По данным многих авторов, в конце XIX в. средняя продолжительность жизни женщины соответствовала наступлению менопаузального периода. Современная женщина треть своей жизни проводит в периоде постменопаузы благодаря достижениям медицины. На сегодняшний день почти 5% мировой популяции составляют женщины в возрасте от 45 до 50 лет [1]. Именно в этом возрасте максимальной профессиональной активности начинают проявляться вегетососудистые, психоэмоциональные симптомы климакса [2]. Эти переходные симптомы, беспокоящие женщин, могут быстро смягчаться либо исчезают полностью, уступая место более серьезным обменно-эндокринным расстройствам, вазомоторным, нервно-психическим нарушениям [3]. Значительное влияние на течение климактерического периода сказывает репродуктивная функция [4].
Репродуктивная система – единственная в женском организме, которая начинает функционировать в возрасте 7–8 лет и прекращает свою деятельность еще при жизни женщины в 60–65 лет [5].
Вследствие изменений, происходящих в репродуктивной системе, сначала прекращается детородная, а затем уже и менструальная функция, в результате чего наступает период климактерия, длящийся 10 и более лет.
Период климактерия у каждой женщины сопровождается определенными физиологическими изменениями различных органов и систем, что обусловлено угасанием и прекращением функции яичников. В этот период жизни женщина уже выполнила свою очень важную биологическую функцию – продолжение рода, но развитие климактерического синдрома нередко резко меняет качество ее жизни [6].
Познание физиологических и патологических процессов, возникающих в переходном (климактерическом) периоде, крайне важно для обоснования профилактики и лечения некоторых патологических состояний, характерных именно для этого периода жизни женщины.
Цель исследования: изучить репродуктивный анамнез женщин с различным течением климактерического периода в зависимости от региона проживания в Кыргызской Республике.
Материалы и методы исследования. Для реализации поставленной цели нами проведены личное собеседование с женщинами и анализ анкетных данных 477 женщин с физиологическим течением климактерического периода, проживающих в различных регионах Кыргызской Республики. С патологическим течением климактерического периода обследованы 988 женщин.
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст вступления в менархе 13,3±1,4 года; у женщин, проживающих на севере Кыргызстана, –14,2±1,6 года, на юге – 12,0±1,8 года. У 255 (53,5%) женщин месячные установились сразу, у 222 (46,5%) – имели нерегулярный характер. У 162 (46,8%) женщин северных регионов страны месячные установились сразу, у 184 (53,2%) – носили нерегулярный характер. У 60 (45,8%) жительниц юга месячные сразу носили регулярный характер, у 71 (54,2%) респондентки требовалось время для их установления. У 101 (21,2%) женщины был предменструальный синдром, из них у жительниц северных регионов – у 74 (22,8%), южных – у 27 (20,6%). 17 (3,6%) женщин отмечали наличие дисфункциональных маточных кровотечений (3,2% и 4,5% у жительниц севера и юга соответственно), у 24 (5,0%) имела место лейомиома матки (у 4,0% и 7,7% жительниц севера и юга соответственно). 13 (2,8%) из 468 женщин, живших половой жизнью, страдали от бесплодия. 119 (24,9%) отмечали, что неоднократно лечились по поводу различных воспалительных заболеваний матки и ее придатков. 29 (6,1%) женщин перенесли различные операции на придатках.
Характеристика репродуктивного периода (общая характеристика). Из 477 женщин с физиологическим течением климакса, проживающих в различных регионах КР, согласно опросу и анкетированию 468 (98,1%) жили половой жизнью, 9 (1,9%) женщин никогда не вступали в половые отношения в силу различных причин. Из 468 женщин, живших половой жизнью, 447 (95,5%) имели беременности, из них 437 (97,8%) женщин имели роды в анамнезе, 172 (38,5%) – аборты, 70 (15,7%) – самопроизвольные прерывания беременности. Из 447 рожавших женщин 95 (21,3%) женщин имели одни роды, 177 (39,5%) – двое, 140 (31,3%) – трое родов, четыре и более родов имели только 35 (7,5%) женщин. Среднее количество родов на каждую рожавшую женщину составило 2,3. Среднее количество абортов – 4. В группе женщин, у которых регистрировалось физиологическое течение климактерия, у 79 (18,1%) из 437 рожавших женщин имели место 108 (24,7%) различных осложнений, таких как: тяжелые гипертензивные нарушения беременности (ГНБ), преэклампсия и эклампсия – у 37 (8,5%), послеродовое кровотечение (ПРК) – у 47 (10,8%) и гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) – у 23 (5,2%). Детализация осложнений представлена следующим образом: преэклампсия – у 18 (4,1%) женщин, у 2 (0,5%) – эклампсия, у 19 (4,3%) респонденток – послеродовое кровотечение, у 11 (2,5%) – гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), у 17 (3,9%) женщин – тяжелая преэклампсия и в 1 (0,2%) случае эклампсия осложнились послеродовым кровотечением, в 10 случаях (2,3%) послеродовое кровотечение способствовало развитию ГВЗ. У 12 (2,7%) женщин имело место мертворождение.
