (p<0,001) (таблица).
Динамика результатов проб Штанге, Генчи, Мартине и ТШХ у больных после COVID-19 в процессе реабилитации
|
Проба функций |
Оценка в процессе реабилитации |
Группа сравнения (30 больных) |
Контрольная группа (30 больных) |
p2 |
p3 |
|
Проба Штанге |
исходно |
19,63±8,63 |
20,30±8,90 |
0,767 |
0,036 |
|
после |
29,87±8,03 |
25,20±8,89 |
|||
|
p1 |
<0,001 |
<0,001 |
|||
|
Проба Генчи |
исходно |
19,13±7,28 |
18,70±4,13 |
0,779 |
<0,001 |
|
после |
27,17±5,75 |
19,37±5,59 |
|||
|
p1 |
<0,001 |
0,393 |
|||
|
Проба Мартине без нагрузки |
исходно |
72,53±7,73 |
72,00±6,67 |
0,777 |
<0,001 |
|
после |
63,57±5,00 |
69,07±5,85 |
|||
|
p1 |
<0,001 |
˃0,001 |
|||
|
Проба Мартине с нагрузкой |
исходно |
89,80±12,69 |
89,00±10,99 |
0,795 |
<0,001 |
|
после |
75,93±5,01 |
81,5±7,10 |
|||
|
p1 |
<0,001 |
˃0,001 |
|||
|
ТШХ |
исходно |
376,40±72,55 |
379,60±70,05 |
0,862 |
0,090 |
|
после |
449,33±59,89 |
421,73±64,04 |
|||
|
p1 |
<0,001 |
<0,001 |
Примечания: р1 – значимость различий результатов исходно и после реабилитации; р2 – значимость различий между группами до проведения программы; р3 – значимость различий между группами после проведения программы.
Также в процессе анализа данных у пациентов обеих групп исходно определялись сниженные относительно нормативных значений показатели функционального состояния респираторной и сердечно-сосудистой систем по результатам проб Штанге (норма: от 30 сек. и больше), Генчи (норма: от 25 сек. и больше), Мартине (норма: учащение пульса не более 75%) и теста шестиминутной ходьбы (ТШХ) (норма: от 551 метра и более).
Однако после реабилитации в группе сравнения (оптимизированная программа реабилитации) отмечалось улучшение значения соответствующих функций по пробе Штанге на 34,3% (p<0,001), по пробе Генчи на 29,6% (p<0,001), по пробе Мартине в покое на 14,1% (p<0,001), по пробе Мартине после нагрузки на 18,3% (p<0,001), по ТШХ на 16,2% (p<0,001). Полученные данные указывают на то, что проведение оптимизированного курса реабилитации процедурами интервальной нормобарической гипокси-гиперокситерапии позволяет статистически значимо улучшить состояние функционирования респираторной и сердечно-сосудистой систем, а также повысить толерантность к физическим нагрузкам. В контрольной группе пациентов (базисная программа) после реабилитации отмечалось улучшение значения соответствующих функций по пробе Штанге на 19,4% (p<0,001), по пробе Генчи на 3,5% (p=0,393), по пробе Мартине в покое на 4,2% (p˃0,001), по пробе Мартине после нагрузки на 9,2% (p˃0,001), по ТШХ на 10,0% (p<0,001). Полученные данные указывают на то, что проводимая базисная программа реабилитации позволяет пациентам значимо улучшить только состояние функционирования респираторной системы по пробе Штанге, а также повысить толерантность к физическим нагрузкам по ТШХ. При этом значения показателей состояния функционирования респираторной системы по пробе Генчи и сердечно-сосудистой системы по пробам Мартине улучшились, но не достигли статистически значимого уровня. Сравнительный анализ динамики полученных значений проб Штанге, Генчи, Мартине и теста шестиминутной ходьбы между группами пациентов показал, что после реабилитации значимые большие изменения были в группе сравнения по пробам Штанге (p=0,036), по пробе Генчи (p<0,001), по пробе Мартине в покое (p<0,001) и после нагрузки (p<0,001). При этом значимой динамики по ТШХ между группами не отмечалось (p=0,090). Полученные данные сравнительного анализа продемонстрировали, что пациенты, проходившие программу реабилитации, оптимизированную процедурами интервальной гипокси-гиперокситерапии, имеют преимущества перед пациентами, проходящими базисную программу, в отношении значимого улучшения у них состояния функционирования респираторной и сердечно-сосудистой систем, при этом обе программы равнозначно повышают толерантность к физическим нагрузкам.
Заключение. На основании полученных результатов исследования было установлено, что у больных, перенесших COVID-19 и получавших курс программы медицинской реабилитации, включающий процедуры интервальной гипокси-гиперокситерапии, результаты по проводимым пробам Штанге, Генчи и Мартине были статистически значимо лучше, чем у больных, получавших курс стандартной реабилитации. Соответственно, включение в программы медицинской реабилитации дополнительного применения интервальной гипокси-гиперокситерапии, показало свою эффективность в повышении функциональных возможностей респираторной системы и устойчивости организма к гипоксии, в нормализации реакции сердечно-сосудистой системы на физическую активность, а также в росте толерантности к физическим нагрузкам.
Представленная работа выполнена при финансовой поддержке гранта губернатора Алтайского края в форме субсидий для разработки качественно новых технологий, создания инновационных продуктов и услуг в сферах переработки и производства пищевых продуктов, фармацевтического производства и биотехнологий в соответствии с пунктом 4 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации. Название проекта: «Разработка новой биомедицинской технологии восстановления физиологических параметров газообмена, гемостаза и микроциркуляции у пациентов, перенёсших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)» (Соглашение № 1 от 12.04.22 г.).