В современном мире все больше обращает на себя внимание проблема алкоголизма. Стоит отметить, что изучают ее не только в медицинской сфере, но и в экономической, и в социальной. Это связано с тем, что злоупотребление спиртными напитками ведет не только к развитию различных патологий, но и к потере трудоспособности, а, следовательно, к экономической проблеме в государстве. Высокая медико-социальная значимость алкоголизма обусловила высокий интерес к его изучению, а соответственно, появилось большее количество научных публикаций как в отечественной, так и в иностранной литературе.
Цели работы:
– проанализировать научную литературу об актуальности и эпидемиологии алкогольной болезни печени;
– раскрыть значимость проблемы алкоголизма;
– определить факторы риска развития алкогольной болезни печени.
Современные источники информации говорят о том, что на сегодняшний день среди причин нетрудоспособности и ранней смертности у населения высокие позиции занимают хронические заболевания печени. Основной причиной развития данной патологии остается вирусная этиология, но не менее важное значение имеет и невирусная природа. Однако смертность по причине последней, а именно алкогольной этиологии, превысила смертность, обусловленную вирусной этиологией. Ведущими факторами, поражающими печень, остаются: заражение гепатотропными вирусами, а также повреждающее действие ксенобиотиков (в первую очередь алкоголя и лекарственных препаратов) и метаболические нарушения [1].
Всемирная организация здравоохранения в своем отчете указывает на то, что 6% всех смертей в мире (около 3,3 млн смертей) являются результатом чрезмерного употребления алкоголя. Также в своем отчете за 2016 г. ВОЗ говорит о том, что около 43% людей в мире старше 15 лет принимали алкоголь в последний год. В 2013 г. в Корее было проведено обследование здоровья и питания, были получены результаты по употреблению алкоголя – среди мужчин и женщин употребление составило 75,3% и 45,7% соответственно [2].
Прямая связь между смертностью по причине патологии печени и употреблением спиртосодержащих напитков подтверждается практически во всех странах мира.
Официальная статистика Российской Федерации говорит о том, что алкоголь является одним из факторов смерти среди населения России (11,9%). У 47,7% умерших, а это практически половина, причиной стали необратимые изменения во внутренних органах, а несчастный случай стал причиной летальности лишь у 21,7%. К сожалению, большинство умерших были в возрасте от 20 до 50 лет (молодой и активный возраст), что делает данную проблему актуальной в социально-экономическом плане [3].
Основной орган, где происходит метаболизм этанола, – печень. Процесс биотрансформации алкоголя проходит со скоростью 7–10 г в час. Это происходит с участием НАД+ за счет окислительных процессов. Конечный результат – уксусная кислота, которая образуется из ацетальдегида. Был проведен ряд исследований, где определялось токсическое влияние алкогольных напитков не только на печень, но и на весь организм в целом, а также на течение таких заболеваний, как старческое слабоумие, остеопороз и сердечно-сосудистая патология[4].
Взаимосвязь между употреблением алкоголя и смертностью по причине заболеваний печени наглядно показана на рисунке.
Динамика смертности от цирроза печени и потребление алкоголя в Европе [5]
Для Российской Федерации злоупотребление алкоголем и его последствия – острая проблема, но если сравнивать различные страны по количеству употребления спиртосодержащих напитков, то данная цифра различна для разных стран, наибольшая – в Европе (таблица) [6].
Характеристика употребления алкоголя в мире (2010 г.) [7]
|
Регион |
Употребление на душу населения, л |
Распространенность алкогольной зависимости, % |
|
Африка |
6,0 |
1,4 |
|
Америка |
8,4 |
3,4 |
|
Юго-Восточная Азия |
3,5 |
1,7 |
|
Европа |
10,9 |
4,0 |
|
Восточное Средиземноморье |
0,7 |
0,2 |
|
Западная часть Тихоокеанского региона |
6,8 |
2,3 |
|
Глобально (ВОЗ) |
6,2 |
2,9 |
Если рассматривать всех пациентов, которые находятся на лечении в стационарах терапевтического профиля, то более 10% пациентов – пациенты с хроническим алкоголизмом и с заболеваниями, к которым он привел.
