Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Сахарный диабет (СД) 2-го типа является одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний, масштабы его распространения превышают все прогнозы [1]. СД 2-го типа приводит к микрососудистым и макрососудистым осложнениям (ретинопатии, нефропатии, нейропатии, острому инфаркту миокарда, ишемической болезни сердца (ИБС), атеросклерозу артерий нижних конечностей, синдрому диабетической стопы, сердечной недостаточности, нарушению мозгового кровообращения), что вызывает снижение качества жизни, инвалидизацию и увеличение смертности среди этих пациентов [2]. Основной причиной смерти при СД 2-го типа являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). К моменту выявления СД 2-го типа больные уже имеют осложнения, характерные для диабета. СД 2-го типа часто сочетается с другими заболеваниями, которые сами по себе служат факторами ССЗ. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) развивается в 6–10 раз чаще у больных СД 2-го типа. Риск получения повторного ОИМ составляет 45% при наличии СД 2-го типа [3, 4]. ОИМ является причиной смерти в 39% случаев у пациентов СД 2-го типа. У мужчин с СД 2-го типа после перенесенного ОИМ в первый год смертность составляет 45%, а у женщин – 39%, у населения без диабета – 38% и 25% соответственно [5]. СД 2-го типа и инфаркт миокарда (ИМ) – наихудшая комбинация патологии с самым высоким риском смерти. Мы знаем, что пациенты с диабетом и ИМ имеют худшие исходы по сравнению с населением в целом, независимо от того, болеют люди сердечными заболеваниями или нет. 10–20% пациентов с диабетом имеют бессимптомную ишемию миокарда, что приводит к поздней диагностике и более высокой смертности [3].

Многочисленные исследования показывают, что причиной развития ССЗ у больных диабетом являются ожирение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемия, гипергликемия, гипогликемия, альбуминурия, хроническая болезнь почек [6, 7]. Известно, что все эти состояния значительно увеличивают риски сердечно-сосудистых катастроф. Существуют исследования, посвященные изучению влияния артериальной гипертензии, гликемии, дислипидемии на возникновение сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД 2-го типа [7]. В литературе мало данных о сопутствующих заболеваниях у больных, уже имеющих ИМ. Изучение коморбидного фона у больных с передним ИМ с зубцом Q и СД 2-го типа ранее не проводилось, поэтому данное исследование является актуальным. Полученные данные в последующем можно будет применить для своевременного выявления и коррекции осложнений с целью предотвращения сердечно-сосудистых катастроф у больных диабетом.

Цель исследования: анализ коморбидного фона у больных СД 2-го типа и передним ОИМ с зубцом Q, получающих один из препаратов сульфонилмочевины.

Материал и методы исследования. В исследование были включены пациенты (n=90), получающие лечение в кардиологическом отделении с диагнозом «передний ОИМ с зубцом Q» и с СД 2-го типа после подписания добровольного информированного согласия и одобрения локального этического комитета. Диагноз «передний ОИМ с зубцом Q» устанавливался кардиологом по данным клиники, электрокардиограммы, биомаркеров некроза миокарда, электрокардиографии. Больным определяли индекс массы тела, липидограмму, гликированный гемоглобин, гликемию (ежечасно в первый день поступления в стационар, затем натощак и через 2 часа после приема пищи), креатинин, скорость клубочковой фильтрации, альбуминурию и проводили стандартное обследование больных острым инфарктом миокарда.

