Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Коронавирусная болезнь (COVID-19), вызванная вирусом SARS-CoV-2, распространяется по всему миру в течение последних 2 лет. По данным ВОЗ, во всем мире было диагностировано более 252 миллионов случаев заболевания, в том числе более 5,1 миллиона летальных исходов [1].

Наиболее часто описываемыми психическими расстройствами в постковидном периоде являются: большое депрессивное расстройство (БДР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства и бессонница [2; 3]. Было также доказано, что симптомы ПТСР, тревожных расстройств и бессонницы постепенно исчезают, а симптомы депрессии сохраняются даже на третьем месяце наблюдения. Частота развития тревожных расстройств после COVID-19, по данным исследований, составляет около 42%, что также отрицательно сказывается на работоспособности населения [4].

Частота встречаемости депрессии среди людей, перенесших новую коронавирусную инфекцию, по некоторым данным, составляет от 28% до 45% [5], что может способствовать возникновению серьезной глобальной проблемы и значительно увеличить число людей, страдающих серьезным депрессивным расстройством на длительную перспективу. Только в Соединенных Штатах общая стоимость пандемии оценивается примерно в 90% годового валового внутреннего продукта, что составляет более 16 триллионов долларов [6]. Поэтому поиск различных способов ограничения последствий пандемии имеет большое значение и для экономического сектора.

SARS-CoV-2 может вызывать психопатологические последствия в виде тревоги и депрессии как в результате прямой вирусной инфекции центральной нервной системы, так и косвенно через иммунный ответ [7]. Клинические, посмертные исследования, исследования на животных, in vitro показали, что вирус SARS-CoV-2 потенциально является нейротропным и может вызывать повреждения нейронов. Психические расстройства могут быть вызваны как «штормом цитокинов», возникающим при иммунном ответе на внедрение коронавируса, так и нейровоспалением [8].

В дополнение к иммунологическим механизмам, страх перед болезнью, неопределенность будущего, стигматизация, травмирующие воспоминания о тяжелой болезни и социальная изоляция, испытываемые пациентами во время COVID-19, являются значительными психологическими стрессорами, которые могут взаимодействовать при определении психопатологического исхода [9].

Также важным патогенетическим механизмом развития постковидной депрессии может являться дефицит серотонина в головном мозге, возникающий в результате истощения депонированного серотонина в организме человека. Необходимо учитывать, что 95% серотонина в организме человека находится в тромбоцитарных гранулах, откуда и происходит его заброс в общий кровоток [10]. В остром периоде COVID-19 происходит гиперактивация и агрегация тромбоцитов, что способствует масштабному выбросу серотонина и снижению его количества в депо. Таким образом, пациенты в остром периоде COVID-19 имеют повышенные уровни циркулирующего серотонина (5-гидрокситриптамин), вероятно, в результате повышенной активации тромбоцитов и снижения их реактивации при легочном кровообращении [11].

При COVID-19 не только гиперактивируются тромбоциты, но и степень активации тромбоцитов коррелирует с тяжестью заболевания: было доказано, что у пациентов с тяжелой формой COVID-19 наблюдается более высокая степень активации тромбоцитов и агрегации тромбоцитов-моноцитов по сравнению с пациентами с легкой формой COVID-19 [12]. Это позволяет предположить, что частота развития и тяжесть депрессии имеют положительную корреляцию с тяжестью перенесенной новой коронавирусной инфекции.

Цель исследования: определить частоту встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у пациентов, перенесших COVID-19. Оценить зависимость выраженности тревожно-депрессивных расстройств от тяжести новой коронавирусной инфекции, возраста и пола пациентов.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволят определить категорию людей, перенесших COVID-19, у которых имеются тревожно-депрессивные расстройства, оценить влияние тяжести заболевания на риск развития данных расстройств, определить процент пациентов, нуждающихся в медицинской помощи (реабилитации) в связи с развившимися аффективными нарушениями, а также выявить риски постковидных депрессивных и тревожных расстройств в зависимости от пола и возраста.

