Изучение реакций человека на хирургическую травму доказало необходимость контроля за психическими процессами и купирования гиперэргического ответа [1]. Эмоциональное переживание, провоцируемое предстоящими анестезией и операцией, неблагоприятно воздействует на психику пациента и способствует развитию тревожности, беспокойства и нервозности, которые «в предоперационном периоде встречаются в 40–80% случаев» [2]. Накапливается все больше данных о необходимости индивидуального подбора премедикации, контролирующей рост тревожности [3, 4]. В настоящее время остается нерешенным вопрос о критериях адекватности выбранной премедикации. В клинической практике получили широкое распространение различные шкалы оценки эмоционального состояния больного [5]. Применяют методы определения эффективности премедикации, используя динамику электрического потенциала кожи, регистрацию вызванных потенциалов, вариационную пульсометрию, состояние гормонального гемостаза, определение постуральной стабильности [6]. Разработка новых способов оценки адекватности премедикации является значимой проблемой современной анестезиологии [7]. При заболеваниях щитовидной железы необходимость повышения эффективности предоперационной подготовки продиктована гиперэргическими вегетативными, нейроэндокринными и гемодинамическими реакциями организма, осложняющими течение периоперационного периода и анестезиологического пособия [8]. Следовательно, «при операциях на щитовидной железе индивидуальный подход к премедикации особенно актуален, поскольку исходные гормональные и нейровегетативные изменения способствуют развитию предоперационного стресса» [8]. Данный факт определяет заинтересованность в индивидуальном подборе премедикации у больных, которым проводятся операции на щитовидной железе. Целью работы явилось разработать способ индивидуального подбора премедикации перед оперативным вмешательством на щитовидной железе с учетом психовегетативных реакций пациента.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 276 пациентов с заболеваниями щитовидной железы: нетоксический узловой зоб II– III ст. (84 человек; 30,2%), нетоксический многоузловой зоб II–III ст. (93 человек; 33,5%), диффузный токсический зоб II–III ст. (36 человек; 12,9%), рак щитовидной железы I–III ст. T1N0M0 3-я клиническая группа (48 человек; 17,3%), токсический многоузловой зоб (12 человек; 4,3%), токсический одноузловой зоб (3 человека; 1,1%), токсический одноузловой зоб (3 человека; 1,1%), аутоиммунный тиреоидит (2 человека; 0,7%). Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст от 18 до 75 лет, необходимость проведения операции на щитовидной железе, плановый порядок операции, состояние эутиреоза, информированное согласие больного. Критериями невключения служили: наличие когнитивных расстройств, психических заболеваний, хронический алкоголизм. Критерием исключения служило наличие у пациента физического статуса по шкале American Society of Anesthesiologists IV и выше.
При поступлении больные были рандомизированы методом конвертов на 3 группы в зависимости от препарата, который планировали применять во время премедикации. Накануне операции вечером у больных осуществляли оценку психовегетативного, гормонального статуса, а также гемодинамических показателей и биспектрального индекса. Далее проводилась премедикация препаратами в зависимости от распределения по группам. В 1-й группе (n=102) премедикация проводилась гидроксизином по схеме: накануне вечером 25 мг per os и за 40–60 минут до наркоза в дозе 1 мг/кг per os, во 2-й группе (n=99) – диазепамом, который назначали на ночь per os (5–10 мг) и за 1 час до анестезии в дозе 0,15 мг/кг внутримышечно. В 3-й группе (n=75) премедикация осуществлялась мидазоламом (дормикумом), который вводился по схеме: мидазолам 0,5% – 0,07–0,1 мг/кг внутримышечно накануне вечером и за 40–60 минут внутримышечно до анестезии.
Была сформирована статистическая матрица, выявлены показатели, входящие в модель, и их классификационные коэффициенты. Критерий Фишера обладал высоким уровнем доверительной значимости. И соответственно, чем выше показатель F, тот препарат и надо назначать, который соответствует данному F (F1 – гидроксизин, F2 – диазепам и F3 – мидазолам).
