Рост заболеваемости ХБ в настоящее время связан с загрязнением атмосферного воздуха поллютантами, выбросами автотранспорта, неблагоприятными климатическими факторами (переохлаждение и перегревание), курением, учащением вирусных (грипп, аденовирусы) и инфекционных заболеваний (S. pneumoniaе, H. influenzae, М. catarrhalis), значение которых резко возрастает при обострении ХБ, воздействием производственных факторов. В развитии ХБ важное значение имеют наследственная предрасположенность (дефицит альфа-1 трипсина в бронхиальном секрете) и аномалия развития бронхолегочной системы.
Больные с ХБ, как правило, более активно реагируют на резкое изменение погодного режима, связанного с циклоническими процессами, происходящими в атмосфере [1]. Имеются доказательства связи между заболеваемостью или распространенностью ХБ и длительным воздействием загрязненного воздуха [2]. Для всех загрязняющих веществ (в частности, диоксида азота сажи, но не для мелких твердых частиц) обнаружены взаимосвязи с распространенными симптомами кашля или мокроты [3].
Наличие эндотоксина связано с ХБ или эмфиземой легких при высоком профессиональном воздействии. В популяционной выборке взрослых в США уровни эндотоксина в домах связаны с диагнозом ХБ или эмфиземы легких в анамнезе и их симптомами, причем более сильные ассоциации выявлены у людей, чувствительных к ингаляционным аллергенам [4].
Пожилой возраст, низкий уровень образования, курение, профессиональное воздействие факторов, семейный анамнез хронических заболеваний легких связаны с повышенным риском развития ХБ [5]. Пациенты ХБ имеют длительный анамнез заболевания, стаж курения, смертность в молодом возрасте, низкую частоту сопутствующей патологии [6]. Наличие симптомов ХБ связано с повышенным риском других респираторных признаков, обострений заболеваний дыхательной системы и снижением качества жизни [7].
ХБ – заболевание бронхов, которое проявляется кашлем и отделением мокроты на протяжении большинства дней в течение не менее 3 месяцев в году и не менее 2 последовательных лет, когда исключаются другие известные бронхолегочные или сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся хроническим продуктивным кашлем. ХБ, вызываемый вдыханием табачного дыма или других вредоносных частиц или газов (аэрополлютантов), является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля среди населения в целом [8].
Заболеваемость ХБ среди населения России, рассчитанная на обращаемости больных за медицинской помощью, составляет 10-20%. Впрочем, очевидно, что истинная распространенность данного заболевания значительно выше [9]. Анализ статистических данных по Республике Узбекистан показал, что 91% больных ХБ приходится на подростков, 8,48% на детей в возрасте до 14 лет, 0,42% – на взрослое население. Увеличение больных ХБ по Республике Узбекистан происходит за счет подростков и детей до 14 лет [10]. По данным G. Wang et al. [11], ХБ у молодых людей связан с рецидивирующими респираторными инфекциями. М. Gonzalez-Garcia et al. [12] обращают внимание на то, что ХБ является распространенным заболеванием среди взрослых жителей в Колумбии, факторами риска которого у них являются: проживание в Боготе, курение в настоящее время, мужской пол, возраст ≥ 64 лет, низкий уровень образования, воздействие древесного дыма в помещении и профессиональное воздействие паров, газов, пыли. Интересно, что уровень недиагностированного ХБ отмечается высоким, и значительная доля случаев заболевания выявляется у некурящих лиц, особенно у женщин. A. Maas et al. [13] отмечают, что высокая распространенность ХБ среди населения Никарагуа, подвергшегося воздействию древесного дыма, обнаружена у лиц, работающих в качестве основных поваров в домашних хозяйствах. V. Kim et al. [14] подчеркивают, что распространенность ХБ отмечается выше у доминиканцев, чем среди других испаноязычных / латиноамериканских наследников, а также родившихся в США, и тех, кто подвергается воздействию чистящих и дезинфицирующих растворов. Результаты исследования B. Doney et al. [15] показывают, что воздействие на рабочем месте пылей, паров может быть связано с высокой распространенностью ХБ и эмфиземы в определенных отраслях производства и профессиональных группах. Работники сферы «общественного питания» и профессий, связанных с приготовлением пищи и обслуживанием, чаще имеют ХБ и эмфизему легких. При обследовании работников титано-магниевого производства Д.М. Шляпниковым и Е.М. Власовой [16] установлены простой и слизисто-гнойный ХБ у 25,6% работников. Поражение бронхов у плавильщиков титановых сплавов развивается при стаже более 5 лет, из клинических форм преобладают явления катарального бронхита [17]. Примечательный факт, что анализ заболеваемости ХБ среди работников производственного объединения (ПО) «Маяк» в период с 1948 по 1982 год и наблюдения до 2008 года на основе «Системы дозиметрии работников Маяка 2008» выявил положительную значимую связь с профессиональным облучением [18].
