В современном мире обозначилось множество социальных проблем. В XXI веке проблемой мировой экономики стала старость, так как прогрессивно на планете Земля увеличивается население пожилого и старческого возраста. В России этой группе населения государство оказывает всестороннюю помощь, как социальную, так и медицинскую [1-3]. Поэтому качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста определяется своевременно предоставленной медицинской и социальной помощью, а также возрастанием необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту. Во многих направлениях здравоохранения назрела необходимость внедрения системы индивидуализированного питания.
Программы социальных и медицинских гарантий в РФ многогранны и имеют разные направления. В приоритете у пациентов пожилого и старческого возраста специализированная высокотехнологическая помощь по поводу переломов и болезней суставов. Наиболее востребованная операция - тотальное эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов [4-6],
Коморбидный статус пациентов сочетается с выраженными инволютивными процессами, происходящими во всех органах и системах. Органом-мишенью у данной когорты пациентов является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) [7-9].
Приобретенными факторами риска становятся индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на фоне возрастных изменений гастро-энтеро-колонопатии с нарушениями МЭФ ЖКТ, всех видов пищеварения с развитием питательной недостаточности [8; 9].
В клинической практике у возрастных пациентов одним из часто встречающихся коморбидных состояний является сочетание артрозов с сахарным диабетом (СД) 2 типа и инкорпорировавшимися хроническими осложнениями – нейропатией и синдромом диабетической стопы, диабетической ретино-, нефропатией [10; 11]. Патофизиологические изменения функции ЖКТ у пациентов старшей возрастной группы достаточно сложны, однако во всех случаях прослеживается два вектора: на фоне возрастных изменений и продолжительного токсического влияния НПВС возникают клинически значимые гастро-энтеро-колонопатии с присоединившейся диабетической автономной нейропатией, возникающей в результате гипергликемии с нарушением питания [12-14].
На этапе планирования операции эндопротезирования у геронтологических пациентов с СД необходимо выявить и оценить имеющиеся факторы риска [15-17]. Одним из факторов риска является нарушение МЭФ ЖКТ. Поэтому оценка дисфункции ЖКТ необходима для того, чтобы исключить постпрандиальные колебания показателей гликемии в периоперационном периоде и предотвратить прогрессирование нутритивной недостаточности.
Цель исследования: определить зависимость между клиническими проявлениями гастроэнтерологических синдромов, моторными нарушениями ЖКТ и показателями гликемии у геронтологических пациентов при эндопротезировании суставов на фоне СД 2 типа.
Материал и методы исследования
Проведено исследование у 350 пациентов, поступивших на плановую операцию для тотального эндопротезирования суставов и имеющих СД 2 типа. Критерии включения в исследование: возраст 75,8±5,5 года, с артрозами III-IV ст. Из них с коксартрозами (n=180; 51,4%), гонартрозами (n=170; 48,6%), 80% случаев (n=280) женщины. Продолжительность заболевания суставов от 14,9 до 29 лет, СД 2 типа – 16,2±4,8 года. Временные рамки созданной базы данных представлены за февраль 2017 – февраль 2020 г. Из этой группы были исключены 40 пациентов, у которых имелись воспалительные заболевания и перенесенные операции на органах брюшной полости.
При проведении общепринятых методов обследования определялась толерантность пациента для планового оперативного вмешательства с учетом сопутствующей патологии, оценкой состояния питания по опроснику Subjective Global Assessment (SGA). Обсуждалась и планировались концепция анестезиологической защиты. Формировалась персональная схема контроля уровня гликемии (УГ) в периоперационном периоде. Терапия СД 2 типа, включала сахароснижающие препараты и витамины группы B, альфа-липоевую кислоту. Мониторинг УГ проводился согласно утвержденным МЗ РФ клиническим рекомендациям для пациентов с СД 2 типа на амбулаторном и стационарном этапах. В режиме реального времени при мониторинге УГ использован дополнительный метод исследования с целью оценки МЭФ ЖКТ – компьютерная фоноэнтерография (КФЭГ). Анализ записей кишечных шумов, полученных в результате КФЭГ, позволил провести спецификацию типа перистальтики на основе интерпретаций значений показателей суммы амплитуд за 1 мин. (Аср), количество сигналов за 1 мин. (Fср). Клиническая оценка ЖКТ в баллах была проведена с использованием гастроэнтерологического опросника GSRS, с выделением ведущего синдрома [18].
Клинические признаки дисфункции ЖКТ подтверждались данными шкалы «Хронической кишечной недостаточности» (ХКН) и определялись в баллах. Клинические данные шкалы ХКН дополнены результатами эндоскопических методов исследования (ФГДС, ФКС), микробиологическими данными (исследования кишечной микробиоты), показателями белкового спектра плазмы крови [9; 18].
При нутриционной поддержке на основе специализированных смесей для клинического питания методом сипинга с приёмом гастрокинетика (мотилиума) для исключения постпрандиальных состояний проводился при мониторинге МЭФ ЖКТ и УГ с вычислением интестинального пик фактора (ИПФ).