Критериями включения в исследование явились: подписание добровольного медицинского согласия, передний ОИМ с зубцом Q, СД 2-го типа, сахароснижающая терапия препаратами сульфонилмочевины (гликлазид МВ, или глибенкламид, или глимепирид). Критериями исключения из исследования были: СД 1-го типа, инсулинотерапия, сахароснижающая терапия не препаратами сульфонилмочевины, отказ от подписания добровольного медицинского согласия, отказ от участия в исследовании, тромболизис, аортокоронарное шунтирование. Статистическую обработку параметрических данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента для несвязанных групп, для качественных показателей в процентном соотношении использовали х2 квадрат. Статистические расчеты качественных признаков в связанных совокупностях проводили с помощью теста χ² МакНемара. Статистическими значимыми считали значения при р˂0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. В зависимости от получаемого препарата сульфонилмочевины пациенты были разделены на три группы. Таким путем формировались: 1-я группа (n=30), получающая гликлазид, 2-я группа (n=30) – глибенкламид и 3-я группа (n=30) – глимепирид. Всего было 43 (47,7%) мужчин и 47 (52,2%) женщин. Средний возраст женщин составлял 53±8 года, мужчин – 60±9 года, статистически значимых различий в возрасте (р=0,561) и в поле (р=0,572) не было. Клиническая характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Примечание: ИМТ – индекс массы тела; АД – артериальное давление; ДП – диабетическая полинейропатия; ДРI – диабетическая ретинопатия непролиферативная; ДРII – диабетическая ретинопатия препролиферативная; ДРIII – диабетическая ретинопатия пролиферативная; ХБП – хроническая болезнь почек; А1 – альбуминурия 1-й стадии; А2 – альбуминурия 2-й стадии. Р1 – сравнение между группой 1 и группой 2; Р2 – между группой 2 и группой 3; Р3 – между группой 1 и группой 3.

Все пациенты получали один из препаратов сульфонилмочевины. В 1-й группе пациенты получали (n=30) гликлазид, среднесуточная доза препарата составляла 60 мг. Во 2-й группе больные (n=30) принимали глибенкламид в средней дозе 3,5 мг, а в 3-й группе (n=30) – глимепирид в средней дозе 3 мг.

Всем больным, включенным в исследование, измеряли глюкозу венозной плазмы при поступлении и во время получения стационарного лечения. Средняя гликемия при поступлении в стационар составляла 14±4 ммоль/л. Средний уровень гликемии в первые сутки наблюдения составил 6,7±2,1 ммоль/л. Значение гликированного гемоглобина составляло в 1-й группе 9,9±1,0 ммоль/л; во 2-й группе – 8,7±1,7 ммоль/л и в 3-й группе – 9,4±0,9 ммоль/л, статистически значимых различий по уровню гликированного гемоглобина не отмечалось.

За период стационарного лечения наблюдались 14 эпизодов гипогликемии у 10 пациентов. Из них 10 случаев были на глибенкламиде у 6 пациентов (1 больному была уменьшена доза на 50%), 3 случая – на гликлазиде у 3 больных и 1 случай – у 1 больного на глимепириде. Гипогликемии возникали в период максимального действия препарата сульфонилмочевины (через 2–2,5 часа после приема препарата). Гипогликемические реакции не были тяжелыми, и для их купирования не требовалось внутривенного ведения глюкозы. Этим больным с целью предотвращения гипогликемических реакций был назначен второй завтрак в период максимального действия препарата сульфонилмочевины. После назначения второго завтрака гипогликемии купировались и в последующем не повторялись. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Гипогликемии у больных, получающих препараты сульфонилмочевины

Примечание: В сравнении с исходными показателями: х2 МакНемара = 6,677; р<0,01.

Всем больным рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) для определения степени ожирения. Согласно рассчитанному ИМТ, у всех (n=90) пациентов было выявлено ожирение, во всех случаях ожирение не достигало высоких цифр. В 73,3% (n=66) случаев пациенты имели абдоминальный тип распределения подкожно-жировой клетчатки. Следует отметить, что частота встречаемости абдоминального ожирения у пациентов, получающих глибенкламид, составила 100%. В 1-й группе было 13 мужчин и 17 женщин с ожирением, принимавших гликлазид. Средний ИМТ составил 30,4±2,1 кг/м2. В группе глибенкламида с ожирением было 16 мужчин и 14 женщин c ИМТ 31,2±3,9 кг/м2. Ожирение было диагностировано у 14 мужчин и 16 женщин в группе глимепирида с ИМТ 31,6±2,3 кг/м2. Статистически значимые различия в ИМТ между группами гликлазида, глибенкламида и глимепирида не были выявлены (р=0,83).

Больным определяли в плазме крови общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ). Наблюдалось выраженное нарушение липидного объема у больных с СД 2-го типа и передним ОИМ с зубцом Q. Показатели липидного обмена представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели липидного обмена

Примечание: ХС – холестерин, ТГ – триглицериды; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности. Р1 – сравнение между группой 1 и группой 2; Р2 – между группой 2 и группой 3.