В группе женщин, которые проживали в 7 различных города Республики (Бишкеке, Нарыне, Чолпон-Ате, Оше, Джалал-Абаде, Баткене, Таласе) и имели физиологическое течение климактерического периода, у 45 (20,1%) из 224 рожавших женщин имели место 62 (27,7%) различных осложнения, таких как: тяжелые гипертензивные нарушения беременности, преэклампсия и эклампсия – у 21 (9,4 %), послеродовое кровотечение – в 28 (12,5%) случаях и гнойно-воспалительные заболевания – в 13 (5,8%) случаях. Детализация осложнений представлена следующим образом: преэклампсия – 10 (4,5%), 1 случай эклампсии (0,4%), 11 (4,9%) – послеродовых кровотечений, 6 (2,7%) – ГВЗ, в 10 (4,5%) случаях тяжелая преэклампсия осложнилась гипотоническим кровотечением, в 7 случаях (3,1%) послеродовое кровотечение способствовало развитию ГВЗ.
В группе женщин, проживающих в сельской местности, у 34 (16,0%) из 213 рожавших женщин имели место 46 (21,6%) различных осложнений, таких как: преэклампсия и эклампсия – у 16 (7,5 %), послеродовое кровотечение – у 19 (8,9%) женщин и гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) – у 10 (4,7%) респонденток. Детализация осложнений представлена следующим образом: преэклампсия – у 8 (3,8%), 1 случай эклампсии (0,5%), у 8 (3,8%) женщин имело место послеродовое кровотечение, у 5 (2,3%) – ГВЗ, в 7 (3,3%) случаях тяжелая преэклампсия сопровождалась послеродовым кровотечением, в 1 (0,5%) случае эклампсия развилась в послеродовом периоде после гипотонического маточного кровотечения, у 3 (1,4%) женщин массивная кровопотеря в послеродовом периоде способствовала реализации гнойно-септического процесса. Как видно из представленных данных, несмотря на физиологическое течение климактерического периода, у женщин есть различия в течение беременности, родов и послеродового периода. В частности, у женщин, проживающих в сельской местности, послеродовый период чаще осложняется послеродовыми кровотечениями (р<0,05). Несмотря на кажущиеся различия по другим категориям осложнений, различия недостоверны.
Географическое положение. Сравнительный анализ влияния районов проживания, в частности южных и северных, на частоту формирования патологии беременности и послеродового периода показал следующие результаты. У женщин, проживающих в южных регионах страны, чаще имелось осложненное течение беременности и родов – как у жительниц города, так и жительниц села. Имеется достоверная разница в количестве осложнений за счет гипертензивных нарушений беременности (тяжелой преэклампсии и эклампсии). Так, из 313 рожавших женщин, проживающих в северном регионе страны, ГНБ имели место в 23 (7,3%) случаях, у жительниц юга из 124 рожавших ГНБ были в 14 (11,3%) случаях (р<0,05). У жительниц южных регионов в 2 (1,6%) случаях имело место развитие эклампсии: в 1 случае во время беременности, в другом приступ эклампсии развился в послеродовом периоде после массивного послеродового кровотечения. Таких осложнений у жительниц северного региона страны в данной группе наблюдения не было.