Цель - анализ данных отечественной и зарубежной литературы о причинах, рисках развития ХБ, его диагностики, терапии и профилактики у современного населения.
Материал и методы исследования. Был проведен поиск и анализ современной российской и иностранной литературы, отвечающей требованиям доказательной медицины и действующей нормативной базы в период с 2017 по 2021 г.
Результаты исследования и их обсуждение. Были проанализированы сведения из 50 источников, которые наиболее корректно отвечали поставленной задаче.
Среди клинических вариантов ХБ выделяют: необструктивный и с обструктивным синдромом. По форме заболевания (характеру воспаления) может быть: катаральный, катарально-гнойный, гнойный. По фазе процесса различают: обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия [19].
При подозрении на ХБ рекомендовано назначать следующие обследования: общий и микробиологический анализ мокроты, пульсоксиметрию, ЭКГ, спирометрию с проведением пробы с бронхолитиком, рентгенологическое исследование и/или компьютерную томографию органов грудной клетки, бронхоскопию, а также консультации пульмонолога и фтизиатра [20]. К обязательным методам обследования также относят: общий и биохимический анализы крови, исследование мокроты с бактериологическим посевом и тестом антибиотикочувствительности. Среди возможных дополнительных исследований –эхокардиография.
Лечение ХБ включает диетпитание, отказ от курения (курящим лицам), комплексную терапию (медикаментозную и немедикаментозную), лечебную физкультуру, физиотерапию.
Хронический профессиональный бронхит (ХПБ) – особая форма специфического хронического воспаления всех структур дыхательного тракта, возникающая в результате работы в условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов (промышленный аэрозоль, пыль, токсические, химические факторы в сочетании с парами и/или дымами), проявляющаяся кашлем и продукцией мокроты не менее 3 месяцев на протяжении 2 и более последовательных лет.
Результаты исследований А.Б. Бакирова и соавт. [21] свидетельствуют, что характер развивающегося ХПБ, особенности клинического проявления обусловливаются как профессиональным воздействием, так и индивидуальными особенностями организма.
Хронический гнойный бронхит – это воспаление бронхиального дерева, протекающее с образованием и выделением гнойного секрета, всегда связанное с наслоением бактериальной инфекции.
При ХБ формируется хроническая бактериальная инфекция, что приводит к изменению состава нормальной микробиоты бронхиального дерева, модификации иммунологической реактивности организма. Причиной активации хронической бактериальной инфекции часто служит попадание вирусов или новых штаммов микроорганизмов [22].
Существует неастматический эозинофильный бронхит (НЭБ) – эозинофильное воспаление преимущественно нижних дыхательных путей без бронхоспазма, что следует учитывать при дифференциальной диагностике хронического кашля. Эозинофилия присутствует во всех индуцированных или спонтанных образцах мокроты пациентов с НЭБ. Пациенты с НЭБ и бронхиальной астмой имеют сходное воспаление дыхательных путей, но, в отличие от нее, тучные клетки при НЭБ активны в бронхиальном эпителии. Основным методом лечения НЭБ является противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами и принятие защитных мер, если воспаление вызвано профессиональным воздействием или вдыханием аллергена [23]. НЭБ – отдельное заболевание без гиперреактивности дыхательных путей и не ранняя стадия астмы. Частота рецидивов после лечения НЭБ высока, поэтому оценка эозинофилов в мокроте после него полезна для выявления лиц, подверженных риску рецидива [24].
