Протезирующая пластика брюшной стенки является основным методом лечения пациентов с послеоперационными грыжами в большинстве стран. В Соединенных Штатах Америки к 2019 г. ежегодно выполнялось более 350 000 таких вмешательств [1, 2], к 2021 г. – около 500 000 [3]. Наиболее значимыми проблемами после протезирующей пластики считают инфекционные осложнения, сеточные и/или кишечные свищи, а также спаечный процесс в брюшной полости [4, 5, 6]. В зависимости от особенностей больного, грыжи, варианта операции и иных факторов частота гнойных осложнений, ассоциированных с имплантацией сетки, составляет от 0,7% до 25,6% [3, 7, 8]. По данным современных авторов, риск развития последних закономерно возрастает с повышением объема и сложности вмешательства, определяемого размерами грыжевого дефекта и характеристиками клинического случая, включая класс зоны операции согласно классификации US Centers for Disease Control and Prevention [9]. Достоверными факторами риска инфекции эндопротеза являются класс пациента III и более по классификации American Society of Anesthesiologists, пожилой возраст, курение, хроническая обструктивная болезнь легких, морбидное ожирение, предшествующие инфекции в зоне вмешательства, продолжительность операции, непреднамеренная энтеро- или колотомия, наличие свищей [10, 11, 12]. Вмешательства на кишечнике одновременно с протезирующей пластикой сопровождаются достоверно худшими результатами [13, 14]. Известно также о влиянии на риск иммунодепрессивных препаратов, глюкокортикостероидов, сахарного диабета и ряда других коморбидных заболеваний [11-15]. Экстренный характер вмешательства, открытый доступ по сравнению с лапароскопическим также являются факторами риска [11, 13, 16]. Очевидно, что целый ряд из перечисленных факторов не может быть корректирован. Убедительно доказано, что последующее хирургическое лечение лиц с парапротезной инфекцией приблизительно в 2 раза дороже, чем сама протезирующая пластика [10, 17]. Единого подхода к лечению пациентов с поздними гнойными осложнениями до настоящего времени не предложено [1]. В арсенале врача имеются следующие варианты: консервативное лечение (в том числе с применением NPWT – negative pressure wound therapy), полное удаление сетки, частичное иссечение эндопротеза. Поскольку эксплантация в целом ряде случаев закономерно приводит к ослаблению брюшной стенки, то следует также уточнить показания к реэндопротезированию этой области, сроки выполнения таких операций и оценить их результаты.
Цель настоящего обзора заключается в анализе тактики ведения пациентов с поздними гнойно-воспалительными осложнениями протезирующей пластики брюшной стенки, выполненной по поводу грыж, по данным современной зарубежной литературы.
Актуальную флору при хронической гнойной парапротезной инфекции описывают по-разному, однако ведущие роли играют следующие возбудители: Staphylococcus aureus (в том числе метициллин-резистентный, methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA), Klebsiella pneumoniae, Enterococcus (включая faecalis), Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus beta-hemolytic, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium sp.; в 7,3% случаев микроорганизмы не удавалось идентифицировать [18]. Близкие по смыслу данные приводят и авторы более поздних публикаций, которые ставят на первые места MRSA, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Pseudomonas, Enterococcus [19, 20, 21]. Следует обратить внимание, что флора, выявленная при гнойных осложнениях, ассоциированных с имплантацией сетки, в целом ряде случаев остается актуальной и при последующих эпизодах инфекции [22]. Это связано с формированием биопленок, в которых устойчивость микроорганизмов многократно возрастает [23]. Примечательно, что существенных морфологических отличий в сетках и парапротезной зоне в зависимости от наличия или отсутствия инфекционного процесса в исследованиях не отмечено [24]. Известна точка зрения о том, что ранние и поздние гнойные осложнения имеют совершенно различный патогенез, поскольку в первом случае превалирует экзогенная контаминация, а во втором – эндогенная [25].