Особенности репродуктивного анамнеза у женщин с патологическим климактерием. Средний возраст вступления в менархе – 13,6±1,0 года; у женщин, проживающих на севере Кыргызстана, – 14,0±1,4 года, на юге – 12,0±1,3 года. У 436 (44,1%) женщин месячные установились сразу, у 552 (55,8%) носили нерегулярный характер. У 229 (36,9%) женщин северных регионов месячные установились сразу, у 391 (63,1%) – носили нерегулярный характер. У 207 (53,6%) жительниц юга месячные стразу носили регулярный характер, у 161 (41,7%) требовалось время для их установления. У 501 (50,7%) женщины был предменструальный синдром, из них у жительниц северных регионов – у 280 (45,2%), южных – у 221 (57,3%) женщины. 279 (28,2%) женщин всей исследуемой когорты (124/20,0%, проживающих на севере, и 101/26,2% женщин, проживающих на юге) отмечают тяжелое течение предменструального синдрома, который сопровождался сильными болями, тошнотой, рвотой, у 59 (6,0%) были эпизоды потери сознания. У 114 (11,5%) женщин были дисфункциональные маточные кровотечения (78/12% и 36/9,3% у жительниц севера и юга соответственно). У 174 (17,6%) женщин была лейомиома матки (104/16,7% и 70/18,1% у жительниц севера и юга соответственно). 29 (3,0%) из 955, живших половой жизнью, 417 (42.2%) отмечали, что неоднократно лечились по поводу различных воспалительных заболеваний матки и ее придатков.
У 51 (5,6%) женщин были различные операции на придатках. 42 (4,4%) женщины страдали бесплодием. У 8 (19%) женщин из 42 было проведено ЭКО, причем стимуляция овуляции осуществлялась многократно. В 1 случае подсадка яйцеклетки осуществлена суррогатной матери после 8 попыток безуспешной стимуляции овуляции для ЭКО. Бесплодием страдали в равной степени жительницы как северных, так и южных регионов страны.
Таким образом, в северных и южных регионах страны не было существенных различий по основным критериям, характеризующим менструальный период, кроме возраста вступления в менархе: у жительниц юга первые менструация начиналась раньше в возрастном интервале 10–14 лет (р<0,05). У женщин с патологическим течением климактерия становление репродуктивной функции в 50,7% случаев сопровождалось развитием предменструального синдрома, в 28,2% – его тяжелых форм, причем у женщин, проживающих в южных регионах страны, предменструальный синдром встречался гораздо чаще и имел более тяжелое проявление. По другим критериям, характеризующим менструальную функцию и заболевания органов репродуктивной системы, существенных различий среди жительниц разных регионов страны, города и села не выявлено.
Характеристика репродуктивного периода (общая характеристика)
Из 988 женщин с наличием патологического климактерия, проживающих в различных регионах КР, согласно опросу и анкетированию, 955 (96,7%) женщин жили половой жизнью, 33 (3,3%) никогда не вступали в половые отношения в силу различных причин. Из 955 женщин, живших половой жизнью, 911 (95,3%) имели беременности, из них 869 (95,4%) женщин имели роды в анамнезе, 514 (56,4%) – аборты, 190 (20,8%) – самопроизвольные прерывания беременности. 170 (19,5%) женщин имели 1 роды, 241 (39,4%) – 2 родов, 290 (31,8%) – 3 родов и 168 (19,3%) – 4 и более родов.
Таким образом, многорожавших женщин в этой группе обследованных было 19,3%. Среднее количество родов на каждую рожавшую женщину составило 3,2, среднее количество абортов на каждую женщину, делавшую аборты, – 3,9.
Важной особенностью репродуктивного анамнеза является характеристика осложнений в родах, которые имели женщины данной группы. Мы провели анализ по распространенности наиболее серьезных осложнений, играющих лидирующую роль в структуре материнской смертности. Так, у 244 (28,1%) из 869 рожавших женщин имели место 285 различных осложнений (32,8%), таких как: тяжелые гипертензивные нарушения беременности (ГНБ) – преэклампсия и эклампсия – у 114 (13,1%), послеродовое кровотечение – у 110 (12,7%) и гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) – у 61 (7,0%). Детализация осложнений представлена следующим образом: преэклампсия – 73 (8,4%), эклампсия – 12 (1,4%), послеродовое кровотечение – 69 (7,9%), ГВЗ – 49 (5,6%), в 24 (2,8%) случаях тяжелая преэклампсия осложнилась тяжелым кровотечением, в 5 (0,6%) случаях эклампсия спровоцировала гипотоническое маточное кровотечение, в 12 (1,3%) случаях послеродовое кровотечение способствовало развитию ГВЗ. У 14 (2,5%) женщин имело место мертворождение (рис. 1).