При ингаляционном контакте с комплексом полихлорированных углеводородов происходит переход катарального эндобронхита в атрофический на фоне снижения метаболической функции и метаплазии покровного эпителия в многослойный плоский. Выявленные нарушения объемных и скоростных вентиляционных показателей функции внешнего дыхания подтверждают данные гистоморфологического исследования бронхиального дерева о начинающемся формировании атрофического бронхита [25].
Важным фактором риска развития ХБ является курение табака, распространенность употребления которого в РФ является высокой [26]. Употребление табака достоверно приводит к развитию ХБ, индивидуальный риск развития ХБ составляет 10,4% [27]. Несмотря на реализацию антитабачной концепции, Россия входит в пятерку стран с высоким уровнем табакозависимости. Высока распространенность и вредное влияние курения на органы дыхания, даже при непродолжительном стаже курения табака, как у мужчин, так и у женщин. Для мужчин характерна большая интенсивность курения, более выражены симптомы поражения нижних отделов дыхательных путей. Распространенность ХБ среди курящих мужчин (в 1,9 раза) и женщин (в 1,4 раза) больше, чем среди некурящих [28]. Одним из новых способов потребления никотина является использование электронных систем доставки никотина. Аэрозоль, создаваемый данными системами, наносит вред не только курящему человеку, но и окружающим его людям [29]. У подростков, употребляющих электронные сигареты, наблюдается повышенная частота симптомов ХБ [30]. Содержание никотина во вторичных аэрозолях, содержащих токсичные вещества, тонкие и сверхтонкие частицы, 1,2-пропандиол, летучие органические вещества, тяжелые металлы (медь, кадмий, никель, хром и свинец), может в 10-115 раз превысить его концентрации в окружающем воздухе. Химические вещества, содержащиеся в аэрозолях, попадают в организм окружающих людей, о чем свидетельствует присутствие котинина в моче. Поэтому вторичные аэрозоли могут быть вредны для окружающих, в частности лиц, предрасположенных к респираторным заболеваниям [31]. Установлено, что первые признаки хронического легочного процесса (в виде кашля и одышки) у некурящих женщин с ХПБ возникают незначительно раньше, чем у мужчин этой подгруппы с длительным стажем курения [32].
Фактор некроза опухоли является перспективным биохимическим показателем в качестве биомаркера и таргетированной мишени в процессе лечения больных с ХБ. Также оценка уровня IL-1 может быть полезна в качестве маркера воспаления и обострения при ХБ. Показатель IL-6 имеет потенциально большую ценность и как маркер заболевания, и как маркер, выраженность которого будет прямо коррелировать с выраженностью патологии, что может помочь в оценке клинического профиля больных с ХБ [33]. У пациентов с ХБ выявляется увеличение сывороточных концентраций иммуноглобулинов (IgА, IgМ, IgG), провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-8) различной интенсивности, снижение выработки (TNF-α, IL-4), снижение концентрации INF-γ, соотношение IL-4/INF-γ нарушено, гиперпродукция IL-2 [34]. Повышенный уровень IL-17A в мокроте обнаруживается как у пациентов с НЭБ, так и у пациентов с бронхиальной астмой [35].
У пациентов с ХПБ сывороточная концентрация интерферона гамма (INF-γ) достоверно понижена, что может свидетельствовать о низкой эффективности клеточных факторов иммунитета, способствующей хронизации воспалительного процесса в легочной паренхиме [36]. Данные, полученные С.А. Бабановым и Д.С. Будаш [37], показали значительное повышение уровня фибронектина, служащего биомаркером воспаления при ХПБ, а также FGF2 (основной фактор роста фибробластов), VEGF (фактор роста эндотелия сосудов). Изучение гемолитической активности комплемента (СН50) выявило достоверное снижение при ХПБ.
