Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Эссенциальная артериальная гипертония (АГ) широко распространена среди взрослого трудоспособного населения. Несмотря на огромный арсенал гипотензивных препаратов, которыми располагает врач [1], проблема лечения и профилактики остается крайне актуальной [1–3]. Течение АГ имеет характерную стадийность, которая обусловлена постепенным поражением органов-мишеней [2–4]. Прогрессия заболевания обусловливает последовательный переход болезни от I через II к III стадии заболевания. Развитие на II стадии АГ такого осложнения, как хроническая болезнь почек (ХБП), существенно ухудшает прогноз пациентов, увеличивает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССО): инфарктов, инсультов, хронической сердечной недостаточности, а по мере снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) возрастает и риск развития системных осложнений, связанных с наличием ХБП, таких как нефрогенная анемия, белково-энергетическая недостаточность, электролитные нарушения и пр. В совокупности это приводит к взаимному отягощенному влиянию сердечных и почечных факторов на прогрессирование АГ, ухудшению прогноза заболевания и качества жизни пациента. Современные клинические рекомендации по АГ [2] в стандарт обследования больного включают, в том числе, клинический анализ крови, определение биохимических показателей крови, которые могут изменяться по мере прогрессирования АГ и снижения СКФ, особенно в условиях действия такого значимого фактора риска ССО, как повышенное потребление поваренной соли [5, 6]. Можно полагать, что изучение гематологических особенностей больных АГ с ХБП и без нее позволит выявить различия между данными группами больных, которые могут быть использованы для комплексного подхода к лечению и вторичной профилактики АГ.

Цель исследования – изучить основные гематологические показатели у пациентов с АГ II стадии, осложненной ХПБ.

Материал и методы исследования. Были обследованы 100 пациентов с эссенциальной AГ II стадии (46 мужчин и 54 женщины, средний возраст – 59,09 ±13,51 года). Диагноз был верифицирован на базе Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 57 Федерального медико-биологического агентства» России. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Тверского государственного медицинского университета. Все больные подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

В течение первых двух суток нахождения в стационаре всем пациентам проведено стандартизированное обследование: сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных объективного обследования, проведены стандартные лабораторные и инструментальные исследования. Обследование больных проводилось в течение первых двух суток нахождения в стационаре на фоне приема антигипертензивных препаратов. У них изучались длительность АГ, уровень систолического и диастолического АД (САД, ДАД, мм рт. ст.), анализировались показатели клинического анализа крови, биохимического анализа крови, выполненного на анализаторе Biosystems A15: уровень глюкозы (ГК, ммоль/л), уровни общего холестерина крови (ОХ, ммоль/л) и его фракций, креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (CКФ, мл/мин/ 1,73 м2) по формуле CKD – EPI, мочевины (ммоль/л), мочевой кислоты крови (мкмоль/л) [2, 7]. О количестве потребляемой больными поваренной соли судили по порогу вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС), который определялся по модифицированной методике R.J. Henkin и соавторов [5]. Значение 0,16%-ного раствора хлорида натрия и ниже было принято за нормальное и низкое значение, за повышенное – 0,32 % и более. Всем пациентам проводился скрининг-тест на определение микроальбуминурии (МАУ) в утренней разовой порции мочи при помощи тест-полосок «MicroalbuPHAN» (компании «Лахема», Чехия). Уровень альбумина от 30 мг/л до 80 мг/л указывал на МАУ, концентрация белка выше говорила о протеинурии.

Все обследуемые были разделены на две равные по количеству человек группы. В основную группу вошли больные АГ, у которых было выявлено такое осложнение, как ХБП, – 50 человек (мужчин 21, жeнщин 29, средний возраст 62,42±11,88 года) – 1-я группа. Контрольную группу составили пациенты с АГ, у которых не была обнаружена ХБП, – 50 человек (мужчин – 25, женщин – 25, средний возраст 55,76±14,32 года) – 2-я группа.

Отбор пациентов в 1-ю группу осуществлялся при условии наличия у них СКФ 60 мл/мин и ниже и/или выявлении у них микроальбуминурии/протеинурии. В контрольную группу вошли больные с СКФ более 60 мл/мин и отсутствием альбуминурии/протеинурии. Пациенты участвовали в исследовании на основании критериев включения и невключения. Критериями исключения являлись: отсутствие согласия бoльных, хронические и острые заболевания почек; симптоматические АГ, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ХБП 4–5-й стадии, острая и хроническая сердечная недостаточность, заболевания острые и хронические в стадии обострения, диффузные заболевания соединительной ткани; онкопатология.