Вышеуказанное позволит определить группу пациентов, психическому статусу которых следует уделять особое внимание на этапе выздоровления и адаптации в социуме, что будет способствовать проведению более эффективной терапии, а также снизит затраты на лечение постковидного синдрома.

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное когортное исследование пациентов, перенесших COVID-19 в различной степени тяжести (с 10.10.2021 года по 01.12.2021 года). Обследовано 270 человек: 164 женщины, 106 мужчин (60,74% и 39,26% соответственно). В том числе 59 пациентов с тяжелым течением (34 женщины, 25 мужчин), 104 со средней степенью тяжести (62 женщины, 42 мужчины) и 107 пациентов с легким течением новой коронавирусной инфекции (69 женщин, 38 мужчин). Обследование проводилось 18,9 ± 4,7 дня после выписки или закрытия листка нетрудоспособности.

Для включения пациентов в исследование использовались следующие критерии: 1) перенесенный COVID-19 в анамнезе, подтвержденный методом ПЦР-диагностики; 2) отсутствие нарушений сознания и выраженных когнитивных нарушений, связанных с психическим или соматическим заболеванием; 3) письменное согласие пациента участвовать в исследовании.

Пациенты получали лечение в различных лечебно-профилактических учреждениях Республики Мордовия (ГБУЗ РМ «РКБ № 4», ГБУЗ РМ «РКБ им. С.В. Каткова», ГБУЗ РМ «Ромодановский госпиталь», ГБУЗ РМ «Республиканский гериатрический центр», Ковидный госпиталь ГБУЗ Республики Мордовия «МРКВД», ГБУЗ РМ «Поликлиника № 4»). В исследовании участвовали пациенты, получавшие лечение как стационарно, так и амбулаторно (163 и 107 человек соответственно). Все пациенты, перенесшие COVID-19 в легкой степени тяжести, получали лечение амбулаторно. Средний возраст пациентов составил 56,4 года, самому молодому из которых было 19 лет, наиболее пожилому – 93 года.

Уровень тревоги оценивался согласно шкале тревоги Бека, уровень депрессии – согласно шкале депрессии Бека. Каждая шкала состоит из 21 утверждения. Для интерпретации результатов производилась суммация баллов по всем утверждениям в каждой из шкал. При этом в шкале тревоги выделялось 3 области значений: 0–21 – низкая тревожность, 22-35 – средняя степень тревожности, 36 и выше – потенциально опасный уровень тревоги. В шкале депрессии 4 области значений: 0-9 – отсутствие депрессии, 10-18 – легкая депрессия, 19-29 – депрессия средней степени тяжести, 30–63 – тяжелая депрессия. Анкетные данные также включали возраст, пол, условия оказания медицинской помощи (стационарно или амбулаторно).

Степень тяжести COVID-19 определялась по критериям, представленным во временных методических рекомендациях, версия 12 (21.09.2021) [13].

Статистический анализ материала проводился с помощью программы SPSS, а также электронных таблиц Microsoft Office Excel. Для оценки достоверности различий использовался тест χ2, для выявления корреляции – коэффициент Спирмена. Критерии были выбраны исходя из типа данных: для оценки достоверности различий данные были представлены в виде частот; для подсчета корреляции – выраженность тревожно-депрессивной симптоматики была представлена в виде непрерывных переменных, степень тяжести COVID-19 – в виде рангов, возраст пациентов – в виде непрерывных переменных. Распределение данных не является нормальным (подсчет проводился на основе теста Шапиро-Уилка). Полученные в процессе исследования результаты представлены в виде P±mp%, абсолютных величин, а также в виде медианы с интерквартильным размахом (25-й; 75-й перцентили). Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди людей, перенесших COVID-19, общая частота депрессивной симптоматики составляет 54,07 ± 3,0%, в том числе 22,59 ± 2,5% - легкая степень выраженности депрессивной симптоматики, 23,33 ± 2,6% - средняя степень выраженности, 8,15 ± 1,7% имеют тяжелую степень выраженности депрессивной симптоматики. У 45,93 ± 3,0% обследованных депрессивная симптоматика отсутствует. Различия в распространенности синдрома депрессии в зависимости от пола представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность синдрома депрессии в зависимости от пола

Примечание: P – относительная величина; mp – средняя ошибка относительной величины; p – уровень значимости; n – число единиц совокупности (абсолютная величина); Me – медиана; * – p<0,05.