Общепринятых, четких и однозначных границ между ранними и поздними осложнениями до настоящего времени не обозначено. Тем не менее, современные авторы всегда считают ранними проблемы, манифестирующие до 30 суток после операции, к поздним относят осложнения, отмеченные после 90 дней, а интервал 30–90 дней отведен для промежуточной (средней, medium-term) группы [26]. Наиболее рациональным подходом в лечении ранних гнойных осложнений протезирующей пластики в настоящее время считается стратегия сохранения сетки с использованием терапии отрицательным давлением (NPWT – negative pressure wound therapy) [27, 28]. Повторное вмешательство с удалением эндопротеза показано при отсутствии успеха указанного подхода. Нет убедительных сведений о том, через какое время следует принимать это решение [29]. Однозначной позиции относительно использования технологии NPWT при поздних воспалительных осложнениях к текущему моменту не представлено. Значение NPWT при хронической инфекции некоторые авторы оценивают как существенное, но чаще метод лишь дополняет полное или частичное иссечение эндопротеза [6, 30].
Ключевым моментом хирургической тактики в целом ряде случаев является принятие решения об удалении сетки [31]. Частота эксплантации после протезирующей пластики составляет от 0,1% (паховые грыжи) до 1,5% (вентральные) [21]. Немало работ посвящено выявлению предикторов последующего удаления сетки после протезирующей пластики. Риск инфекции возрастает с повышением класса операционного поля от 1 до 4 по классификации US Center for Disease Control and Prevention. Тем не менее, использование сетки в условиях контаминации допускается [32, 33]. Частота осложнений у пациентов с 3-м и 4-м классом выше при использовании сетки (17,7%), чем после пластики собственными тканями (10,7%), однако эти различия не являются достоверными, что убедительно продемонстрировано на уровне метаанализа [16]. При сопоставлении групп пациентов с классом 1 и классами 2–4 частота осложнений возрастает от 1,5% до 3,9%, но отличия также не являются статистически значимыми [16].
К изложенным выше факторам риска удаления сетки следует добавить экстренный характер операции (что обусловлено имеющей место в такой ситуации транслокацией микроорганизмов), а также повторные вмешательства при рецидивных грыжах, поскольку репаративный процесс в таком случае протекает в условиях измененной анатомии и редуцированного кровообращения [22]. В работе авторов из США проанализированы результаты операций у 136 370 пациентов. Подчеркнуто, что частота удаления эндопротеза составляет 13,9–19,6% от всех случаев развития парапротезной инфекции и достоверно не зависит от времени манифестации гнойно-воспалительного процесса [34]. До настоящего времени не существует официальных рекомендаций относительно консервативного лечения по сравнению с немедленной эксплантацией инфицированной сетки, однако ранние инфекции можно считать более подходящими для лечения антибиотиками и санацией гнойного очага, в то время как при более поздних инфекциях имеется меньшая вероятность сохранения эндопротеза из-за контаминации последнего и вовлечения глубоких тканей [34].
В 2018 г. авторы из Америки представили алгоритм хирургической тактики при поздних (в среднем 27 месяцев) инфекционных осложнениях, ассоциированных с эндопротезами брюшной стенки, содержащий 4 уровня принятия решений. Первый уровень – наличие свища (показание к эксплантации), второй – курение (эндопротез также удаляют), третий – тип импланта (политетрафторэтилен, мультифиламентный полиэстер и тяжелый полипропилен удаляют), четвертый – наличие MRSA (сетку необходимо иссекать) [2].
Их коллеги подчеркивают, что сетку следует считать подлежащей полному удалению в случаях ее миграции из зоны имплантации, пенетрации в соседние органы [35]. Ситуация, когда эндопротез не интегрирован в ткани брюшной стенки, не выполняет присущую ему протезирующую роль, по словам авторов, «плавает в море гноя», также является безусловным показанием к его полному удалению [36]. Указанная процедура абсолютно показана при формировании кишечных свищей [30]. В таких случаях эксплантация сочетается с резекцией кишки [37].
Следует отметить, что интраперитонеально расположенные имплантаты удаляются чаще всего [38]. Ограничиться только удалением сетки без реэндопротезирования в ряде случаев допустимо, если речь идет об инфицировании сетки после пластики пахового канала [29, 36]. Однако эксплантация в медиальном сегменте брюшной стенки однозначно связана с риском формирования рецидива грыжи.