Проведение данного исследования одобрено локальным комитетом по биоэтике ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России. Информированное согласие, подписанное на участие в исследовании и использование полученной медицинской информации в научно-практических целях, получено в 100% случаев.
Непрерывные показатели критерием Колмогорова были исследованы на нормальность и сопоставимость отклонений F-критерием Фишера. Из-за малого количества нормально распределенных показателей применялись непараметрические критерии сравнения, при этом нормальные данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (М±SD), ненормально распределённые данные – в виде медианы [первого квартиля; третьего квартиля] (МED [Q1; Q3]). Сравнение между группами в одной временной точке проводилось U-критерием Манна-Уитни. Изменения показателей внутри групп между разными временными точками тестировались критерием Уилкоксона. Мера попарных зависимостей оценивалась расчётом коэффициента корреляции Спирмена и уровня значимости p. Бинарные данные представлены в виде количества случаев и частот. Динамика гастроэнтерологических синдромов до и после предоперационной подготовки оценивалась критерием Мак-Немара.
Достигнутые значения p-уровней приведены с поправкой на ошибки множественного сравнения методом Бенджамини-Хохберга. Различия считались статистически значимыми, если p<0,05.
Расчёты проводились в программе RStudio (версии 2022.07.1 build 554 © 2009-2022 RStudio, USA) на языке R (версии 4.1.3 (2022-03-10)).
Результаты исследования и их обсуждение
У всех 350 пациентов при анкетировании по SGA и показателям ИМТ была выявлена недостаточность питания. В 84% (n=294) случаев выявлена умеренная недостаточность питания (SGA-B), а в 16% (n=56) случаев была констатирована выраженная недостаточность питания (SGA-C). Пациенты с выраженной недостаточностью питания были старше 80 лет (n=45). Данные, полученные при комплексной оценке дисфункции ЖКТ по шкале ХКН – 17±3 балла. Более высокие значения показателя отмечены у пациентов старше 80 лет. При дальнейшем анализе выявлена зависимость и корреляционные связи между показателями шкалы ХКН, ИМТ и SGA, что подтвердило нашу гипотезу, высказанную в предыдущих исследованиях. Показатели ИМТ имеют прямую сильную корреляционную связь с SGA (r=0,75; p=0,018) и прямую среднюю корреляционную связь с ХКН (r=0,55; p=0,03); в то же время выявлена прямая средняя связь между ХКН и SGA (r=0,43; p=0,049).
Нарушения МЭФ ЖКТ были выявлены при анализе данных опросника GSRS. Гастроэнтерологические синдромы имелись у 330 (94,3%) пациентов. Наиболее часто встречающиеся у пациентов синдромы: диспепсический у 170 (48,6%), констипационный у 250 пациентов (71,4%), рефлюксный у 190 пациентов (54,3%). У пациентов старше 80 лет отмечено наличие одновременно нескольких гастроэнтерологических синдромов.
Метод КФЭГ позволил у исследуемой группы пациентов выявить и уточнить характер нарушений кишечной перистальтики. При анализе фоноэнтерограмм у 30 пациентов (8,6%) интервалы уровня значений показателей КФЭГ соответствовали умеренной при Aср 25,4 [22,8-28,9] и сильной перистальтике Аср 33,9 [31,5-40,9]. У пациентов с умеренной и сильной перистальтикой уровень гликированного гемоглобина был 6,58±0,2%, показатели глюкозы плазмы 6,5 [6,2; 6,8] ммоль/л. В группе не выявлено гастроэнтерологических синдромов. Таким образом, наличие сильной и умеренной перистальтики и отсутствие гастроэнтерологических синдромов свидетельствуют о нормальной МЭФ ЖКТ в данной группе. У 320 пациентов на КФЭГ определялся слабый тип перистальтики. Для дальнейшего проведения исследования и анализа состояния МЭФ ЖКТ установлены оценочные точки (до и после приема пищи – сипинг специализированными смесями) с целью обнаружения корреляционных связей между моторно-эвакуаторной функцией ЖКТ, уровнем гликемии на момент записи кишечных шумов на фоне применения гастрокинетиков (табл. 1).
При оценке МЭФ ЖКТ и уровня гликемии после приема питательной смеси констатировано снижение моторной активности ЖКТ и резкое повышение показателей глюкозы плазмы крови, несмотря на вовремя принятые сахароснижающие препараты. Это состояние было расценено как нарушение эвакуации из желудка, как одно из патологических факторов при СД 2 типа. Для нормализации эвакуации из верхних отделов ЖКТ за счёт увеличения продолжительности антральных и дуоденальных сокращений, повышения давления сфинктера нижнего отдела пищевода, без влияния на желудочную секрецию сочли целесообразным применение гастрокинетика – мотилиума. Прием мотилиума осуществлялся согласно инструкции по применению.