Депрессивная симптоматика чаще встречается среди женщин, чем среди мужчин (58,54 ± 3,8% и 47,17 ± 4,8% соответственно).

Легкую степень тяжести депрессивной симптоматики несколько чаще имеют мужчины, чем женщины (24,53 ± 4,2% и 21,34 ± 3,2% соответственно). В то же время среди женщин значительно чаще, чем среди мужчин, встречается тяжелая депрессивная симптоматика (10,37 ± 2,4% и 4,72 ± 2,1% соответственно).

Частота встречаемости синдрома депрессии, а также ее выраженность в зависимости от степени тяжести перенесенной новой коронавирусной инфекции представлена в таблице 2.

Таблица 2

Выраженность синдрома депрессии в зависимости от степени тяжести COVID-19

Примечание: P – относительная величина; mp – средняя ошибка относительной величины; p – уровень значимости; n – число единиц совокупности (абсолютная величина); Me – медиана; * – p<0,05 ( *1 - 76 относительно 8; *2 - 40 относительно 8; *3 - 22 относительно 5; *4 – 36 относительно 5; *5 – 16 относительно 6).

Среди обследованных лиц отсутствие депрессивной симптоматики отмечается достоверно чаще (p < 0,001) в группе пациентов, перенесших COVID-19 в легкой форме (71,03 ± 4,4%), а также в группе пациентов, имевших COVID-19 средней степени тяжести (38,46 ± 4,8) (p < 0,001), чем в группе пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции (13,56 ± 4,5%). При этом у пациентов с легким течением COVID-19 отмечается отсутствие тяжелой депрессивной симптоматики, а также реже встречается депрессивная симптоматика средней степени тяжести (4,67 ± 2,0%).

В группе лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию средней степени тяжести, реже отмечается отсутствие депрессивных симптомов (38,46 ± 4,8%), чем у обследованных с легким течением COVID-19 (71,03 ± 4,4%). В то же время пациенты чаще имеют депрессивные симптомы средней степени тяжести (34,62 ± 4,7%). Также появляются пациенты, имеющие тяжелый синдром депрессии (5,77 ± 2,3%).

Пациенты, перенесшие COVID-19 тяжелой степени, практически все имеют депрессивный синдром различной степени выраженности. В этой группе частота встречаемости тяжелой депрессивной симптоматики достоверно (p <0,001) выше, чем среди пациентов, перенесших COVID-19 средней степени тяжести (27,12 ± 5,8% и 5,77 ± 2,3% соответственно).

Среди людей, перенесших COVID-19, общая частота тревоги средней степени тяжести и потенциально опасной тревоги составляет 69,26 ± 2,8%, в том числе 42,59 ± 3,0% - тревога средней степени тяжести, 26,67 ± 2,7% - потенциально опасный уровень тревоги. Низкую выраженность тревоги имеют 30,74 ± 2,8% обследованных. Различия в распространенности синдрома тревоги в зависимости от пола представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распространенность синдрома тревоги в зависимости от пола

Примечание: P – относительная величина; mp – средняя ошибка относительной величины; p – уровень значимости; n – число единиц совокупности (абсолютная величина); Me – медиана; * – p<0,05 (*1 – 53 относительно 19).

Среди женщин достоверно выше (p = 0,02958) распространенность потенциально опасного уровня тревожности, чем среди мужчин (32,32 ± 3,7% и 17,93 ± 3,7% соответственно). В то же время среди мужчин чаще выражена низкая тревожность (41,51 ± 4,8%). Частота встречаемости синдрома тревоги, а также ее выраженность в зависимости от степени тяжести перенесенной новой коронавирусной инфекции представлена в таблице 4.

