Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Идиопатический сколиоз (ИС) остается сложным ортопедическим заболеванием, характеризующимся формированием трехмерной деформации позвоночника и туловища, которое может быстро ухудшаться в периоде стремительного роста. По данным Общества исследования сколиоза (SRS), распространенность подросткового идиопатического сколиоза (ПИС) составляет от 2% до 3% среди населения в целом.Около 10% пациентов с ИС нуждаются в лечении в той или иной форме, а для 0,1% в конечном итоге потребуется хирургическая коррекция. Ухудшение может наблюдаться как при естественном течении заболевания, так и в случае проведения консервативного лечения [1, 2].

При консервативном лечении ИС врачи стремятся повлиять на естественное течение сколиотической деформации позвоночника. В большинстве случаев это удается, о чем свидетельствуют публикации по лечебной физкультуре (ЛФК), физиотерапии и корсетированию [3, 4, 5]. Однако всегда остаются больные дети, нуждающиеся в хирургической коррекции.

Основанием для проведения хирургической коррекции ИС являются показания, которые содержатся в отечественных клинических рекомендациях и рекомендациях SRS [6, 7]. На решение всех необходимых организационных вопросов для госпитализации больного ребенка на плановую хирургическую коррекцию в специализированный хирургический стационар требуется несколько месяцев.

Из литературных источников известно о различных подходах, методах и продолжительности проведения предоперационной подготовки, которая осуществляется на базе ортопедических отделений и существует как сложившееся явление у подростков с ПИС [8]. Предстоящее хирургическое лечение выпадает на сложный этап в жизни подростков [9]. Поэтому важно, чтобы подготовка перед операцией гармонично сочеталась с психологически комфортными условиями ее проведения [10]. На этапе предоперационной подготовки есть время для предоперационного планирования, где каждый из причастных к хирургической коррекции специалистов планирует свои действия и программирует действия пациента и его родителей [11]. По мнению ряда авторов, существует позитивная взаимосвязь между качественно проведенной предоперационной подготовкой, операцией и послеоперационной реабилитацией больных детей, что способствует благоприятному исходу ортопедического заболевания [9, 10].

Благоприятные условия существуют в санаторных школах-интернатах (СШИ) для обучения и лечения детей с заболеваниями позвоночника, где успешно занимаются предоперационной подготовкой, которая входит в структуру комплексного консервативного лечения ИС [12]. Информация о предоперационной подготовке в СШИ РФ характеризует и масштабирует актуальность выбранной темы.

Цель исследования: изучить информацию о предоперационной подготовке в сети СШИ РФ больных детей с III и IV степенью ИС, имеющих показания к хирургической коррекции.

Материалы и методы исследования

Материалом исследования стал результат анкетирования и интервьюирования в 11 СШИ и одном Реабилитационном образовательном центре (РОЦ): руководителей, заведующих медицинскими ортопедическими отделениями, внешних кураторов ортопедов-вертебрологов НИИТО – на предмет предоперационной подготовки в условиях СШИ больных детей с ИС III и IV степени, имеющих показания к хирургической коррекции деформации позвоночника. Анкетирование включало 6 вопросов, касающихся: количества больных на операцию в год, наличия внештатного куратора ортопеда-вертебролога, регистрации в журнале учета больных, предоперационной подготовки (общей/специальной), маршрута больных, направленных на хирургическую коррекцию, возвращения больных на послеоперационную реабилитацию. Интервьюирование включало вопросы организации оказания специализированной вертебрологической помощи больным детям, маршрутизации в специализированные ортопедические хирургические стационары, а также вопросы о самом содержании предоперационной подготовки в СШИ.

Результаты исследования и их обсуждение

Основы предоперационной подготовки в условиях СШИ в структуре комплексного консервативного лечения ИС предложил и обосновал профессор И.И. Кон [12]. В 1960–1980 гг. это было особенно актуально, поскольку методы хирургических вмешательств были несовершенны, так же как и корсетная технология, которая могла бы снизить количество хирургических коррекций того времени [13]. В настоящее время в СШИ ежегодно появляются пациенты, у которых в ходе проведения консервативного лечения впервые выявляют показания к хирургической коррекции сколиотического искривления (таблица).