У всех пациентов во всех группах выявились повышение в плазме крови ОХ (n=90, 100%), ЛПНП (n=90, 100%), ТГ (n=73, 81,1%) и снижение ЛПВП (n=72, 80%). Была диагностирована смешанная дислипидемия во всех группах наблюдения. Статистически значимых различий в показателях ОХ, ЛПНП, ТГ, ЛПВП не было обнаружено (р≥0,05) в разных группах. Таким образом, у всех пациентов во всех группах было выявлено нарушение липидного обмена, что сыграло важную роль в формировании сердечно-сосудистых заболеваний.

При поступлении в стационар измеряли артериальное давление (АД). Артериальная гипертензия (АГ) была выявлена в 100% случаев: у 6 (6,6%) пациентов АГ 2-й степени, у 84 (93,3%) пациентов АГ 3-й степени. АГ 2-й степени встречалась по 2 случая в каждой группе, у остальных больных регистрировалась АГ 3-й степени. При поступлении в стационар среднее значение АД в группе гликлазида составило 178±8 мм рт. ст., в группе глибенкламида – 179±5,3 мм рт. ст., в группе глимепирида – 176±7,2 мм рт. ст.

Для выявления стадии хронической болезни почек (ХБП) рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации. Встречаемость ХБП была высокой, болезнь выявилась у всех больных (n=90). ХБПС3 было 80% (n=72), а в 20% (n=18) – ХБПС2. У 75,5% (n=68) больных выявилась альбуминурия 1-й степени и у 34,5% (n=22) – альбуминурия 2-й степени. У большинства пациентов встречалось умеренное нарушение функции почек. У всех пациентов выявилась та или иная стадия ХБП и альбуминурии, что значительно повысило риски ССЗ и смертности.

Осмотр офтальмологом проводился с расширением зрачка для установки степени диабетического поражения глаз. Диабетическая ретинопатия была выявлена у 75,5% (n=68) пациентов. В 1-й группе с диабетическим поражением глаз было 80% (n=24) пациентов, во 2-й группе – 66,6% (n=20), в 3-й – 80% (n=24). Чаще всего встречалась диабетическая непролиферативная ретинопатия, она наблюдалась у 48 пациентов, а диабетическая препролиферативная ретинопатия была выявлена у 15 пациентов. Реже диагностировалась диабетическая пролиферативная ретинопатия, она была выявлена у 5 пациентов.

Распространенность диабетической полинейропатии была высокой и составляла 100% (n=90). Стадия диабетической полинейропатии соответствовала 2 и 3. У 80% (n=72) больных имелась 2-я стадия диабетической полинейропатии (жалобы и симптомы, характерные для полинейропатии). Диабетическая полинейропатия 3-й стадии (полинейропатия, приводящая к нарушению трудоспособности) была выявлена у 20% (n=20) пациентов. Межгрупповых различий по стадиям диабетической полинейропатии выявлено не было (p>0,05).

Международная диабетическая ассоциация рекомендует поддерживать целевые значения гликированного гемоглобина, артериального давления, показателей липидного обмена для первичной профилактики ССЗ [1]. Практика показывает, что не всегда удается достичь целевых показателей факторов риска.

Одним из самых неблагоприятных факторов риска ССЗ является гипергликемия. Уровень гликированного гемоглобина выше 6,5% связан с более высоким риском ИМ. Среди лиц с диабетом подъем гликированного гемоглобина на 1% связан с увеличением смертности от всех причин на 30% и увеличением смертности от ССЗ на 40% [7].

Не только гипергликемия, но и гипогликемия является предиктором ССЗ. При гипогликемии происходит повышение уровня контринсулярных гормонов и симпатоадреналовых катехоламинов крови. Повышение уровня последние, в свою очередь, может вызывать кардиальные адренергические эффекты. При гипогликемии возникшие вазоконстрикция и ухудшение реологических свойств крови приводят к повышению потребности миокарда в кислороде, ухудшению процессов реполяризации миокарда и миокардиальной перфузии с развитием острой ишемии или нарушения ритма сердца, что повышает риск внезапной смерти [8].

