Одним из осложнений сквозной кератопластики является формирование катаракты. Среди основных причин развития помутнения в хрусталике при данных состояниях самой распространенной и наиболее вероятной является прогрессирование ранее существующей катаракты. Другие причины приводят к развитию катаракты ятрогенного генеза: повреждение капсулы хрусталика во время проведения вмешательства на роговице, манипуляции с радужной оболочкой, синехиолизис, пупиллопластика или периферическая иридэктомия увеличивают вероятность развития катаракты в 2 раза; кроме того, могут развиться лекарственная катаракта, вызванная длительным послеоперационным применением стероидов, а также в ряде случаев болезнь трансплантата [1, 2, 3].
Подходы к хирургии катаракты и СКП (тройная и последовательная процедуры)
Открытым остается вопрос сроков проведения экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). В настоящее время во всем мире приняты 2 алгоритма хирургии сквозной кератопластики (СКП): комбинированная хирургия, или тройная процедура, включающая сквозную кератопластику, экстракцию катаракты и имплантацию ИОЛ; и последовательная, или отсроченная, хирургия катаракты через несколько месяцев после проведенной СКП [4, 5].
Комбинированная хирургия подходит для пациентов, которым требуется более быстрый восстановительный период, например для пожилых пациентов, для пациентов, имеющих тяжелые соматические патологии [6].
Хотя тройная процедура имеет ряд преимуществ, достижение рефракционных результатов сильно отстает из-за непредсказуемых изменений кератометрических значений, осевой длины и глубины передней камеры, которые играют важную роль в расчете оптической силы ИОЛ после операции. Немаловажными остаются осложнения, такие как экспульсивное кровотечение, разрыв задней капсулы и выпадение стекловидного тела. Данные осложнения возникают во время этапа «открытого неба» между удалением реципиентной роговицы и трансплантацией донорской [7, 8, 9].
Последовательная процедура безопаснее, поскольку выполняется в закрытой системе, но при этом каждая последующая операция повышает риск отторжения донорской ткани и потери эндотелиальных клеток [5, 10].
В небольших сравнительных исследованиях сообщается о превосходстве визуальных и рефракционных результатов при последовательной операции благодаря более точному расчету оптической силы ИОЛ на основе стабильных показателей кератометрии после СКП [11].
Особенности расчета ИОЛ при тройной процедуре
Для точного прогнозирования оптической силы ИОЛ необходимы надежные данные кератометрии, измерения глубины передней камеры и осевой длины. В отличие от обычной операции по удалению катаракты, все эти параметры могут измениться после тройной процедуры, увеличивая риск непредвиденных аномалий рефракции.
Наиболее серьезной проблемой после тройной процедуры является высокий уровень постоперационной аномалии рефракции, которая возникает из-за неточности расчета силы ИОЛ. Ряд авторов сообщают, что в 26–68% случаев достигается ±2,0 D от целевой рефракции, а ошибки рефракции варьируются от –14,7 D до +8,0 D.
Для снижения риска рефракционных ошибок применяют различные тактики, такие как: использование предоперационных кератометрических показаний пораженного или парного глаза, множественный регрессионный анализ со значениями, специфичными для хирурга, индивидуализированными и оптимизированными A-константами или фиксированными значениями кератометрии [12].
Katz и Forster (1985) отметили самую низкую степень рефракционных ошибок после тройной процедуры при использовании предоперационных кератометрических показателей оперируемого глаза, это же подтверждается исследованием университета медицинских наук Шахида Бехешти, при этом средняя разница между целевой и послеоперационной рефракцией составила 1,22±2,82 D.
По данным различных авторов, нередко при тройной процедуре используются данные кератометрии парного здорового глаза (когда их невозможно было измерить в пораженном глазу). Однако, по мнению других исследователей, более целесообразно в этих ситуациях применять стандартные фиксированные значения, чем значения парного глаза, в связи с тем, что донорский трансплантат может иметь свой сферический эквивалент, отличный от сферического эквивалента роговицы донора. Это несоответствие может привести к изменению силы роговицы после проведения кератопластики, а проведение измерения силы роговицы донора не представляется возможным. Кроме того, если, как это часто бывает, поражены оба глаза или другой глаз уже оперирован, мы не можем получить правильные значения кератометрии для парного глаза.