Предоперационная подготовка в СШИ и РОЦ РФ

Количество таких детей единично, и оно может, с одной стороны позитивно характеризовать эффективность консервативного лечения ИС, а с другой – определять неизбежность наличия клинических случаев детей, которые имеют показания для хирургической коррекции деформации позвоночника [1, 2]. Это наблюдение касается всех 11 СШИ и 1 РОЦ, предоставивших свои статистические данные и вошедших в анализ. Этому могут быть два объяснения. Первое – это достаточно высокое качество проводимого консервативного лечения ИС, которое достигает поставленных целей и возможного предела эффективности консервативных методов лечения [14]. Второе – влияние самого консервативного лечения на естественное течение ИС в условиях СШИ, которое в этих условиях становится в той или иной мере прогнозируемым и управляемым во времени процессом. Следствием этого становится малое количество больных в год со сравнительно небольшими сколиотическими деформациями (от 45º до 55º по Cobb), которые имеют приемлемые для хирургии функциональные параметры искривления позвоночника и достаточные соматические параметры для проведения чаще одно- или двухэтапного хирургического лечения, по инвазивности и угрозе хирургического риска почти всегда не связанного с осложнениями [1].

Систематическая работа внешнего куратора ортопеда-вертебролога, работающего в территориальном Институте травматологии и ортопедии (НИИТО) или хирургическом ортопедическом стационаре, дает возможность своевременно выявлять первичных больных с ПИС с показаниями для хирургической коррекции. О таких оптимальных сложившихся отношениях партнерского взаимодействия между СШИ и НИИТО заявляют в пяти лечебно-образовательных организациях.

Регистрация больных с показаниями к хирургической коррекции позволяет осуществлять точный учет этой категории больных для проведения групповой или индивидуальной предоперационной подготовки, решения организационных вопросов по направлению их для госпитализации в хирургический стационар, а также для планирования работы по послеоперационной реабилитации этой группы больных. Такая работа осуществляется в 10 лечебно-образовательных организациях.

В большинстве СШИ осуществляется общая предоперационная подготовка больных с ПИС по трем основным направлениям: подготовка всего опорно-двигательного аппарата (ОДА), подготовка кардиореспираторной системы, психологическая подготовка. В одной из СШИ как средство выбора, применяемое индивидуально, существует методика специальной предоперационной подготовки, связанная с мобилизацией деформации позвоночника посредством вертикального вытяжения за голову и мануальной терапии на фоне проведения физиотерапии и ЛФК. Применение такой предоперационной подготовки рекомендуется даже при сравнительно небольших сколиотических деформациях ИС [8].

Маршрутизация больных с ИС, связанная с устойчивым партнерским взаимодействием СШИ и территориального НИИТО, существует у трети СШИ в Новосибирске, Москве, СПб, Саратове. Еще треть СШИ направляют своих больных в специализированные хирургические стационары Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Кургана. В остальных СШИ не отвечают на этот вопрос анкеты.

На послеоперационную реабилитацию в СШИ большинство пациентов возвращаются, имея предварительный положительный опыт консервативного лечения и предоперационной подготовки, что, по мнению ряда авторов, является существенным преимуществом [9, 10]. В двух СШИ не отвечают на этот вопрос анкеты.

В результате интервьюирования получена информация о тактике ортопедов СШИ в выявлении показаний к хирургической коррекции и о содержании работы врачей ЛФК / инструкторов ЛФК, педиатров, психологов в предоперационной подготовке и госпитализации в специализированный хирургический стационар для проведения плановой хирургической коррекции деформаций у больных детей с III и IV степенью ИС.

В результате пришло понимание того, сколько тратится времени на ожидание больными детьми госпитализации в ортопедические отделения – от 4 до 7 месяцев, чаще всего 6 месяцев, которые и занимает предоперационная подготовка в условиях СШИ. Итогом этого исследования может быть описание сложившейся методики «Предоперационная подготовка больным детям с III и IV степенью ПИС в СШИ», элементы и содержание полностью или частично применяются в большинстве СШИ (на примере МБОУ ШИ № 133 г. Новосибирска).