Медикаментозная терапия включала применение антигипертензивных препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ), которую получали 56% больных 1-й и 44% – 2-й групп, блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА) – 34% и 42%, бета-адреноблокаторы (БАБ) – 48% и 42%, блокаторов кальциевых каналов (БКК) – 38% и 42%, диуретиков – 42% и 42%, препаратов центрального действия (ПЦД) – 4% и 2% соответственно. При этом монотерапию получали 8% пациентов 1-й и 16% – 2-й группы, 2 препарата – 30% и 24%, 3 препарата – 24% и 30%, 4 препарата – 24% и 30%, 5 – 2% и 2% соответственно, 6% и 4% больных соответственно не принимали гипотензивные препараты.

Статистическая обработка проводилась при помощи пакета программы Microsoft Excel, BioStat-2007. Нормальность распределения количественных признаков проверялась по критерию Колмогорова–Смирнова. Для нормально распределенных непрерывных переменных рассчитывались среднее арифметическое значение (M) и стандартное отклонение среднего значения (SD) (преимущественно антропометрические показатели). Количественные данные, имеющие ненормальное распределение, представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (IQR). В виде абсолютных значений и в процентах (%) представлены качественные признаки. С помощью непараметрического критерия Манна–Уитни проводилось сравнение количественных переменных между двумя независимыми группами. Проверка гипотезы о качественных данных проводилась с помощью критерия χ2 Пирсона. Статистически значимым считали различия при р<0,05. Статистические взаимосвязи между показателями проверялись с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r).

Результаты исследования и их обсуждение. Данное исследование показало, что в 1-й группе средняя продолжительность заболевания составила в среднем 9,64±5,93 года, а во 2-й – 7,1±5,21 года (р<0,05). Из этого следует, что в 1-й группе стаж АГ был на 3 года больше, чем во 2-й группе.

При поступлении в 1-й группе был выше средний уровень САД и ДАД, он составил 160±20,0 мм рт. ст. и 90,0±15,0 соответственно, а во 2-й – 155±19,17 (р<0,05) и 90,0±10,42 (р=0,6684).

Среднее значение ПВЧПС было значительно выше в 1-й группе и составило 0,64±1,28, во 2-й – 0,32 ±0,49 (р<0,05).

Рис. 1. Значение эозинофилов, средней концентрации гемоглобина в эритроците и средний объем эритроцита у больных артериальной гипертонией

Примечание: * – р<0,05, ** – р <0,01, АГ – артериальная гипертензия, ХБП – хроническая болезнь почек.

При анализе показателей клинического анализа выявлено (рис. 1), что уровень эозинофилов у больных основной группы был выше и составил 2,0±1,4, против 1,6±1,15 (р=0,036) больных контрольной группы. Средний объем эритроцита (MCV) также был выше в основной группе и составил 87,85±9,9 и 85,85±7,15 fL (р<0,05). Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) у пациентов основной группы была ниже контрольной и составила 348,0±10,0 и 355,0±11,0 (р=0,006). По другим усредненным показателям клинического анализа крови достоверных различий между основной и контрольной группами получено не было.

При анализе данных показателей по полу были получены следующие результаты. Так, уровень эритроцитов был выше у мужчин по сравнению с женщинами, как в основной группе – 4,98±0,63 и 4,92±0,66 (р1=0,0007), так и в группе контроля – 4,92±0,79 и 4,46±0,33 соответственно (р1=0,0045). Аналогичная закономерность была отмечена по уровню гемоглобина и гематокрита (все р<0,001). Полученные результаты были сопоставимы с данными литературы по различиям между показателями клинического анализа крови у мужчин и женщин [8].

При изучении показателей клинического анализа крови в зависимости от ПВСПС было выявлено, что уровень гемоглобина оказался выше у пациентов с высоким ПВЧПС как 1-й, так и 2-й групп. Так, у пациентов в основной группе с низким уровнем ПВЧПС гемоглобин составил 131,5±20,25 г/л, а у пациентов с высоким – 142,5±27,0 г/л (р<0,05). У пациентов в контрольной группе соответственно – 133,0±21,0 и 145,5±20,0 г/л (р>0,05). Показатель MCHC у пациентов основной группы с высоким ПВЧПС оказался выше, чем у пациентов с низким ПВЧПС, соответственно 349,0±9,25 и 339,5±6,25 г/л (р<0,001).