Многие исследователи рассматривают в качестве наилучшего решения иссечение части сетки после ее предварительного прокрашивания метиленовым синим (blue – ectomy) [39, 40]. Другие убеждают в необходимости только полного удаления эндопротеза [41]. Дискуссия по этому поводу вполне закономерна и обогащает хирургию новыми знаниями.
Коллеги из Франции детально сравнили результаты частичного (43 операции) и полного (также 43 вмешательства) удаления эндопротезов при медиане манифестации инфекции 83 дня после протезирующей пластики [15]. В первом варианте лишь в 19% ситуаций удается купировать хронический инфекционный процесс, во втором лечение оказалось успешным в 56% случаев (различия достоверны). Важным обстоятельством следует признать то, что при частичном иссечении сетки авторы не наблюдали формирования рецидивных грыж, во втором – последние образовывались в 41% случаев (отличия статистически значимы) [15]. Исследователи делают вывод о том, что необходимо стремиться к максимально полному удалению инфицированного эндопротеза.
Авторы из Испании изложили опыт лечения 48 пациентов, которым потребовалось частичное или полное иссечение сетки с завершением операции путем первичного фасциального закрытия дефекта без реэндопротезирования. У больных, которым сетка была удалена полностью, отмечено 58% осложнений; имела место летальность. При частичном иссечении эндопротеза было 30% осложнений без летальности [42]. Продолжительность стационарного лечения была соответственно 9,9 и 6,5 дня, а частота рецидивов – 58% и 10% [42].
Американские исследователи опубликовали опыт лечения 82 пациентов с сеточными свищами, предварительно исключив из работы лиц с сепсисом и больных, которых следует вести консервативно. Предпочтение было отдано полному иссечению сеток (82%) и одномоментному реэндопротезированию (60% при полном удалении сетки и 71% при частичном) [4]. При сравнении двух вариантов (полной или парциальной эксплантации) не установлено достоверных отличий по возможности первичного фасциального закрытия дефекта, осложнениям и летальности, однако частота рецидивов была достоверно выше (в 4,5 раза) во второй категории пациентов [4]. При сопоставлении групп пациентов, которым были применены реэндопротезирование без бриджинга и ушивание раны без использования сетки, отмечено, что в первой категории дефекты брюшной стенки были больше, соответственно, достоверно чаще требовалась сепарация. В этой же группе реже наблюдались ранние гнойные осложнения и формирование рецидивов грыж; другие отличия не были статистически значимыми [4].
Ученые из США описали ближайшие результаты лечения 282 пациентов, которым было выполнено полное (136) или частичное (146) удаление сеток. Одновременное реэндопротезирование выполнено всем пациентам в первой группе и 21% пациентов во второй [3]. В первой группе достоверно чаще использовали технику разделения компонентов брюшной стенки и синтетические, а не биологические сетки. Достоверных отличий в течении ближайшего послеоперационного периода не отмечено [3]. При полной эксплантации и частичном иссечении соответственно наблюдали 40% и 44% осложнений, 16% и 21% случаев инфекций области хирургического вмешательства, 9% и 13% повторных госпитализаций в течение месяца, однако указанные отличия не были статистически значимыми [3].
В анализе 2020 г. авторы из США представили анализ лечения 1904 пациентов, перенесших частичную или полную эксплантацию сетки. Среди лиц, которым было выполнено полное удаление сетки, отмечено 28% осложнений, среди пациентов с частичным иссечением – 35%, отличия достоверны [43]. Продолжительность стационарного лечения была сопоставима.
Ряд авторов предпочитают полное удаление сетки с одномоментным реэндопротезированием брюшной стенки [44]. Однако частота осложнений даже в самых надежных руках остается высокой – о 22,7% раневых инфекций в раннем послеоперационном периоде сообщают авторы из Бразилии, имеющие многолетний, огромный опыт лечения таких больных. Интересные данные опубликовали те же исследователи в работе 2020 г., где сравнили результаты двух последовательных серий операций. В первой группе 40 пациентам с инфицированными сетками было выполнено удаление имплантатов с одновременным реэндопротезированием брюшной стенки. Во второй группе 40 пациентам осуществляли протезирующие пластики вне инфицирования. Достоверных отличий между группами в отношении послеоперационных инфекций области хирургического вмешательства не установлено [32]. Об успешном удалении сетки с одномоментным реэндопротезированием в условиях функционирующего кишечного свища, связанного с сеткой, сообщают и ученые из Италии [45].