Перед поступлением в операционную у больных повторно осуществляли оценку психовегетативного, гормонального статуса, а также гемодинамических показателей и биспектрального индекса. Положительный эффект от премедикации оценивали по снижению уровня личностной тревожности, депрессии, содержания кортизола в крови, стабильности гемодинамического профиля во время операции и анестезии. Психоэмоциональный статус пациентов оценивали по шкале Спилбергера–Ханина, госпитальной шкале тревоги и депрессии – Hospital Anxiety and Depression Scale. Для оценки гормонального статуса применяли иммунохемилюминесцентный метод. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), кортизола определяли в сыворотке крови наанализаторе Arcitect I 2000, Cobas e411 LIAISON в автоматическом режиме. Во время исследования проводили регистрацию гемодинамических параметров: систолического и диастолического артериального давления (АД), частоты сокращений сердца (ЧСС). Биспектральный мониторинг (BIS) проводили с использованием cerebral state monitor.
Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, протокол №9/14 от 15.05.2014.
Статистический анализ выполняли при помощи программы Statistica 12.0 (StatSoft, США). Использовали дискриминантный пошаговый анализ.
Результаты исследования и их обсуждение
Для создания расчета по выбору тактики оптимального варианта премедикации с определением показателей, имеющих наибольшую прогностическую значимость, применили дискриминантный пошаговый анализ. Разработаны три дискриминантные модели по подбору премедикации, в которую включен один изпрепаратов: гидроксизин, диазепам или мидазолам. При создании модели была выработана статистическая матрица, где выделены показатели, входящие в модель определения эффективности использования при премедикации гидроксизина, диазепама или мидазолама. Далее путем пошагового дискриминантного метода были выделены показатели, обладающие прогностической значимостью: личностная тревожность (ЛТ), депрессия (Д), биспектральный индекс (BIS), уровни ТТГ в крови, мкМе/мл, Т3 общий в крови, пмоль/л, кортизол в крови, нмоль/л – и найдены классификационные коэффициенты (табл. 1).
Таблица 1
Параметры дискриминантных моделей для выработки тактики премедикации больных с заболеваниями щитовидной железы
|
Показатели |
Модель |
||
|
F1 (гидроксизин) |
F2 (диазепам) |
F3 (мидазолам) |
|
|
ЛТ |
2,159 |
2,026 |
2,102 |
|
Д |
–3,562 |
–3,486 |
–3,653 |
|
ВIS |
17,136 |
17,118 |
17,179 |
|
ТТГ |
–1,600 |
–2,849 |
–2,531 |
|
Т3 |
2,089 |
1,139 |
1,111 |
|
Кортизол |
0,019 |
0,014 |
0,013 |
|
Свободный член уравнения |
–878,909 |
–861,853 |
–870,022 |
Все показатели, включенные в модель, имели высокое значение лямбды Уилкса, отражающей классификационные потенции величины. Соответствующий каждому показателю критерий Фишера F превышал критическое значение и имел высокую доверительную значимость (табл. 2).
Таблица 2
Дискриминантная мощность показателей моделей для выработки тактики лечения больных с заболеваниями щитовидной железы
|
Показатели |
Лямбда Уилкса |
F-критерий |
p |
Чувствительность |
|
ЛТ |
0,47 |
3,27 |
0,011 |
0,68 |
|
Д |
0,45 |
3,97 |
0,039 |
0,69 |
|
ВIS |
0,43 |
4,08 |
0,009 |
0,91 |
|
ТТГ |
0,57 |
7,32 |
0,002 |
0,98 |
|
Т3 |
0,59 |
8,27 |
0,001 |
0,97 |
|
Кортизол |
0,44 |
3,46 |
0,006 |
0,97 |
Наибольшей дискриминантной значимостью по F-критерию при разделении больных на различные группы по организации премедикации обладали Т3 и ТТГ.
Общая дискриминантная мощность модели была высокой, поскольку F-критерий составил 3,87 при p<0,001.
При использовании модели для выработки стратегии премедикации индивидуальные значения показателей больного нужно внести в каждое из трех уравнений для функций F1, F2, F3 и рассчитать три значения F.