Выявлены статистически значимые различия между биохимическими (повышение концентрации церулоплазмина и α–1-антитрипсина) и иммунологическими показателями (повышение общего количества лейкоцитов и СОЭ, увеличение концентрации IgG) у шахтеров с ХПБ и работников угольной промышленности без данной патологии. Обнаружена предрасположенность к развитию ХПБ у обладателей генотипа гаптоглобина (НР 1–1) и резистентность к формированию данной патологии у лиц с генотипом НР 2–2. При изучении делеционного полиморфизма глутатионтрансферазы (GSTT 1) выявлено, что носители варианта GSTT 1 «+» наиболее подвержены развитию ХПБ, а обладатели варианта GSTT 1 «–» резистентны к его формированию. Выявлена положительная ассоциативная связь с развитием ХПБ у обладателей фенотипа ММ (система МN) [38].
В патогенезе ХБ ярко просматриваются симптомы нарушения мукоцилиарного клиренса (вязкость бронхиального секрета, затруднения экспекторации, нарушение активности реснитчатого эпителия). В то же время доказано, что в патогенезе хронического кашля играет большую роль гиперсенситивный компонент, развивающийся вследствие повышенной чувствительности периферических и центральных компонентов кашлевого рефлекса [39]. Особенности структурного ремоделирования дыхательных путей по-разному связаны с наличием ХБ и его персистированием с течением времени, независимо от каких-либо изменений в статусе курения человека [40]. Малопродуктивный утренний кашель характерен для «ХБ-курильщика». Воздействие минеральной пыли увеличивает частоту отделения мокроты при ХБ [41]. Увеличение объема отделяемой мокроты у пациента, страдающего ХБ, является критерием обострения, а усиление ее гнойности (мокрота приобретает зеленоватый оттенок/цвет) является одним из показаний к назначению антибактериальной терапии [42]. Наряду с дифференциальной диагностикой кашля и нозологического диагноза не менее важную проблему представляет решение вопроса о назначении антибактериальной терапии [43]. Эффективность антибактериальной терапии зависит от тяжести обострения ХБ. Выбор инициального препарата не всегда является простой задачей, так как на практике чаще всего приходится проводить эмпирическую терапию. В связи с этим необходимо прежде всего опираться на данные локального эпидемиологического анализа, популяционные критерии и в конечном итоге на клиническую эффективность [44]. В большинстве случаев при использовании в амбулаторной практике безопасного, с хорошим профилем чувствительности и резистентности ингаляционного антибактериального препарата с муколитическим эффектом значительно повышается качество ведения пациентов с инфекционным обострением ХБ [45]. ХБ является клинически распространенным и рецидивирующим респираторным заболеванием. Тем не менее многие испытания показали, что иглоукалывание может эффективно его лечить [46]. Травяное лечение акупунктурных точек – это комплексный, неинвазивный, безопасный, недорогой и простой метод, предотвращающий ХБ путем укрепления иммунной системы, стимуляции акупунктурных точек небольшими количествами различных травяных препаратов [47]. Наряду с указанной терапией могут назначаться муколитические, противокашлевые, бронхолитические средства.
Определение иммунологического профиля позволяет не только повысить качество ранней диагностики, но и оптимизировать стратегии первичной и вторичной профилактики при профессиональных заболеваниях легких, в том числе при ХПБ, прогнозировать течение заболевания, снизить количество инвалидизирующих форм [48]. Увеличение продолжительности иммунитета обеспечивается конъюгацией, которая обеспечивает образование клеток памяти. В отличие от конъюгированных вакцин, вакцинация полисахаридной пневмококковой 23-валентной вакцины (ППВ-23) «Пневмо-23» не обеспечивает длительного иммунитета при ХПБ [49]. Пациентам с ХПБ после установления профессионального диагноза необходимо рекомендовать рациональное трудоустройство вне воздействия промышленных аэрозолей из-за высокого риска прогрессирования заболевания [50].
Заключение. В настоящее время ХБ занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости органов дыхания. Важно знать причины и риски развития ХБ. Для диагностики ХБ привлекается комплекс методов исследования. Существует и применяется медикаментозная и немедикаментозная терапия ХБ. Проведение эффективной профилактики ХБ, одним из принципов которой является минимизация воздействия факторов риска, помогает сохранить здоровье современному населению.