Тем не менее, работ, в которых детально сравнивают одномоментное реэндопротезирование с двухэтапным подходом, немного. Группа авторов из Испании в двух работах представила подробный анализ лечения 71 пациента с хронической парапротезной инфекцией, всем были выполнены операции с удалением сетки и реэндопротезированием брюшной стенки. Особенностями данной серии вмешательств были полное удаление сеток и применение резорбируемых эндопротезов для повторной имплантации [46]. В первой работе показан успех одномоментного полного удаления инфицированных сеток с одномоментным реэндопротезированием с исключительно низкой частотой осложнений (особенно гнойных – 3,3%) [20]. Во второй работе убедительно продемонстрированы преимущества именно одноэтапного подхода по сравнению с разделением хирургического пособия на две операции (эксплантация сетки, затем реэндопротезирование) [46]. Первый вариант сопровождается достоверно меньшей частотой осложнений, особенно гнойно-воспалительных [46]. Однако главным достижением авторов следует признать отсутствие реинфекций эндопротезов.
Данные метаанализа (2020), выполненного учеными из США, также указывают на большую частоту рецидивов инфекционного процесса при частичном иссечении сетки [47].
В целом сравнение опубликованных серий наблюдений выглядит следующим. Удаление сетки с одномоментным реэндопротезированием сопровождается в 5% случаев хронической реинфекцией сетки и в 5–7% случаев – рецидивами грыж. Частичное или полное удаление сетки без реэндопротезирования ассоциировано с 28–56% случаев хронической инфекции и 20–33% случаев рецидивов грыж [44]. Председатель Европейского общества герниологов обращает внимание на то, что удаление сетки с реэндопротезированием можно считать надежном только при достижении первичного фасциального закрытия брюшной стенки [29].
Авторы из Японии описывают собственный опыт удаления инфицированного эндопротеза путем иссечения участка брюшной стенки вместе с сеткой единым блоком без последующего одномоментного или отсроченного реэндопротезирования [48]. Следует понимать, что в таком случае образуется довольно большой дефект, закрыть который обычным способом не представляется возможным. В приведенном исследовании была использована задняя сепарация по Carbonell, что позволило сопоставить слои брюшной стенки и полностью ликвидировать отверстие в последней без натяжения тканей [48]. На необходимость применения подобных технических приемов для достижения первичного фасциального закрытия и изоляции сетки от внутренних органов указывают и другие хирурги [5].
Результаты удаления сетки без реэндопротезирования, публикуемые другими современными авторами, не внушают оптимизма. Ученые из Румынии, обладающие, без всякого преувеличения, впечатляющим опытом хирургии больших послеоперационных грыж, в том числе сепарационной пластики, представили опыт лечения 89 пациентов с хронической инфекцией сетки и медианой манифестации гнойно-воспалительного процесса более 15 месяцев с момента протезирующей пластики. Авторы сообщили о 54% осложнений и 12% летальности [6]. В частности, только удаление сетки составило лишь 20% операций. Авторы были вынуждены в 27% случаев иссекать брюшную стенку, в 21% случаев резецировать тонкую кишку, в 6% – толстую [6]. При тяжелых осложнениях больные более 1 месяца проводили в отделении реанимации. Поэтому при детальном анализе материала складывается впечатление об исключительной клинической сложности описанных случаев и крайней технической трудности выполненных операций, что не позволяет корректно сравнивать указанные данные с другими источниками.
В 2021 г. опубликован анализ ближайших результатов лечения 1660 пациентов в США, оперированных по поводу инфекций эндопротезов, из них 818 лицам операция завершена реэндопротезированием, 842 больным последнее не выполнялось. Общая частота осложнений была достоверно выше в первой группе (35,9%), чем во второй (30,3%), однако различия в отношении инфекций области хирургического вмешательства между группами (21,3% и 19,7%) не являлись статистически значимыми [49].
Авторы из Франции предлагают придерживаться «пошаговой стратегии» [50]. Не вызывает сомнений, что полное удаление сетки представляет собой радикальную, но достаточно сложную в техническом отношении, а в ряде случаев – небезопасную операцию. Частичное иссечение существенно проще и менее травматично и может быть первым этапом лечения. При недостаточном контроле инфекции, полностью исчерпав возможности первого этапа, следует принять решение о тотальной эксплантации [50].