Таблица 4

Выраженность синдрома тревоги в зависимости от степени тяжести COVID-19

Примечание: P – относительная величина; mp – средняя ошибка относительной величины; p – уровень значимости; n – число единиц совокупности (абсолютная величина); Me – медиана; * – p<0,05 (*1 – 23 относительно 3; *2 – 57 относительно 3; *3 - 58 относительно 18; *4 - 26 относительно 8; *5 – 38 относительно 8).

Потенциально опасный уровень тревожности достоверно (p < 0,001) чаще отмечается у лиц, перенесших тяжелое течение COVID-19 (64,40 ± 6,2%), чем у пациентов с легким и среднетяжелым течением новой коронавирусной инфекции (24,30 ± 4,1% и 7,69 ± 2,6% соответственно). Однако стоит отметить, что у пациентов, перенесших легкое течение COVID-19, уровень потенциально опасного уровня тревоги достоверно (p < 0,001) выше (24,30 ± 4,1%), чем у лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию средней степени тяжести (7,69 ± 2,6%). А также достоверно (p < 0,001) выше уровень тревоги средней степени тяжести, чем у лиц, имевших тяжелое течение COVID-19 (54,20 ± 4,8% и 30,50 ± 5,9% соответственно). У лиц, страдавших тяжелым течением новой коронавирусной инфекции, показатели низкой тревожности минимальны (5,08 ± 2,9%). Выраженность тревожно-депрессивной симптоматики в различных возрастных группах представлена в таблице 5.

Таблица 5

Выраженность тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от возраста

Примечание: данные представлены в виде Me [25-й; 75-й перцентили]; n – число единиц совокупности (абсолютная величина).

В обследованной группе пациентов, перенесших COVID-19, выявлена линейная прямая умеренная корреляционная связь между степенью тяжести новой коронавирусной инфекции и степенью выраженности депрессивных расстройств (r=0,5428, р < 0,001). Между возрастом пациентов и выраженностью депрессивной симптоматики определяется нелинейная обратная средней силы корреляционная связь (r = - 0.3394, p < 0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Корреляционные связи между степенью тяжести COVID-19, возрастом и выраженностью синдрома депрессии

Между степенью тяжести COVID-19 и выраженностью тревоги определяется нелинейная слабая корреляционная связь (r=0,126, р=0,038) в том случае, если пациенты, получающие лечение стационарно и амбулаторно, анализируются совместно. Однако если проводить анализ пациентов, получающих лечение только стационарно, показатели корреляции сильно меняются, и выявляется прямая линейная корреляционная связь умеренной силы (r=0,575, р <0,001). Между возрастом пациентов и выраженностью тревожной симптоматики определяется нелинейная обратная слабая корреляционная связь (r = - 0.0398, p = 0.515). При этом значение p > 0,05. Таким образом, вероятность ошибки первого рода, отклоняющей правильное значение нулевой гипотезы, слишком высока, и связь между возрастом пациентов и выраженностью тревожной симптоматики случайна (рис. 2).

Рис. 2. Корреляционные связи между степенью тяжести COVID-19, возрастом и выраженностью тревожных расстройств

Основываясь на полученных нами данных, можно сказать, что к факторам, ассоциированным с большей частотой встречаемости и выраженности тревожно-депрессивных расстройств, относятся: женский пол, тяжелое течение COVID-19, молодой возраст (депрессивный синдром), амбулаторные условия оказания медицинской помощи (синдром тревоги). К настоящему моменту также доступны результаты некоторых других клинических исследований, в которых рассматривались факторы, связанные с возникновением депрессии, а также ее частотой. Так, в исследовании Mazza и соавт. [14] к данным факторам были отнесены пол, предыдущий психиатрический анамнез, а также психопатология. Если говорить о причинах, которые могли способствовать большей выраженности депрессии у пациентов с тяжелым течением COVID-19, то сюда можно отнести выраженность системного воспаления. Данные, свидетельствующие о том, что уровень воспаления у пациентов с COVID-19 связан с тяжестью симптомов в острой фазе COVID-19, были подтверждены в исследовании Zeng и соавт. [15]. Более подробно положительная связь между депрессией и воспалением была охарактеризована в других исследованиях - Lee и Giuliani [16].