В то же время большинство представленных в периодической литературе исследований показывают, что использование стандартного постоянного значения кератометрии 42,50–44,00 D при плановых тройных процедурах значительно улучшает рефракционный результат, особенно у пациентов с аномальными или пограничными предоперационными значениями кератометрии. Средняя величина рефракционной послеоперационной ошибки была статистически сравнима с величиной ошибки у пациентов, имевших до операции нормальные усредненные значения кератометрии [4, 13].
A. Viestenz и соавторы при тройной процедуре для улучшения послеоперационного рефракционного результата предложили использовать регрессионный анализ. Послеоперационную ошибку рефракции (postoperative refraction error – DEV) как разницу между достигнутой послеоперационной рефракцией и целевой рефракцией (target refraction – TR) анализировали как функцию независимых величин формулы Haigis, таких как сила роговицы (corneal power – CP), осевая длина (axial length – AL), прогнозируемая по Haigis сила ИОЛ (IOL power – IOLP), и целевая рефракция (TR), а именно: DEV = a + b CP + c AL + d IOLP + e TR.
Для нового пациента, которому требуется тройная процедура, индивидуальный DEV должен быть выведен с этим корректирующим термином. В конечном итоге необходимо рассчитать целевую рефракцию как функцию TRcorr = TR DEV и выбрать правильную ИОЛ [12].
Однако даже все вышеперечисленные методики не могут обеспечить надежных измерений, и в связи с этим как хирург, так и пациент должны осознавать возможность получения неприемлемой аномалии рефракции, требующей проведения дополнительной рефракционной хирургии.
Особенности расчета ИОЛ после кератопластики при последовательном методе
Хирургия катаракты после СКП имеет преимущества, заключающиеся в том, что параметры глаза, такие как осевая длина, глубина передней камеры, кривизна роговицы, стабилизируются после снятия всех швов в послеоперационном периоде, что позволяет более точно рассчитать силу интраокулярной линзы [14].
Кроме того, при последовательной процедуре имеется возможность выбора хирургического доступа в соответствии с имеющимся астигматизмом после СКП, выполнение одномоментной рефракционной кератотомии или расчета и последующей имплантации торической ИОЛ. Но и при этой методике расчет силы ИОЛ также представляет собой особую проблему.
Точное измерение параметров роговицы, столь необходимое для расчета ИОЛ, при последовательной процедуре представляет не меньшую проблему, чем при одномоментной комбинированной хирургии. После СКП выраженные неровности роговицы и часто иррегулярный и/или высокий астигматизм затрудняют точное измерение. Кроме того, после СКП часто наблюдается неравномерная кривизна задней поверхности роговицы. Таким образом, очевидным представляется тот факт, что после СКП соотношение кривизны передней и задней поверхности роговицы не соответствует модели глаза Гульстранда и, следовательно, точность расчета ИОЛ с помощью стандартных биометрических показателей будет крайне низкой.
В данной ситуации хирурги сталкиваются с проблемой, аналогичной при расчете искусственных хрусталиков после рефракционных операций на роговице: принимать во внимание показатели преломляющей силы роговицы только по измеренному радиусу передней поверхности. Однако такой подход не является корректным [15].
При определенных обстоятельствах здесь могли бы помочь современные методы топографии, которые, помимо изменений передней поверхности, регистрируют также топографию задней поверхности и толщину роговицы; при этом, даже если коэффициенты радиуса или толщина роговицы отклоняются от модельного глаза Гульстранда, силу ИОЛ можно определить более надежно, используя индивидуальную схему расчета. Индивидуальное измерение и использование в расчете силы ИОЛ всех доступных биометрических параметров, таких как кривизна передней поверхности роговицы, кривизна задней поверхности, толщина роговицы, факичная глубина передней камеры, толщина линзы и осевая длина, помогут более точно достигнуть рефракции цели в послеоперационном периоде [7, 14, 16].
Глубина факичной передней камеры и толщина хрусталика используются для оценки послеоперационного эффективного положения ИОЛ в глазу.
Иногда большое отклонение фактической рефракции от целевой рефракции связано еще и с тем, что в биометрию включаются не только неверные или неточные значения кератометрии, но иногда используются замещающие значения. Таким образом, точность расчета ИОЛ значительно ограничена, что может привести к низкой остроте зрения.
При исследовании параметров роговицы большинством авторов рекомендуется заблаговременно снять роговичные швы, фиксирующие трансплантат, так как значения кератометрии, включающиеся в расчет ИОЛ, могут значительно измениться при интраоперационном или послеоперационном удалении шовного материала; при этом изменение рефракции в результате снятия шва может значительно снизить некоррегированную остроту зрения, полученную после имплантации ИОЛ. Поэтому, если возможно, следует дождаться полного снятия швов и последующей стабилизации кривизны роговицы после CКП c целью обеспечения стабильного рефракционного результата [7, 14, 15].