Таким образом, у больных АГ II стадии, осложненной ХБП, выявлены определенные особенности в клиническом анализе крови: большее значение эозинофилов, больший объем эритроцита при меньшей концентрации гемоглобина в эритроците. Гемоглобин выше, а средняя концентрация гемоглобина в эритроците ниже у больных АГ с высоким ПВЧПС.

При оценке биохимических показателей было выявлено (табл. 1), что уровень билирубина в основной группе был ниже и составил 10,3±6,43 мкмоль/л по сравнению с группой контроля – 12±4,66 мкмоль/л (p<0,05), так же как и уровень глюкозы, который в 1-й группе составил 5,4±1,12 ммоль/л, тогда как во 2-й – 5,7±1,32 ммоль/л (p<0,05), что подтверждает отсутствие патологии печени и сахарного диабета. Уровень креатинина и мочевины крови был достоверно выше в 1-й группе, чем в контрольной: 89,00±15,75 мкмоль/л и 78,5±13,75 мкмоль/л (р1<0,001) и 5,0±1,93 ммоль/л и 4,0±1,48 ммоль/л (p<0,001) соответственно. Содержание мочевой кислоты крови у больных 1-й группы также было выше и составило 382,0±45,75 мкмоль/л против 360,0±73,5 мкмоль/л (p=0,05) у больных 2-й группы. Достоверных различий по уровню общего холестерина и его фракций, трансаминаз, общего белка, калия, натрия крови получено не было. Зависимости анализируемых биохимических показателей от ПВЧПС между больными АГ 1-й и 2-й групп получено не было.

При изучении различий в биохимических показателях крови по полу оказалось, что у женщин основной группы показатели АЛТ были выше по сравнению с таковыми в контрольной группе и составили 22,9±13,5 Ед/л и 15,8±9,9 Ед/л (р=0,012). Кроме того, у женщин 1-й группы значения АЛТ были достоверно ниже по сравнению с мужчинами этой же группы – 22,9±13,5 и 35,8±16,9 Ед/л (р<0,05). В контрольной группе среди женщин уровень АЛТ также был ниже и составил 15,8±9,9 Ед/л против 32,1±20,8 Ед/л у мужчин (р<0,05).

Показатели биохимического анализа крови у больных (M±m)

При анализе корреляционных связей между изучаемыми показателями у больных основной группы были выявлены умеренной силы прямые связи между ПВЧПС и уровнями САД (r=0,381, р=0,006), пульсового АД (r=0,326, р=0,021), эритроцитов (r=0,306, р=0,031) и гемоглобина (r=0,423, р=0,002). Выявлены слабые прямые корреляционные связи между уровнем ПВЧПС и индексом распределения эритроцитов (r=0,2801, р=0,048) иСКФ при поступлении (r=0,2229, р=0,12). Кроме этого, зафиксирована умеренной силы прямая связь между СКФ при поступлении и уровнями гемоглобина (r=0,41, р=0,003), эритроцитов (r=0,345, р=0,014), между индексом массы тела и уровнем гемоглобина (r=0,447, р=0,001), гематокрита (r=0,373, р=0,008) и эритроцитов (r=0,265, р=0,06), а также между уровнем глюкозы и гемоглобином (r=0,327, р=0,021) и гематокритом (r=0,3094, р=0,03). Обнаружена умеренной силы обратная корреляционная связь между уровнем гемоглобина и МАУ (r= –0,3184, р=0,024).

В контрольной группе выявлены связи умеренной силы между уровнем ПВЧПС и значениями САД при поступлении (r=0,3065, р=0,0304), пульсовым АД при поступлении (r= 0,3304, р=0,02). Также обнаружена прямая умеренной силы связь между уровнем эритроцитов и СКФ при поступлении(r=0,382, р=0,006).