Оценочные показатели УГ и моторной функции ЖКТ на точках исследования
|
Показатели КФЭГ (ед.) и уровни гликемии |
I точка. Натощак, Ме [Q1; Q3] |
II точка. Энтеральное питание (сипинг по 200 мл), Ме [Q1; Q3] |
III точка. Введение энтерально 10 мг Мотилиум, Ме [Q1; Q3] |
Ранговый знаковый критерий Вилкоксона |
|
Аср – показатель суммы амплитуд за 1 минуту |
19,5 [10,2-24,1] |
19,1 [11,3-22,6] |
27,0 [25,1-29,4] |
1-2: =0,673 1-3: <0,001* 2-3: <0,001* |
|
Fср – показатель количества сигналов за 1 минуту |
43,2 [22,8-51,5] |
38,0 [25,1-47,8] |
53,6 [50,1-57,3] |
1-2: =0,357 1-3: =0,013* 2-3: <0,001* |
|
Глюкоза плазмы крови, ммоль/л |
7,5 [6,8-8,1] |
10,1 [9,5-11,4] |
7,4 [7,0-7,7] |
1-2: <0,001* 1-3: =0,403 2-3: <0,001* |
|
Гликированный гемоглобин, % |
7,1 [6,5-7,6] |
7,0 [6,6-7,6] |
7,3 [6,7-7,5] |
1-2: =0,682 1-3: =0,825 2-3: =0,727 |
*Примечание: значения p представлены с поправкой на множественные сравнения Бенджамини-Хохберга.
Между перистальтической активностью и показателями гликемического профиля выявлена значимая корреляция (r=0,49; р=0,019). Оценка анализируемых данных показала, что гастроэнтерологические синдромы, имеющие хроническое течение, коррелируют с лабильными показателями состояния МЭФ ЖКТ (ИПФ) (r=0,6; p=0,012) и УГ (r=0,54; p=0,021).
Клиническое проявление гастроэнтерологических синдромов, несмотря на то что они имеют хроническое течение у данной категории пациентов, выявило снижение их выраженности при нутритивной поддержке специализированными смесями и приемом гастрокинетиков на фоне базовой терапии СД 2 типа. Уменьшение выраженности констипационного синдрома было достигнуто у 197 (79%) пациентов (p<0,001), рефлюксного – у 167 (88%) пациентов (p<0,001), а диспепсический сохранился практически у всех (p>0,05).
Таким образом, предоперационная оценка моторной функции ЖКТ, персонализированное контролирование уровней гликемии, использование специализированного питания, применение гастрокинетиков на фоне базисной терапии СД 2 типа у пациентов при операциях эндопротезирования суставов очень важны.
Данная предоперационная подготовка позволяет выполнить операции эндопротезирования суставов в сроки от 46,5±6 часов с момента госпитализации в клинику. Операции 15 пациентам были проведены через 54±2 часа. Ранних послеоперационных осложнений в данной группе не зарегистрировано. При осмотре на амбулаторном этапе (через 12 месяцев после выписки) были выявлены поздние осложнения. Диагностированная имплант-ассоциированная инфекция (ИАИ) у 0,9% пациентов (n=3) потребовала срочной госпитализации [7; 9].
Ретроспективная оценка историй болезни данных пациентов при первичном поступлении подтвердила следующие закономерности дисфункции ЖКТ: слабый тип перистальтики, с диспепсическим, рефлюксным, выраженным констипационным синдромом, неустойчивые, быстро меняющиеся показатели УГ в послеоперационном периоде 10,2 [6,8; 17,6] ммоль/л. Операции были выполнены через 55±2,1 часа.
При дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, будь то патология позвоночника или суставов, применение НПВС, их токсическое действие на слизистую кишечника увеличивает тяжесть проявлений дисфункции ЖКТ, индуцируя развитие гастро-, энтеро-, колонопатий, которые манифестируют в виде клинического комплекса ХКН [9]. Клинически значимые проявления ХКН регистрируются у пациентов геронтологического возраста при инволютивных изменениях ЖКТ, а также на фоне сопутствующей патологии, как, например, в нашем исследовании, при наличии СД 2 типа, вследствие гипергликемии.
Полученные результаты и их анализ подтвердил концепцию персонифицированной диагностики при выявлении дисфункции ЖКТ у пациентов геронтологического возраста на фоне базисной терапии СД 2 типа. Данный подход позволил учитывать при планировании хирургического лечения не только общепринятые диагностические критерии, но и индивидуальные показатели МЭФ ЖКТ. Эти данные подтвердили необходимость назначения лекарственных препаратов, влияющих на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, осуществление мониторинга эффективности лечения, возможность проводить оценку рисков развития осложнений в каждом конкретном случае.
Заключение
Клиническая и фоноэнтерографическая оценка МЭФ ЖКТ, показатели глюкозы плазмы крови должны учитываться при планировании операции эндопротезирования суставов.
Предоперационное планирование на основе клинической оценки состояния пациента, моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, мониторинга УГ позволяет обоснованно, своевременно, рационально осуществлять коррекцию нарушений.
Персонифицированное применение данного методологического подхода у пациентов геронтологического возраста на фоне базисной терапии СД 2 типа, использование гастрокинетиков перед плановой операцией, с рациональной нутриционной поддержкой позволяет исключить ранние и минимизировать поздние послеоперационные осложнения.