Рис. 1. Частота осложнений беременности и ПР периода у женщин с КС, проживающих в городской и сельской местности
Репродуктивный анамнез в зависимости от районов проживания. Городские жительницы
Из 453 женщин, проживающих в городе, согласно опросу, 434 (95,8%) женщин жили половой жизнью, из них 404 (93,1%) имели беременности. Доля жительниц северных городов составила 255 (93,4%), южных – 149 (92,5%). У городских жительниц было в среднем 6,8 беременности на женщин, живущих половой жизнью. 19 (4,2%) женщин никогда не вступали в сексуальные отношения. Из 404 женщин, имевших беременность, роды были у 376 женщин, что составило 93,1%, аборты – у 272 (67,3%). Из 376 женщин, имевших роды, 88 (23,4%), имели по 1 ребенку, 139 (37%) – по 2; по 3 ребенка было у 100 (26,6%) женщин, у 49 (13,0%) пациенток было 4 и более детей. У 12 женщин (3,2%) в анамнезе было рождение мертвых детей. У 100 (26,6%) из 376 рожавших женщин было 113 (30,1%) различных осложнений беременности и послеродового периода: преэклампсия – у 38 (10,0%), эклампсия – у 2 (0,5%), послеродовое кровотечение – у 35 (9,3%), инфекционно-воспалительные послеродовые заболевания – у 13 (3,5%), у 9 (2,4%) – сочетание тяжелой преэклампсии с послеродовым кровотечением, у 2 (0,5%) – сочетание послеродового кровотечения с эклампсией и у 1 (0,3%) – сочетание послеродового кровотечения с развитием гнойно-воспалительных заболеваний (рис. 2).
Рис. 2. Частота осложнений беременности и ПР периода у женщин с КС, проживающих в городе
Сельские жительницы
Из 535 женщин, проживающих в сельской местности, согласно опросу, 521 (97,4%) женщина жила половой жизнью, из них 507 (97,3%) имели беременности, доля жительниц северных районов составила 97,9% (n=320), южных – 96,4% (n=189). 14 (2,6%) женщин никогда не вступали в сексуальные отношения. Из 507 женщин, имевших беременность, роды были у 493 женщин, что составило 97,2%, аборты – у 242 (47,7%) женщин.
Из 493 женщин, имевших роды, 82 (16,6%) пациентки имели по 1 ребенку, 102 (20,7%) – по 2, 3 ребенка было у 190 (38,5%) и 119 (24,1%) женщин имели 4 и более детей. Из 119 женщин, имеющих 4 и более детей, у 8 было по 8 детей, у 7 – по 6 детей, у 29 – по 5 и у 75 было по 4 детей. У 7 (1,4%) в анамнезе было рождение мертвых детей. У 144 (29,2%) из 493 рожавших женщин было 173 (35,1%) различных осложнений: тяжелые гипертензивные нарушения беременности (ГНБ) – преэклампсия и эклампсия – у 58 (11,8 %), послеродовое кровотечение – у 63 (12,8%) и гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) – у 47 (9,5%) женщин. Детализация осложнений представлена следующим образом: преэклампсия – у 35 (7,1%), 2 случая эклампсии (2,0%), у 34 (6,9%) женщин – послеродовое кровотечение, у 36 (7,3%) – ГВЗ, в 15 (3,0%) случаях тяжелая преэклампсия осложнилась тяжелым кровотечением, в 3 (0,6%) случаях эклампсия спровоцировала гипотоническое маточное кровотечение, у 11 (2,2%) женщин послеродовое кровотечение способствовало развитию ГВЗ.
Таким образом, 144 женщин имели 173 осложнения. Общий процент гипертензивных нарушений беременности составил 11,8%, послеродовых кровотечений – 12,8%, ГВЗ – 9,5% (рис. 3).
Рис. 3. Частота осложнений беременности и ПР периода у женщин с КС, проживающих в сельской местности
Географическое положение
Сравнительный анализ влияния районов проживания, в частности южных и северных, на частоту формирования патологии беременности и послеродового периода показал следующие результаты. У женщин, проживающих в южных регионах страны, гораздо чаще течение беременности имело осложненный характер – у 38,9% жительниц южного региона против 21,8% северного региона (р<0,01), причем количество различных осложнений было почти в 2 раза больше по сравнению с жительницами северных регионов страны (46,5% против 24,9%). В структуре осложнений беременности и родов у женщин, проживающих на севере Кыргызстана, преобладали ГНБ (10,7%), тогда как у жительниц юга страны более частым осложнением были послеродовые кровотечения (18,4%). Далее следовали гипертензивные нарушения беременности (17,4%). Причем распространенность всех осложнений преобладала над распространенностью различных осложнений на севере страны. Частота ПРК и ГВЗ в южных регионах проживания превышала показатели северных регионов в 2 раза, а ГНБ – в 1,7 раза. Более того, критическая форма ГНБ (эклампсия) тоже встречалась чаще у жительниц южных регионов (рис. 4)
В северных городах страны на долю осложненного течения беременности и родов пришлось 57 (23,6%) случаев и 63 (26,0%) осложнений. Из них беременность осложнялась преэклампсией и эклампсией (ГНБ) в 10,2% (n=30) случаев. У жительниц южных городов страны осложненное течение беременности и родов имело место у 43 (32,1%) женщин, из них беременность осложнялась преэклампсией в 14 случаях (14,0%), в 3 (2,2%) случаях – эклампсией. Всего был 21 (15,7%) случай ГНБ. У жительниц южных городов Кыргызстана всего был 21 (15,7%) случай послеродовых кровотечений из них, в 4 случаях послеродовое кровотечение было на фоне тяжелой преэклампсии, в 1 – эклампсии, у 1 женщины после ПРК развился сепсис. Всего было 7 (5,2%) случаев ГСО после родов. У 43 женщин имелось 50 осложнений. Сравнение с жительницами юга также подтвердило общую тенденцию, наблюдаемую в этой клинической группе: у жительниц южных городов достоверно чаще имеются такие осложнения беременности, как ГНБ, особенно их тяжелая клиническая форма (эклампсия), и послеродовые кровотечения (р<0,01).