Проведенное исследование показало, что больные АГ II стадии, имеющие такое осложнение, как ХБП, характеризуются большей продолжительностью заболевания, высокими средними цифрами АД и повышенным потреблением поваренной соли по сравнению с пациентами, которые не имели такого осложнения, как ХБП. Были выявлены отличия и по гематологическим показателям между этими группами больных. MCHC – это показатель, отражающий насыщение эритроцита гемоглобином, он характеризует плотность заполнения клетки гемоглобином и рассчитывается как отношение общего гемоглобина к гематокриту, является наиболее чувствительным при нарушениях образования гемоглобина. По данным литературы, для больных эссенциальной АГ в целом характерно уменьшение среднего объема эритроцитов [9, 10]. В нашем исследовании у больных 1-й группы объем эритроцита был выше среднего при меньшей средней концентрации гемоглобина в нем. Вероятно, повышенное потребление поваренной соли в условиях сниженной СКФ приводит к изменению функционирования мембраны эритроцита, что обусловливает возрастающую эндотелиальную жесткость и в целом – повышение сосудистого тонуса [11]. Кроме того, была уменьшена средняя концентрация гемоглобина в эритроците, что косвенно свидетельствовало о начале формирования нефрогенной анемии, поскольку у этой группы пациентов имеется сниженная функция почек (СКФ 60 мл/мин и ниже), обусловливающая уменьшение образование эритропоэтина, контролирующего пролиферацию и дифференцировку эритроцитов в костном мозге [12]. Поскольку функциональная активность эритроцитов обеспечивает адаптацию всего организма человека к внешним воздействиям, у пациентов с ХБП на изменение структуры, работы Na/ K – насоса эритроцита, влияние могло оказать и повышенное потребление поваренной соли, о котором в нашем исследовании мы судили косвенно по значению ПВЧПС.

Поскольку больные АГ с ХБП – это пациенты со сниженным темпом диуреза, представлялось интересным выяснить, как взаимосвязаны потребление соли, высота АД и гематологические параметры. Так, была выявлена прямая корреляционная связь между ПВЧПС и высотой АД, что объясняется увеличением объема циркулирующей крови вследствие повышенного потребления поваренной соли больными АГ. Прямая корреляция между высоким ПВЧПС и уровнем эритроцитов и гемоглобина, вероятно, связана с развитием компенсаторной реакции со стороны костного мозга и почек и направлена на поддержания пула эритроцитов в крови. Выявленная взаимосвязь между индексом массы тела, гемоглобином, гематокритом и эритроцитами, вероятно, обусловлена повышением вязкости крови и имеющейся эндотелиальной дисфункцией [13,14].

Выявленная взаимосвязь СКФ с уровнем гемоглобина и эритроцитов подтверждает известный факт о патогенезе формирования нефрогенной анемии у больных с ХБП [11]. Обратная корреляционная связь между уровнем гемоглобина и МАУ (r= –0,3184, р=0,024) объясняется с позиции того, что протеинурия является важным фактором, характеризующим эндотелиальную дисфункцию почечных капилляров у больных с ХБП и пусковым звеном в развитии и прогрессировании нефроангиосклероза, поэтому по мере нарастания протеинурии СКФ закономерно снижается. Относительно большее содержание эозинофилов в крови у больных 1-й группы можно связать с более высокими дозами гипотензивных препаратов, которые требуются для нормализации АД, по сравнению с пациентами из 2-й группы.

Более высокие значения креатинина, мочевины, мочевой кислоты у больных АГ, осложненной ХБП, согласуются с данными литературы и обусловлены снижением функциональной активности почек [2–4]. У женщин основной группы показатели АЛТ были достоверно выше по сравнению с таковыми в контрольной группе. Вероятно, это связано с началом развития у них неалкогольной жировой болезни печени (стеатоза), которая сегодня рассматривается как корригируемый фактор риска ХБП, что требует учета при назначении кардионефропротективной терапии [3].

Таким образом, гематологические особенности, выявленные при сравнительном анализе больных АГ с ХБП и без нее, необходимо принимать во внимание при анализе факторов риска как ССО, так и ХБП с учетом стажа заболевания на этапе лабораторного обследования и назначения лечения больным, в том числе кардионефропротективной терапии, что позволит комплексно подойти к ведению таких пациентов.

Выводы

1. У больных АГ с ХБП средняя продолжительность заболевания была на 3 года больше, выше цифры АД, они потребляли большее количество поваренной соли по сравнению с больными без ХБП.

2. В клиническом анализе крови у больных с ХБП объем эритроцита выше среднего при меньшей средней концентрации гемоглобина в нем, больше эозинофилов по сравнению с больными без ХБП.

3. Уровни билирубина, глюкозы в основной группе были ниже, тогда как показатели креатинина, мочевины и мочевой кислоты были выше по сравнению с больными АГ без ХБП при отсутствии различий в показателях холестерина и его фракций, а также калия и натрия крови.

4. Больные АГ с ХБП, потребляющие повышенное количество поваренной соли, имеют более высокий уровень гемоглобина и среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците по сравнению с больными с низким порогом потребления соли. Между ПВЧПС и уровнями САД, пульсового АД, эритроцитов и гемоглобина крови прослеживается прямая корреляционная взаимосвязь.