Известным фактом является то, что проведение СКП, в отличие от рефракционной роговичной хирургии, приводит к изменению не только биометрических параметров самой роговицы, но и к изменению переднезадней оси глаза. Если для расчета ИОЛ после проведенной кераторефракционной (LASIK, ФРК) операции возможно использовать дооперационные значения переднезадней оси (ПЗО) оперируемого глаза, то после СКП использование данных параметров, несомненно, приведет к значительной рефракционной ошибке. По мнению ряда исследователей, точность биометрических измерений выше для оптических методов, чем для ультразвуковых. В ультразвуковой биометрии больше факторов, зависящих от оператора, которых нет при оптическом методе [17, 18].
Развитие и эволюция оптических устройств свидетельствуют о том, что ультразвук будут применять только по конкретным показаниям (плотная катаракта, другие выраженные помутнения оптических сред). K. Krysik и соавторы провели сравнительное исследование влияния ультразвуковых и оптических методов биометрии, используемых для расчета силы ИОЛ на рефракционный результат хирургии катаракты, проведенной после СКП при кератоконусе. Рефракция цели запланирована в пределах ±1,0 D. По итогу исследования ожидаемая и достигнутая рефракция при использовании обоих методов биометрии статистически значимо не отличалась [19].
Согласно литературным данным, при последовательной процедуре целевая рефракция ±2,0 D достигается в 67–95% случаев [6, 15, 16].
Астигматизм после кератопластики
Послеоперационный астигматизм является одним из значимых оптических параметров, влияющих на зрительный результат после СКП. Это может быть результатом различных факторов, связанных с реципиентной, донорской тканью, хирургической техникой, что приводит к сниженному зрительному результату. До сих пор нет единого мнения о кератометрическом значении по умолчанию [20, 21, 22].
Высокие значения астигматизма после СКП в некоторых случаях лечат наложением или удалением швов вдоль крутого меридиана [23, 24]. Небольшие значения можно скорректировать с помощью очков. Более высокие цифры астигматизма могут быть устранены с помощью контактных линз или хирургического вмешательства как расслабляющие или компрессионные процедуры [25, 26, 27]. В случаях с последовательной процедурой методом выбора может стать имплантация торических ИОЛ. При неправильном астигматизме высоких степеней может быть использована ламеллярная рефракционная хирургия [28, 29].
Дугообразная кератотомия для коррекции астигматизма после кератопластики в ряде исследований показала себя как достаточно эффективный метод и рассматривается как один из вариантов коррекции высоких цифр астигматизма. Методика заключается в создании послабляющих разрезов в более крутых меридианах роговицы. Мануальные методы хорошо изучены, но имеют значительные недостатки в сравнении с лазерной технологией, связанные с неконтролируемой глубиной и длиной разрезов. По данным различных авторов, удается добиться снижения среднего показателя астигматизма более чем в 2 раза [30, 31, 32].
В настоящее время с помощью лазеров и современных рефракционных технологий можно исправить даже очень высокие послеоперационные аномалии рефракции после СКП. Через 6 месяцев после полного удаления швов с роговицы, когда рубец хорошо стабилизирован, становится возможным проведение лазерных методик (LASIK или FemtoLASIK). Тем не менее, LASIK с использованием микрокератома имеет большие ограничения: повышенный риск разрыва рубца трансплантата, неравномерное срезание лоскута. Поэтому фемтосекундная технология имеет неоспоримые преимущества, связанные с программированием всех действий, процедура может быть прервана на любом этапе [22].
Более 10 лет назад вариант коррекции астигматизма высоких степеней при помощи имплантации торических ИОЛ был ограничен ввиду отсутствия модельного ряда ИОЛ с высокими значениями торического компонента. Но на сегодняшний момент данная проблема решена благодаря расширению модельного ряда ИОЛ с торическим дизайном. Данный вариант коррекции после СКП используют после снятия всех роговичных швов и полной стабилизации кератометрических параметров. Иррегулярность роговицы является основным оптическим противопоказанием для выбора этого метода коррекции. При неправильном астигматизме рассматриваются варианты поэтапной хирургии – вначале замены хрусталика, затем рефракционной операции на роговице. Тем не менее, имплантация торических ИОЛ при хирургическом лечении катаракты после СКП зарекомендовала себя как отличный способ коррекции роговичного астигматизма слабых и высоких степеней [28].