В г. Москве было проведено тестирование с использованием опросников CAGE и AUDIT среди пациентов гастроэнтерологического профиля. Результаты показали, что практически каждый второй пациент в трудоспособном возрасте (30–56 лет) злоупотребляет крепкими спиртными напитками, среди них 30,1% мужчин и 19,7% женщин [8].
Длительное постоянное употребление крепких спиртных напитков является третьим по счету фактором риска развития заболеваний и инвалидности во всем мире [9].
Употребление алкоголя каждый день в течение 10 лет и более в дозах 60–80 г/день у мужчин и 20 г/день у женщин приводит к тяжелой прогрессирующей форме заболевания печени в 40% случаев [10].
Однако в северной части Италии было проведено обследование 6917 человек, по итогам которого было выявлено, что лишь у 13,5% развилась алкогольная болезнь печени, при этом употребление алкоголя было ежедневным и в очень больших количествах (120 г/л) [11].
Подобное исследование было поведено и в г. Кракове (Польша), где обследовали 443 пациентов с алкоголизмом, проходивших лечение в дезинтоксикационном центре, лишь у 194 (43,8%) была обнаружена патология печени (характер повреждений данные авторы не описывают). Таким образом, нельзя ставить знак равенства между злоупотреблением алкоголем и прогрессированием алкогольной болезни печени (АБП) вплоть до цирроза печени (ЦП) [9].
Необходимо отметить, что в развитии алкогольной болезни печени играют значимую роль не только количество употребляемого алкоголя и длительность, но и еще ряд предрасполагающих факторов. Так, наследственность проявляется в виде полиморфизма генов, которые отвечают за работы фермента алкогольдегидрогеназы; курение сигарет и женский пол – женщины в 2 раза более чувствительны к действию алкоголя, в отличие от мужчин. Связь пола и этанола обусловлена наличием фермента, а именно – для женского пола характерны низкая активность алкогольдегидрогеназы, а также быстрый метаболизм этилового спирта в печени – главном детоксикационном органе нашего организма. Есть еще важная причина, по которой алкогольная болезнь печени развивается у мужчин реже: это вес, а именно большая масса тела, и, следовательно, большее количество воды в организме сильного пола; все это увеличивает распределение алкоголя, снижает его концентрацию в кровеносном русле [12].
Негативное влияние алкоголя на организм человека также зависит от характера и качества питания, недостаточного количества витаминов А и Е в организме. Это связано с тем, что при дефиците питательных веществ восстановительный потенциал клеток печени резко снижен. Отдельно отметим, что при чрезмерном употреблении спиртосодержащих напитков происходит увеличение всасывания и, соответственно, отложения в клетках печени железа. А оно работает как поставщик электронов, тем самым запускаются перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов. Данные процессы приводят к большему повреждению мембранного слоя клеток печени.
Также стоит отметить, что прием людьми алкогольных напитков на «голодный» желудок в 2,7 раза повышает риск возникновения алкогольной болезни печени по сравнению с людьми, которые делают это во время приема пищи [13].
Некоторые исследования, помимо вышеперечисленных факторов, отмечают значимость в развитии алкогольной болезни печени и вида алкогольсодержащего напитка. При пересчете на этанол, при общей одинаковой дозе, менее опасными считаются вина, причиной чего является содержание в них антиоксидантов – большого количества флавонидов.
Также следует отметить, что сивушные масла, которые содержатся в большом количестве в некачественных спиртных напитках («подпольных» водке, коньяке, виски), приводят к выраженному похмельному синдрому [14].
Стоит отметить и кратность приема спиртных напитков. В исследовании J.S. Tolstrup (2004) было показано, что прием алкоголя в определенном количестве в течение нескольких дней более безопасен, нежели прием этого же объема, но за один раз. Хотя многие доктора утверждают, что редкое употребление алкоголя, даже в больших дозах, менее губительно действует на печень, чем постоянно и в маленьких объемах, объясняя это тем, что в промежутках между употреблением у органа есть время для восстановления [15].