Этапы перед началом предоперационной подготовки

1. Консультативная работа внешнего куратора хирурга ортопеда-вертебролога. Он определяет показания к хирургической коррекции у больного ребенка, проводит встречи с его родителями, консультирует врачей-ортопедов СШИ на предмет предстоящей операции, осуществляет координацию действий по предстоящей плановой госпитализации в хирургический ортопедический стационар.

2. Принятие решения о хирургической коррекции деформации позвоночника ребенком и его родителями [15].

3. Оформление медицинских документов и решение организационных вопросов перед операцией [15].

Показания к проведению предоперационной подготовки

1. Выявленные показания к хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника, первично, с величиной сколиотического искривления от 45º по Cobb.

2. Дети и подростки от 10 лет.

3. Согласие на перспективную хирургическую коррекцию в специализированном хирургическом ортопедическом стационаре в течение ближайших 12 месяцев.

4. Согласие на проведение предоперационной подготовки в СШИ в течение ближайших 6 месяцев.

Цель предоперационной подготовки: провести предоперационную подготовку перед предстоящей хирургической коррекцией в хирургическом ортопедическом стационаре и минимизировать риски неготовности к операции.

Задачи предоперационной подготовки

1. Осуществить ортопедическую подготовку.

2. Осуществить функциональную подготовку: сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, силовой выносливости, веса больного.

3. Осуществить психологическую готовность: устранить панику, фобию, стресс.

Предоперационная подготовка по направлениям

1. Готовность всего ОДА.

2. Готовность кардиореспираторной системы.

3. Психологическая готовность.

Задачи врачей / специалистов в реализации предоперационной подготовки

1. Сопровождение врача-ортопеда. Его задача – сформировать план предоперационной подготовки, реализовать ее и осуществить контроль этапных и итоговых параметров подготовки.

2. Сопровождение врача ЛФК / инструктора ЛФК. Его задача – реализовать предоперационную подготовку в части индивидуальных/групповых занятий ЛФК.

3. Сопровождение врача-педиатра. Его задача – оценить параметры соматического здоровья и влияние сопутствующих хронических заболеваний на готовность больного ребенка к предстоящей операции, провести коррекцию параметров, при необходимости, минимизировать существующие риски.

4. Сопровождение клинического психолога / педагога-психолога. Его задача – снять с больного ребенка панику и страх, помочь настроиться на проведение хирургической коррекции, разъяснить ее суть. Очень важно участие в психологической подготовке ортопеда, который разъяснит пациенту суть и этапы хирургического лечения.

Содержание предоперационной подготовки: ЛФК и дыхательная гимнастика ежедневно, индивидуальная деротирующая коррекционная гимнастика 2 раза в неделю, занятия в тренажерном зале 1 раз в неделю, лечебное плавание 2 раза в неделю, массаж 2 курса по 10 процедур, аппаратная физиотерапия 2 курса по 10 процедур.

Организация занятий/ медицинских процедур: групповые/индивидуальные.

Сроки предоперационной подготовки: 6 месяцев.

Методы контроля предоперационной подготовки: клинический, рентгенологический, функциональный, тестирование.

Таким образом, предоперационная подготовка больных детей с III и IV степенью ПИС представляет собой общую подготовку перед операцией с элементами специальной подготовки, направленную на коррекцию специфических клинических проявлений ИС. Такая подготовка намеренно не содержит сложных элементов в реализации, соответственно, она может быть осуществлена на клинической базе любого детского ортопедического стационара и санатория. Все элементы подготовки изложены в соответствии с существующими клиническими рекомендациями ID: КР440 (2015) Общероссийской «Ассоциации травматологов-ортопедов России» (АТОР).

Заключение. Большинство СШИ нашей страны предлагают оптимальный организационный и профессиональный подход к решению задачи, определяют, где и как эффективно провести предоперационную подготовку к предстоящему хирургическому лечению ИС в специализированном хирургическом стационаре. СШИ реализуют рациональную тактику непрерывного оказания специализированной вертебрологической помощи детям с ИС, выстроенную на основе взаимодействия со специализированными учреждениями (НИИТО) или другими хирургическими клиниками. Предоперационная подготовка больных с III и IV степенью ИС является сложившимся направлением работы, тесно связанным с последующей послеоперационной реабилитацией этих же больных после хирургической коррекции деформации позвоночника.