Таким образом, сопоставительный анализ показал, что у жительниц южных городов страны гораздо чаще беременность и роды имеют осложненное течение (32,1% против 23,6%). Достоверные отличия имеются также по ряду таких осложнений, как ГНБ (р<0,05), послеродовые кровотечения (р<0,01) и ГСО (р<0,01).
Рис. 4. Частота осложнений беременности и ПР периода у женщин с КС, проживающих в различных географических регионах КР
Среди жительниц села северного региона страны осложненное течение беременности и родов имело место у 64 (20,6%) женщин, из них беременность осложнялась преэклампсией в 23 случаях (7,4%), из них течение преэклампсии осложнилось в 6 случаях послеродовым кровотечением, у 6 женщин (1,9%) имела место эклампсия, причем в 2 случаях она осложнилась массивным послеродовым кровотечением. Помимо указанных, еще у 18 (5,8%) из 311 рожавших женщин роды осложнились послеродовым кровотечением, гнойно-воспалительные заболевания осложнили 20 (6,4%) родов, в 3 случаях они сочетались с послеродовым кровотечением. Таким образом, 64 женщины имели 75 различных осложнений. Всего было 29 (9,3%) случаев ГНБ, 26 (8,4%) случаев послеродовых кровотечений, 20 (6,4%) – ГСО. Среди сельских жительниц южных районов страны осложненное течение беременности и родов имело место у 80 (43,9%) женщин, из них беременность осложнялась тяжелой преэклампсией у 27 (14,8%) женщин, из них течение преэклампсии осложнилось в 9 случаях послеродовым кровотечением, у 7 женщин (3,8%) имела место эклампсия, причем в 1 случае она осложнилась массивным послеродовым кровотечением. Помимо указанных, еще у 27 (14,8%) из 182 рожавших женщин роды осложнились послеродовым предменструального синдрома кровотечением, гнойно-воспалительные заболевания осложнили 27 (14,8%) родов, в 8 случаях они были инициированы послеродовым кровотечением.
Таким образом, 80 женщин имели 98 различных осложнений. Всего было 34 (18,7%) случая ГНБ, 37 (20,3%) случаев послеродовых кровотечений и 27 (14,8%) ГСО. Сопоставительный анализ показал еще более существенные различия по распространенности различных осложнений у жительниц сельской местности Кыргызской Республики в зависимости от регионов проживания. Более чем в 2 раза чаще беременность и роды имеют осложненное течение у жительниц южных сел Республики; более того, не только большее количество женщин, но и большее количество осложнений сопровождают беременность; так, более чем в 2 раза чаще встречаются все основные виды осложнений: ГНБ, ПРК и ГВЗ (р<0,001).
Выводы
Сопоставительный анализ по географическому положению показал, что у жительниц южных городов страны гораздо чаще беременность и роды имеют осложненное течение. Достоверные отличия имеются также по ряду таких осложнений, как ГНБ (р<0,05), послеродовые кровотечения (р<0,01) и ГСО (р<0,01). Сопоставительный анализ показал еще более существенные различия по распространенности различных осложнений жительниц сельской местности Кыргызской Республики в зависимости от регионов проживания. Более чем в 2 раза чаще беременность и роды имеют осложненное течение у жительниц южных сел Республики, более чем в 2 раза чаще встречаются все основные виды осложнений: ГНБ, ПРК и ГВЗ (р<0,001).