Спустя 2 месяца после возникновения коронавирусной инфекции, вызванной новым вирусом SARS-CoV-2, ВОЗ объявила вспышку COVID-19 пандемией. В результате, по мере увеличения случаев заражения, повышенное давление на систему здравоохранения в сочетании с серьезными нарушениями повседневной жизни людей не могло не сказаться отрицательно на лицах с хроническими заболеваниями, включая людей с эпилепсией [1]. В связи с этим особую актуальность представляет анализ сведений о клиническом течении, возможностях диагностики, особенностях лечения и реабилитации больных, в частности эпилепсией, в условиях пандемии COVID-19.
Цель работы: анализ данных литературы, описывающе й реабилитацию больных с эпилепсией после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
По данным Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE), рекомендаций Британской ассоциации неврологов (Association of British Neurologists) и иных источников, риск заболеть новой коронавирусной инфекцией для пациентов с эпилепсией не превышает общепопуляционный [2]. Неврологические и нейропсихиатрические проявления COVID-19 многочисленны, но их своевременное распознавание необходимо для осуществления ранней дифференциации коронавирусной инфекции от психоневрологических заболеваний для предотвращения осложнений и смертности, вызванных заражением SARS-CoV-2 [3, 4].
Как показали последние исследования, новая коронавирусная инфекция приводит к вовлечению в патогенез заболевания нервной и мышечной систем. Основными клиническими проявлениями COVID-19 являются: явления инфекционно-токсической энцефалопатии, цефалгический синдром, гипо-, аносмия [5], что важно учитывать у пациентов с эпилепсией, перенесших коронавирусную инфекцию. Хотя в литературе нет соответствующих доказательств ухудшения судорог у лиц с эпилепсией во время инфекции SARS-CoV-2, но риски все-таки существуют.Например, тяжелое течение заболевания и поздние его стадии могут привести к гипоксической энцефалопатии, цереброваскулярным осложнениям и цитокиновой буре, которая может спровоцировать развитие острых судорог [6, 7].
S.Huang, Ch.Wu, Yu Jia et al. заметили что во время вспышки COVID-19 у некоторых больных эпилепсией наблюдается обострение судорожных припадков. Стресс, неконтролируемые судороги и неадекватное изменение схемы приема противоэпилептических препаратов ассоциировались с учащением судорог. Основываясь на этих выводах, авторы заключают, что стресс может быть независимым фактором, провоцирующим судороги [8].
Необходимо отметить, что существует ряд редких форм эпилепсии, при которых пациенты становятся особенно уязвимы в случае подъема температуры или необходимости проведения гормональной терапии, например при синдроме Драве, который сопровождается энцефалопатией, отставанием в психическом развитии и резистентностью к терапии. Наглядным примером может служить случай с героиней сюжета компании CNN, 13-летней девочкой Charlotte Figi, страдавшей синдромом Драве, у которой раннее применение каннабиноидов привело к резкому урежению количества приступов и снижению темпов развития основного заболевания [9]. В апреле 2020 г. девочка была госпитализирована с пневмонией, с подозрением на COVID-19, нарушением дыхания и эпилептиформными приступами и, к сожалению, умерла [10].
Люди с эпилепсией (PWE) могут испытывать и другие проблемы, которые подвергают их более серьезному риску заражения новой коронавирусной инфекцией (например, лица с ограниченной подвижностью, страдающие сахарным диабетом, артериальной гипертензией, серьезными заболеваниями органов дыхания (бронхиальной астмой), нарушениями иммунного статуса, ожирением). Нередко пациенты с эпилепсией страдают и коморбидной патологией, например психиатрической, проявляющейся нарушениями в когнитивной сфере, изменениями локус-контроля в различных сферах, сопровождающимися нарушениями социального функционирования [11, 12, 13]. Такие больные более склонны к аффективно-тревожным, депрессивным расстройствам, формированию суицидальных мыслей и чаще совершают попытки самоубийства, многие при этом избегают общения с психиатром. То, что первоначально считалось главным респираторным заболеванием, превратилось в широкое мультиорганное поражение [14]. Необходимость соблюдения режима самоизоляции, особенно при заболевании новой коронавирусной инфекцией, резко увеличивает уровень стресса. К тому же пандемия значительно повлияла на доступ PWE к системе здравоохранения [15]. Это привело к тому, что депрессивные симптомы стали более серьезными, особенно у пациентов с более высокой частотой приступов, которые испытывали трудности с получением надлежащей медицинской помощи [16, 17].