Даже человек без медицинского образования знает о том, что при употреблении крепких спиртных напитков впоследствии возникает алкогольная болезнь печени. Стадии алкогольной болезни печени развиваются последовательно друг за другом, часто наблюдается наложение одной стадии на другую. Болезнь начинается с накопления молекул жира в гепатоцитах – жировая дистрофия печени, или стеатогепатит (алкогольный гепатит). Происходят процесс некроза (отмирание) клеток печени и замещение их соединительной тканью (рубцевание) – данный процесс приводит к развитию фиброза, это вторая стадия алкогольной болезни печени. Прогрессирование фиброзообразования приводит к нарушению архитектоники органа и развитию цирроза печени [4].
Но на сегодняшний день появилось много данных о том, что алкогольную болезнь следует рассматривать как системное заболевание, так как, кроме печени, в процесс вовлекаются все органы желудочно-кишечного тракта, эндокринная, иммунная системы, кости, скелетные мышцы, периферическая и центральная нервная система, сердечно-сосудистая система. И самое важное, что происходит сбой в работе всех этих систем. Данные функциональные нарушения появляются на первых этапах развития болезни, еще когда нет серьезных значимых и необратимых изменений в печеночной ткани [16].
Уже в 1878 г., еще при Фридрейхе, говорилось о нежелательном пагубном действии алкоголя на все органы и системы, а именно уделялось внимание действию алкоголя на поджелудочную железу. Так как установить чрезмерный прием спиртных напитков тяжело, а также нет классификации панкреатита по этиологии, прием алкоголя и развитие болезни связывают редко. Если сравнивать частоту воспаления поджелудочной железы у алкоголиков и у трезвенников, то частота его развития в 4 раза выше у первых, чем у вторых.
Ученые отмечают, что дозозависимый эффект воздействия спиртных напитков на железу имеет место, но развитие панкреатита и прием алкоголя не связаны линейно. В практике данная кривая имеет ровную форму, но до порогового значения, а затем заметно растет с увеличением количества потребления алкоголя [16, 17].
ВОЗ в 2011 г. сообщила о том, что в результате употребления алкоголя в организме могут развиваться минимум 60 основных, известных медицине, системных заболеваний [18, 19].
Полное прекращение употребления алкоголя может положительно повлиять на течение заболевания, а именно процесс фиброзообразования может носить обратимый характер, особенно велик шанс на начальных этапах, но не исключается обратимость и на развернутых стадиях. Но ученые показывают, что далеко не всегда удается остановить данный процесс и избежать осложнений, приводящих к летальному исходу. Данный факт обусловлен тем, что пациенты лишь на последних стадиях обращаются к врачам по причине отсутствия отличительных признаков заболевания, а также наличия психологического барьера у алкоголиков.
У врачей остро встает вопрос на ранних стадиях заболевания по поводу лечения пациента: рекомендовать только отказ от употребления спиртных напитков или же стоит сразу, возможно, на самых первых приемах, назначить лекарственные препараты. Но стоит помнить, что больные с алкогольной зависимостью не всегда полностью прекращают употребление спиртных напитков, лишь 1/3 слушают и полностью придерживаются рекомендаций врача, 1/3 уменьшают употребление наполовину, а еще 1/3 продолжают злоупотреблять алкоголем [20, 21].
Также отметим, что лишь у 8–20% людей, которые употребляют крепкие спиртные напитки, развивается цирроз печени. Было проведено наблюдение продолжительностью 12,7 года за пациентами с алкогольным стеатозом, в результате развитие цирроза отмечено лишь у 22% больных. Это еще раз подтверждает, что цирроз печени не 100%-ный конечный результат алкогольной болезни печени [22].
Это наглядно показывает и исследование, которое было проведено в 1999–2001 гг. в США, в результате которого было получено, что лишь 44% циррозов печени – исход алкогольной болезни печени [23, 24].
Также необходимо отметить, что проблема алкоголизма с каждым годом молодеет. Все больше людей трудоспособного возраста становятся инвалидами по причине употребления алкоголя. Основной причиной гастроэнтерологических летальных исходов в Российской Федерации остается чрезмерное употребление спиртных напитков. Следовательно, борьба с алкоголизмом и алкогольной болезнью печени требует все больших сил как со стороны общества, так и со стороны медицинских работников, а именно врачей, в области предупреждения развития болезни и лечения.
Алкоголизм и, как следствие, алкогольное поражение организма – «болезнь» современного общества, а не только медицины. И для решения данной глобальной проблемы нужно создавать фундаментальные медико-социальные программы.