Другим немаловажным фактором ССЗ является ожирение. Оно приводит к ухудшению состояния пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Ожирение и СД 2-го типа являются ведущими причинами уменьшения продолжительности жизни и повышения риска ССЗ [9]. Ожирение – фактор риска развития многих заболеваний, особенно фактор риска развития атеросклероза. При ожирении происходит ремодулирование жировой ткани, адипоциты и макрофаги жировой ткани вырабатывают провоспалительные интерлейкины и другие медиаторы, вызывающие эндотелиальную дисфункцию и хроническое воспаление, это, в свою очередь, вызывает атеросклероз и ССЗ [10]. У пациентов с установленным атеросклеротическим заболеванием происходит активация различных маркеров воспаления, фибринолиза и коагуляции, что утяжеляет уже текущие воспалительные процессы в организме. Ожирению также присуще ИР. При ИР увеличивается продукция инсулина. Гиперинсулинемия стимулирует липогенез. Избыток инсулина вызывает рост и пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудах, активирует гены, участвующие в воспалении, усиливает синтез коллагена и транспорт ЛПНП в гладкомышечные клетки артерий, вызывает воспаление и атеросклероз. Высокий уровень инсулина вызывает задержку натрия, жидкости. При ИР возникают атеросклероз и гипертония. ИР и ожирение являются дополняющими друг друга факторами ССЗ [11].

Причинами нарушения липидного обмена являются дефицит инсулина, ИР, гипергликемия, адипоцитокины. Нарушение липидного обмена при СД 2-го типа происходит еще за несколько лет до манифестации диабета. В этот период отмечаются снижение концентрации ЛПВП и повышение ТГ, которые сами по себе служат предикторами ИБС и СД 2-го типа. Из-за этого дислипидемия и атеросклероз возникают еще до развития диабета. Характерными особенностями дислипидемии при СД 2-го типа служат высокая концентрация ЛПНП, ТГ, ОХ в плазме крови, снижение концентрации ЛПВП. Доказано, что при увеличении ЛПНП, ТГ у пациентов с СД 2-го типа значительно повышается риск смерти от ССЗ. Уровень холестерина является предиктором риска сердечно-сосудистых катастроф у больных с диабетом и у больных с ИБС без диабета. Учитывая, что больные с СД 2-го типа относятся к группе высокого риска ССЗ, рекомендована более агрессивная гиполипидемическая терапия. Существует также множество исследований, доказывающих необходимость приема статинов для первичной и вторичной профилактики от ССЗ. Статины являются препаратами первой линии, которые необходимо назначать больным с дислипидемией и СД 2-го типа с целью профилактики ССЗ. Больные с СД 2-го типа имеют риск летальности такой же, как больные с ИМ без диабета. Поэтому лечить больных с СД 2-го типа надо так, как будто у них есть ИБС [12].

СД 2-го типа и АГ – два распространенных заболевания. У больных СД 2-го типа уровень артериального давления бывает выше, чем в общей популяции. Распространенность АГ среди пациентов с СД 2-го типа в 2 раза выше, чем у людей без диабета. Сосуществование этих двух болезней приводит к прогрессированию микрососудистых и макрососудистых осложнений и увеличивает риски ССЗ. АГ играет важную роль в развитии и прогрессировании нефропатии при СД 2-го типа. Хотя гипертензия часто развивается после начала нефропатии, но 50% пациентов с диабетом имеют гипертензию на момент постановки диагноза [13]. ХБП и альбуминурия увеличивают сердечно-сосудистые риски и риск смерти, частоту госпитализации. Альбуминурия также является независимым фактором увеличения ССЗ и смерти даже при нормальной скорости фильтрации почек [14]. Уровень АГ бывает в 2 раза выше у пациентов еще при нарушенной толерантности к глюкозе по сравнению с людьми с нормальным углеводным обменом. Достижение целевых уровней артериального давления приводит к значительному снижению смертности от диабета на 32%, инсультов – на 44% и от всех болезней, связанных с диабетом, – на 24% [13].

Заключение. Наше исследование показало, что больные с СД 2-го типа и передним ОИМ с зубцом Q имели крайне высокий риск сердечно-сосудистых катастроф. Больные были коморбидными, имели множество факторов риска (АГ, дислипидемия, ХБП, альбуминурия, высокие показатели гликированного гемоглобина, гипогликемии, ожирение), значительно увеличивающие риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф и риск смерти. Своевременное выявление сопутствующих патологий у лиц с СД 2-го типа и их коррекция могли бы предотвратить значимые сердечно-сосудистые осложнения, а выявление факторов риска у лиц, уже имеющих ССЗ, помогло бы во вторичной профилактике.