Согласно исследованиям N. Gumisiriza, O. Kamoen, A. Boven, проведенным в четырех больницах, находящихся в разных районах Уганды в период с апреля по май 2021г., частота приступов увеличилась у 87 из 370 страдающих эпилепсией (23,5%), у 58 человек (15,7%) отмечен положительный результат на тревожность и у 65 (17,6%) – на депрессию [18].
По результатам международного опроса, проведенного C. Millevert, S. van Hees, J.N. Sieve Fodjo, 46,2% от общего количества опрошенных сообщили о нежелании обращаться за медицинской помощью; 27,3% полагали, что эпилепсия связана с повышенным риском заболевания COVID-19[19].
Ухудшенное самочувствие, повышенная тревожность, нервозность и усталость, а также беспокойство по поводу заражения были упомянуты большим количеством PWE в период пандемии [20, 21, 22].
Таким образом, нет сомнений, что нарушения, вызванные COVID-19, определенно могут быть вредными для PWE, и восстановление услуг до уровня «precovid», создание соответствующей преемственности для ухода за этими больными должны быть приоритетом [23]. Проблемы психического здоровья и важность оптимального общения имеют решающее значение в эти трудные времена. Службы здравоохранения должны найти тонкие подходы и извлечь уроки из общего международного опыта для обеспечения оптимального ухода за людьми с эпилепсией [24]. Этот необычный опыт проясняет необходимость создания телемедицинских услуг и домашнего лечения эпилепсии [25], включая амбулаторную ЭЭГ, домашнее видео и доставку лекарств по месту жительства пациентов для оказания непрерывной медицинской помощи [26, 27, 28].
Также стоит отметить, что, согласно данным R. von Wrede, J. Pukropski, S. Moskau-Hartmann, вакцинация против COVID-19 хорошо переносится PWE [29]. Специалисты рекомендуют PWE после перенесенной коронавирусной инфекции обращаться в специализированные учреждения здравоохранения: частные и государственные, оказывающие реабилитацию после ковида.
Обсуждая вопросы реабилитации лиц, страдающих эпилепсией, нельзя не отметить тот факт, что современное общество очень часто относится к такому заболеванию как к «стигме». В рамках проекта ВОЗ «Реабилитация и качество жизни больных эпилепсией» было проведено исследование уровня социальной стигматизации PWE. Из 694 опрошенных (практически здоровых лиц обоего пола в возрасте 15–72 лет, проживающих в различных регионах России) большинство (78,6%) считают эпилепсию неизлечимым заболеванием, другая часть респондентов (13,9%) с недоверием относятся к PWE. В опросе по поводу возможности трудоустройства лиц, страдающих эпилепсией, 64,2% участников считают, что работодатель не возьмет на работу человека с таким диагнозом. Почти половина респондентов считают, что люди опасаются больных эпилепсией, а некоторые даже смотрят на них «свысока» [30]. Таким образом, для PWE негласно устанавливается ряд социальных, трудовых, бытовых ограничений, что неблагоприятно отражается на качестве жизни таких больных, даже несмотря на появление новых терапевтических возможностей, связанных с урежением припадков, вплоть до их полной ремиссии. Особенно нуждаются в реабилитации пациенты, перенесшие инфекцию COVID-19 в среднетяжелой и тяжелой формах [31]. Разные пациенты имеют разную степень дисфункции, поэтому необходимо разрабатывать индивидуальные планы в соответствии с возрастом, полом, образом жизни, родом занятий и физическим состоянием. Начинать реабилитационные мероприятия следует только после стабилизации жизненно важных функций и снижения частоты эпилептических приступов до 2 в месяц.