F1= 2,16*ЛТ – 3,56*Д + 17,14*ВIS – 1,6*ТТГ + 2,1*Т3 + 0,019*Кортизол – 878,91
F2= 2,03*ЛТ – 3,49*Д + 17,12*ВIS – 2,85*ТТГ + 1,14*Т3 + 0,014*Кортизол – 861,85
F3=2,1*ЛТ – 3,65*Д + 17,18*ВIS – 2,53*ТТГ + 1,1*Т3 + 0,013*Кортизол – 870,02
При этом F1 соответствует заключению о необходимости применения для премедикации гидроксизина; F2 – о необходимости применения для премедикации диазепама и F3 – решению о премедикации с помощью мидазолама. Полученные значения трех классификационных функций сравнивают между собой и делают вывод и заключение в пользу той функции, при которой полученный F имеет максимальное значение, т.е. дискриминантная мощность является наиболее высокой.
Приведем клинические примеры использования модели.
Пример № 1
У пациентки С., 54 лет, вечером перед операцией оценивали состояние и выявили следующие результаты: личностная тревожность – 53 балла, уровень депрессии – 7 баллов, показатель ВIS – 99, содержание ТТГ в крови – 2,6 мкМЕ/мл, Т3 – 9,3 пмоль/л, Т4 – 15,8 пмоль/л, кортизола – 192,1 нмоль/л.
Вычислили индивидуальные значения для данной пациентки по трем уравнениям:
F1= 2,16*53 – 3,56*7 + 17,14*99 – 1,6*2,6 + 2,1*9,3 + 0,019*192,1 – 878,91
F2= 2,03*53 – 3,49*7 + 17,12*99 – 2,85*2,6 + 1,14*9,3 + 0,014*192,1 – 861,85
F3= 2,1*53 – 3,65*7 + 17,18*99 – 2,53*2,6 + 1,1*9,3 + 0,013*192,1 – 870,02
В ходе выполненных вычислений получили данные: F1=926,53; F2=922,07; F3=922,7. Учитывая наибольшее значение F1=926,53, делаем заключение о необходимости использовании гидроксизина для проведения премедикации.
У данной пациентки перед поступлением в операционную снизилась личностная тревожность на 43,4%, ситуативная тревожность – на 36,96%, тревога – на 41,67%, уровень депрессии – на 14,29%, BIS – на 11,11%. Показатели гемодинамики стабилизировались, при этом систолическое артериальное давление снизилось на 14,29%, диастолическое артериальное давление – на 17,78%, частота сердечных сокращений – на 26,97%. Уровень кортизола снизился на 6,04%, Т3 и Т4 снизились на 24,73% и 28,48% соответственно. ТТГ возрос на 30,77% (все показатели находились в референтных пределах).
Пример № 2
У пациентки Т., 60 лет, вечером перед операцией оценивали состояние и выявили следующие результаты: личностная тревожность – 56 баллов, уровень депрессии – 8 баллов, показатель ВIS – 98, содержание ТТГ в крови – 0,27 мкМЕ/мл, Т3 – 4,97 пмоль/л, Т4 – 11,8 пмоль/л, кортизола – 276,0 нмоль/л.
Вычислили индивидуальные значения для данной пациентки по трем уравнениям:
F1= 2,16*56 – 3,56*8 + 17,14*98 – 1,6*0,27 + 2,1*4,97 + 0,019*276,0 – 878,91
F2= 2,03*56 – 3,49*8 + 17,12*98 – 2,85*0,27 + 1,14*4,97 + 0,014*276,0 – 861,85
F3= 2,1*56 – 3,65*8 + 17,18*98 – 2,53*0,27 + 1,1*4,97 + 0,013*276,0 – 870,02
В ходе выполненных вычислений получили данные: F1=908,509; F2=910,43; F3=910,39. Учитывая наибольшее значение F2=910,43, делаем заключение о необходимости использования диазепама для проведения премедикации.