Также стоит отметить, что пациенты, получавшие лечение в амбулаторных условиях, имеют более высокую выраженность тревожного синдрома, чем пациенты, получавшие лечение стационарно, несмотря на более легкое течение новой коронавирусной инфекции. Лечение в амбулаторных условиях могло способствовать возникновению мнимого ощущения отсутствия контроля за состоянием здоровья пациентов со стороны медицинского персонала, что и приводило к повышению тревожности. Данная особенность может говорить о том, что на степень выраженности тревоги большее влияние оказывают внешние факторы, нежели степень тяжести новой коронавирусной инфекции. Следует учитывать, что данное исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, в исследовании отсутствует контрольная группа (лица, не подвергшиеся воздействию SARS-CoV-2), что создает трудности в определении степени влияния социальных и экономических факторов на выраженность тревожно-депрессивных расстройств. Во-вторых, в исследовании не оценивалась тревожно-депрессивная симптоматика у пациентов до острой инфекции, а также не отслеживалась динамика развития тревожно-депрессивных расстройств с течением времени. Эти ограничения могли привести к переоценке истинной частоты клинически значимой депрессии и депрессивных симптомов. Таким образом, учитывая всю представленную информацию, в перспективе необходимо провести исследования, включающие контрольные группы. Оценку депрессии следует проводить с использованием валидированных шкал, оцененных клиницистом. Введение проверенных шкал, оцененных клиницистом, снизит риск переоценки и/или недооценки истинной частоты клинически значимой депрессии и депрессивных симптомов. Оценка депрессии также должна проводиться во время постановки диагноза и в несколько временных точек в процессе выздоровления, с целью фиксирования изменений симптомов с течением времени.

Заключение

В обследованной группе лиц распространенность синдрома тревоги средней степени тяжести и потенциально опасной тревоги составила 69,26 ± 2,8%, синдрома депрессии различной степени выраженности – 54,07 ± 3,0%, что выше среднепопуляционной. Среди женщин выше частота депрессивных расстройств в целом, в то время как мужчины данными расстройствами страдают реже, а также выраженность депрессивных расстройств у них ниже. Распространенность потенциально опасного уровня тревоги достоверно выше (p=0,02958) среди женщин, чем среди мужчин. Низкая тревожность чаще встречается у мужчин. Степень тяжести депрессивных расстройств имеет линейную прямую умеренную корреляционную связь со степенью тяжести COVID-19 (r = 0.5428, p < 0.001). Между возрастом пациентов и выраженностью депрессивной симптоматики определяется нелинейная обратная средней силы корреляционная связь (r = - 0.3394, p < 0.001). Степень выраженности тревожного синдрома имеет нелинейную слабую корреляционную связь (r=0,126, р=0,038) со степенью тяжести новой коронавирусной инфекции при совместном анализе стационарных и амбулаторных пациентов. Степень тяжести тревожных расстройств у стационарных пациентов имеет линейную прямую умеренную корреляционную связь со степенью тяжести COVID-19 (r = 0.575, p < 0.001). Между возрастом пациентов и выраженностью тревожной симптоматики определяется нелинейная обратная слабая корреляционная связь (r = - 0.0398, p = 0.515). Таким образом, связь между возрастом и выраженностью тревожной симптоматики случайна. Полученные данные подтверждают необходимость проведения крупных рандомизированных клинических исследований по данной теме с целью оперативной диагностики указанных расстройств и разработки эффективных способов их лечения уже на ранних этапах течения новой коронавирусной инфекции.