Реабилитация PWE после перенесенной коронавирусной инфекции в условиях санаторно-курортного учреждения более успешна, потому что там изначально созданы необходимые условия для реабилитации и восстановительного лечения. Условия санаторно-курортного учреждения предполагают существенно меньший поток пациентов, нежели учреждения амбулаторно-поликлинического типа; кроме того, помимо стандартных средств реабилитации, могут быть использованы и естественные физические лечебные факторы, такие как воздействие минеральных вод, лечебных грязей и др. Стоит отметить, что немаловажным фактором в реабилитации PWE является лечебное воздействие среды, а именно досуг и трудовая занятость. Труд – это проявление социальной активности. В процессе трудовой деятельности лица, страдающие эпилепсией, пытаются сравняться с такими же больными, работающими на обычном производстве. Социальная терапия помогает понять свое заболевание и правильно ориентироваться в своих социальных и трудовых возможностях [32]. Так как PWE часто подвергаются стигматизации и сталкиваются с предрассудками по отношению к своей болезни, важными моментами в психологической реабилитации являются изучение своего заболевания для повышения самосознания и принятия диагноза, встречи с другими людьми с эпилепсией в небольших группах для обмена опытом, информация и поддержка от членов семьи, преданная команда реабилитологов различных специальностей с высокой компетентностью, поддержка в установлении контактов на рабочем месте и с органами власти [33, 34].
Доказано, что занятия спортом способствуют снижению частоты эпи-приступов. Физическая деятельность приводит к активации собственной противоэпилептической системы путем создания новых очагов возбуждения, которые по закону обратной отрицательной связи подавляют, затормаживают активность эпилептического центра, что приводит к уменьшению количества припадков [35]. Выполнение комплекса упражнений больными эпилепсией после перенесенной инфекции COVID-19 приводит к положительным изменениям в сетях головного мозга, участвующих в процессах вербальной памяти [36]. Есть доказательства, что регулярные физические упражнения вызывают снижение выработки стрессовых и провоспалительных биомаркеров, также повышается уровень нейротрофического фактора головного мозга (BDNF – brain-derived neurotrophic factor) в гиппокампе, подавляется перекисное окисление липидов, стимулируется выработка дофамина в эпилептическом очаге. Данные процессы приводят к снижению симптомов тревоги, аффективных расстройств, улучшению когнитивных функций, снижению количества припадков [37].
Комплекс упражнений ЛФК при эпилепсии должен задействовать все группы мышц, но при этом следует избегать силовых упражнений и упражнений с быстрой сменой положения. Благоприятное воздействие на организм при эпилепсии оказывают упражнения на растяжку, на координацию движений, дыхательные упражнения. Необходимо отметить важность правильного дыхания во время ЛФК: дышать нужно только через нос, это позволит избежать развития гипервентиляции. Предпочтительно проведение занятий в утреннее время. Упражнения при этом подбираются строго индивидуально, с учетом характера течения заболевания, коморбидной патологии и т.д. Занятия лечебной физкультурой и когнитивной гимнастикой должны проводиться психологом и инструктором ЛФК индивидуально с каждым пациентом или в малых группах (не более 5 человек). Контроль за состоянием пациентов осуществляют врачи эпилептолог и невролог с обязательным ЭЭГ-мониторированием. Еще одним немаловажным методом реабилитации больных эпилепсией после перенесенной новой коронавирусной инфекции является массаж: общий, который проводится по классической методике, вибрационный, сегментарный и т.д. Данный метод воздействует на такие звенья патогенеза, как гиподинамия, нарушение лимфо- и кровообращения, накопление недоокисленных продуктов в мышечной ткани. Следует отметить, что руки массажиста играют роль «дополнительной» дыхательной мускулатуры, облегчая дыхание пациента. С помощью сегментарного массажа возможно воздействие на различные центры регуляции функций организма (в том числе дыхательной). Вибрационный массаж улучшает регионарный кровоток, облегчает отхождение мокроты. Все вышеуказанные методы являются стандартными и включены в клинические рекомендации по лечению пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией [38, 39].