Перед поступлением в операционную у пациентки снизилась личностная тревожность на 28,57%, ситуативная тревожность – на 27,27%, тревога – на 30%, уровень депрессии – на 25%, BIS – на 13,27%. Показатели гемодинамики были следующими: систолическое артериальное давление снизилось на 18,75%, диастолическое артериальное давление – на 19,19%, частота сердечных сокращений – на 20%. Уровень кортизола снизился на 42,36%, Т3 – на 41,65%, Т4 – на 9,32%. Показатель ТТГ возрос на 17,24% (все значения были в референтных пределах).
Пример № 3
У пациентки Н., 46 лет, вечером перед операцией оценивали состояние и выявили следующие результаты: личностная тревожность – 45 баллов, уровень депрессии – 5 баллов, показатель ВIS – 99, содержание ТТГ в крови – 2,6 мкМЕ/мл, Т3 – 4,76 пмоль/л, Т4 – 16,9 пмоль/л, кортизола – 186,2 нмоль/л.
Вычислили индивидуальные значения для данной пациентки по трем уравнениям:
F1= 2,16*45 – 3,56*5 + 17,14*99 – 1,6*2,6 + 2,1*4,76 + 0,019*186,2 – 878,91
F2= 2,03*45 – 3,49*5 + 17,12*99 – 2,85*2,6 + 1,14*4,76 + 0,014*186,2 – 861,85
F3= 2,1*45 – 3,65*5 + 17,18*99 – 2,53*2,6 + 1,1*4,76 + 0,013*186,2 – 870,02
В ходе выполненных вычислений получили данные: F1=906,7; F2=907,5; F3=908,2. Учитывая наибольшее значение F3=908,2, делаем заключение о необходимости использования мидазолама для проведения премедикации.
При использовании мидазолама при проведении премедикации на основании нашей формулы у пациентки регистрировалась стабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление снизилось на 23,08%, диастолическое артериальное давление снизилось на 20%, частота сердечных сокращений снизилась на 26,88%), BIS снизился на 10,1%, отмечалось удовлетворительное психоэмоциональное состояние (личностная тревожность снизилась на 35,56%, ситуативная тревожность – на 39,22%, тревога – на 42,86%,), а также уменьшились показатели кортизола (на 41,73%), Т3 (38,66%), Т 4 (23,08%) по сравнению с исходными цифрами.
Таким образом, у больных с заболеваниями щитовидной железы до проведения премедикации рекомендуется оценить психоэмоциональный статус, биспектральный индекс, уровень гормонов щитовидной железы и кортизола. Полученные данные следует внести в формулы и рассчитать значения F1, F2, F3, выбрать наибольшее значение. Если наибольшее значение определяется в F1, то наибольшую эффективность у данного пациента можно получить, включив в премедикацию гидроксизин; F2 –диазепам и F3 – мидазолам.
Эффективность предлагаемого способа заключается в «отсутствии у больных психоэмоционального напряжения перед операцией, которое выражается в уменьшении показателей ситуативной и личностной тревожности, а также тревоги и депрессии, в нивелировании гипердинамического типа кровообращения и нормализации гормонов стресса, что позволяет более оптимально выполнить оперативное вмешательство с минимальным риском развития интра- и послеоперационных осложнений» [9]. По результатам проведенного исследования был получен патент на изобретение «Способ снижения психоэмоционального напряжения перед оперативным вмешательством на щитовидной железе путем индивидуального подбора премедикации» [9].
Предлагаемый способ индивидуального подбора премедикации перед оперативным вмешательством на щитовидной железе позволяет снизить тревогу и депрессию упациента на фоне стабилизации гемодинамических реакций, возникающих вследствие эмоциональных переживаний. Указанная тактика выбора необходимого препарата дляпремедикации уменьшает уровень гормона стресса – кортизола, за счет чего восстанавливается адекватное самочувствие больного и повышается эффективность предоперационной подготовки.
Вывод
Индивидуальный подбор премедикации пациентам перед оперативным вмешательством на щитовидной железе с использованием многофакторного показателя, включающего в себя оценку психоэмоционального статуса пациентов, биспектрального индекса и уровня гормонов щитовидной железы, тиреотропного гормона и кортизола вкрови, позволяет снизить тревогу и депрессию упациента на фоне стабилизации гемодинамических реакций.