Для коррекции астигматизма у пациентов с псевдофакией после проведенной трансплантации роговицы применяют имплантацию добавочной торической ИОЛ. Добавочная торическая ИОЛ – это специальная искусственная линза, которая изготавливается индивидуально для каждого пациента. Диапазон линз в зависимости от производителя варьируется до 30 D, что позволяется скорректировать астигматизм любой степени. Данный тип ИОЛ имплантируют в цилиарную борозду. Одним из преимуществ данного метода коррекции астигматизма является обратимость процедуры путем эксплантации ИОЛ [33, 34].
Значение аберраций высшего порядка как противопоказания к мультифокальной коррекции
Проведение любого вида кератопластики является причиной развития аберраций высшего порядка, таких как кома передней и задней поверхности роговицы, сферические аберрации, астигматизм наклонных пучков, дисторсия, являющиеся причиной снижения качества зрения и контрастной чувствительности. Причем, чем выше выраженность упомянутых аберраций, тем ниже некорригированная острота зрения и показатели контрастной чувствительности [35, 36, 37].
Имплантация мультифокальных ИОЛ, работающих на принципе дифракционной решетки, в подобных ситуациях неприемлема. Ряд исследований показывают, что кома передней поверхности роговицы, уровень которой превышает 32 микрометра, может вызвать непереносимую дисфотопсию у пациентов с мультифокальными дифракционными ИОЛ [38].
Само сочетание нескольких видов аберраций, а также рассеяние света поверхностью раздела между донорским и реципиентным отделами приводят к мультифокальности роговицы. Имплантация мультифокальной ИОЛ позади многофокусной роговицы в подобных ситуациях непременно приведет к еще большей потере контрастной чувствительности и снижению качества зрения, особенно в мезопических условиях – на фоне расширения зрачка.
В связи с вышеупомянутыми фактами основной выбор падает на имплантацию монофокальных моделей и, как уже упоминалось ранее, на монофокальные ИОЛ с торическим компонентом.
Заключение
Таким образом, благодаря более точному расчету оптической силы ИОЛ на основе стабилизации трансплантата, показателей кератометрии после СКП можно сделать вывод в пользу превосходства функциональных и рефракционных результатов при последовательной хирургии. Одномоментная технология приемлема для пациентов, которым требуется более быстрый восстановительный период, например для пожилых и пациентов, имеющих тяжелые соматические патологии.
Что касается расчета силы ИОЛ, то при проведении тройной хирургии, по мнению большинства авторов, наиболее предпочтительно использовать фиксированные кератометрические значения 42,5–44.0 D, что позволяет достичь более высоких функциональных результатов и показателей рефракции в пределах ±2,0 D в 26–68% случаев. В случаях с последовательной методикой хирургического лечения большинство исследователей при расчете ИОЛ отдают предпочтение фактическим показателям кератометрии с использованием кератотопографии, достигая при этом целевой рефракции в 67–95% случаев. При этом наиболее оптимальным вариантом будет исследование биометрических показателей роговицы только после снятия роговичных швов.
Также немаловажной является проблема коррекции послеоперационного астигматизма. Небольшие значения можно скорректировать с помощью очков. Более высокие цифры астигматизма могут быть устранены с помощью контактных линз или хирургического вмешательства как расслабляющие или компрессионные процедуры. После проведения СКП при хирургическом лечении катаракты на фоне регулярного роговичного астигматизма отлично зарекомендовала себя технология имплантации торических ИОЛ. При явной иррегулярности приемлемой методикой, по мнению многих исследователей, является проведение кераторефракционной лазерной хирургии.
В случаях развития незапланированных изменений кератометрических показателей (возникновения, усиления индуцированного астигматизма) в ходе проведения хирургического лечения катаракты, как при последовательной, так и при тройной процедуре, возможно проведение имплантации добавочной торической ИОЛ в цилиарную борозду или кераторефракционной эксимерлазерной хирургии.
Основной тип имплантируемых в ходе хирургического лечения катаракты ИОЛ при проведении кератопластики – монофокалы или линзы с торическим компонентом. Имплантация трифокальных или EDOF линз на основе дифракционной решетки для пациентов после кератопластики противопоказана. На наш взгляд, перспективным направлением может явиться имплантация ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса, такой как AcrySof IQ Vivity от Alcon, со строением оптики, обладающей толерантностью к небольшому отклонению от заданной эмметропии от +0,5 до –0,5 D, что позволяет снизить вероятность непопадания в целевую рефракцию.