Привлечение клинических психологов может помочь пациентам с эпилепсией после перенесенной коронавирусной инфекции оправиться от острых и стрессовых ситуаций. Клинические психологи обеспечивают пациентам с эпилепсией интерактивное общение, управление стрессом и индивидуальный уход. Результаты исследований ученых подтверждают, что показатели жизненно важных функций пациентов улучшаются, а показатели боли уменьшаются; снижаются тревожность, частота осложнений; характер сна улучшается. Уровень способности к общению у каждого пациента с эпилепсией может быть разным, поэтому психологическое лечение должно быть персонализированным. Психологическое консультирование пациентов с эпилепсией может улучшить понимание и снизить уровень беспокойства. Упражнения на релаксацию (например, прогрессивная мышечная релаксация, медитация и дыхательные упражнения) улучшают настроение пациентов и показатели жизнедеятельности. Более того, было обнаружено, что эти упражнения снижают частоту осложнений, уровень боли, усталости, страха, частоту применения седативных средств и продолжительность пребывания в больнице, а также улучшают качество сна. Было обнаружено, что методы отвлечения внимания (такие как чтение, участие в диалогах и прослушивание музыки) купируют болевые симптомы у пациентов. Точно так же гипнотические вмешательства могут эффективно облегчить боль и сократить использование анальгетиков [40].
Среди множества методов реабилитации лиц, страдающих эпилепсией, стоит уделить внимание методике аутогенной тренировки. В данном случае больные учатся сами контролировать свое состояние путем создания «доминанты». Волевые усилия, концентрация внимания, расслабление мускулатуры путем выполнения определенного комплекса упражнений позволяют ингибировать пароксизмальные разряды в головном мозге и, соответственно, подавлять активность эпилептического очага. При этом рекомендуется у лиц с симптоматической эпилепсией делать акцент на развитии самоконтроля, а не на мышечном расслаблении. При генерализованных формах, наоборот, необходимо больше внимания уделять релаксации мышц. Аутогенная тренировка проводится в форме групповых занятий, ежедневно, курсом длительностью в 20 дней [41].
Музыкальная терапия является широко используемым немедикаментозным вмешательством, которое, как сообщается, уменьшает стресс, тревогу, боль, депрессию и чувство изоляции у пациентов. Доказано влияние музыки на поддержку когнитивных и двигательных функций, эмоционального благополучия у людей с эпилепсией. Вмешательства на основе музыки могут влиять на различные функции пациентов, такие как двигательная активность, речь или познание. В одном исследовании музыкальный терапевт записывал показатели жизненно важных функций пациента, самооценку боли и уровень тревоги до и после музыкального воздействия. Было обнаружено, что после музыкальной терапии частота дыхания, частота сердечных сокращений, самооценка боли и уровень тревоги значительно улучшились [42, 43, 44].
Немедикаментозное лечение должно включать в себя кетогенную диету, при необходимости – использование стимулятора глубокого мозга, стимулятора блуждающего нерва, применение транскраниальной магнитной стимуляции и хирургию эпилепсии как успешные методы лечения трудноизлечимой эпилепсии [45].
Заключение. Таким образом, анализ научной литературы по реабилитации больных с эпилепсией после перенесенной новой коронавирусной инфекции позволяет заключить, что во время госпитализации больных эпилепсией и COVID-19 может наблюдаться учащение эпилептических эпизодов. После выписки больных эпилепсией, находившихся в стационаре по поводу коронавирусной инфекции, с улучшением состояния нельзя исключить возникновение некоторых системных дисфункций (нарушений дыхательной функции, мышечной слабости, невропатии и психических расстройств), снижающих качество жизни. Следует учитывать, что большинство лиц, страдающих эпилепсией, входят в категорию трудоспособного населения, и после завершения цикла реабилитационных мероприятий они вскоре выходят на работу. Поэтому рекомендуется продолжить оказание помощи в рамках медицинской реабилитации с использованием телемедицинских технологий, видео- и аудиоматериалов. Реабилитационное вмешательство (включая позиционирование и управление дыханием, ЛФК, физиотерапию и психологическую поддержку) следует проводить вместе с обычным лечением, которое может сократить продолжительность пребывания в больнице, улучшить состояние пациента и качество жизни.