Необходимо обратить внимание и на определенный опыт применения стратегии сохранения (спасения) сетки при поздних гнойных осложнениях, полученный американскими авторами у 213 пациентов с поздней парапротезной инфекцией. В настоящем исследовании [8] медиана манифестации симптомов составила 19,9 месяца при гнойном процессе без кишечных свищей и 48,1 месяца – при наличии таковых. Пациентам проводились антибиотикотерапия (55,5%), а из инвазивных процедур – чрескожное дренирование парапротезных абсцессов (13,6%), открытая ревизия и санация ран (39,9%) и NPWT (21,6%). Указанные мероприятия оказались эффективными в 34,5%, 18,8% и 34,8% случаев соответственно, при этом 85% сеток в итоге пришлось полностью или частично удалить. Таким образом, возможность сохранения эндопротеза минимальна. Однако в ходе детального анализа исследователи обнаружили, что шансы на сохранение сетки минимальны при интраперитонеальном ее размещении, а также при использовании мультифиламентных, микропористых и композитных сеток. В то же время внебрюшинное размещение макропористой полипропиленовой сетки позволяет сохранить ее in situ в 72,7% случаев [8]. Это исключительно важно, так как к настоящему моменту ретромускулярная пластика с использованием именно такой сетки стала ведущим способом в герниологии. Другие авторы также подчеркивают крайнюю сложность лечения пациентов с гнойными осложнениями, связанными с сетками, размещенными интраперитонеально, и неэффективность попыток их сохранения in situ [38].
Следует обратить особое внимание на вопросы антибактериальной терапии в целях контроля парапротезной инфекции и профилактики гнойных осложнений [44]. Описанные режимы использования антибактериальных препаратов вполне закономерно и существенно отличаются от общепринятых подходов в герниологии. В частности, комбинация двух медикаментов (меропенема и ванкомицина) на профилактическом этапе и одновременное использование четырех (!) препаратов в послеоперационном периоде (цефтазидим, ванкомицин, ципрофлоксацин и метронидазол, другой вариант – ванкомицин, меропенем, метициллин и ципрофлоксацин) является нестандартным решением, которое, по результатам авторов, служит одним из слагаемых успеха [44].
До настоящего времени на уровне метаанализов не продемонстрировано однозначных преимуществ какого-либо из вышеописанных вариантов хирургической тактики с позиций доказательной медицины [1]. В цитированной работе приведены также результаты авторов, которые считают наилучшим решением одноэтапный подход с полным иссечением ранее имплантированной сетки и реэндопротезированием с полным фасциальным закрытием дефекта брюшной стенки.
Заключение. В результате анализа современных публикаций следует выделить следующие подходы к лечению пациентов с поздними гнойными осложнениями протезирующей пластики по поводу грыж: частичное иссечение эндопротеза, полное удаление сетки с одномоментным или отсроченным реэндопротезированием брюшной стенки, а также консервативное ведение пациентов. Первый вариант ассоциирован с неплохими ближайшими результатами, однако частота рецидивов парапротезной инфекции относительно высокая. Полное удаление эндопротеза наиболее надежно купирует гнойно-воспалительный процесс, но формирование рецидивных грыж происходит исключительно часто. Одномоментное или отсроченное реэндопротезирование брюшной стенки позволяет решить эту проблему, но сопровождается высоким риском развития инфекционных осложнений. Консервативное лечение может быть рассмотрено как вариант ведения пациентов, проведение «большой» реконструктивной операции у которых сопряжено с неприемлемым или непрогнозируемым риском. Сочетание целевой антибиотикотерапии с минимальными по объему операциями (дренирование абсцессов, ревизия и санация раны), NPWT может быть эффективным у части пациентов с ретромускулярным расположением монофиламентной полипропиленовой сетки.
Хорошим решением у ряда пациентов может являться максимальное иссечение эндопротеза с одномоментным реэндопротезированием брюшной стенки и первичным фасциальным закрытием дефекта в условиях полного контроля инфекционного процесса с использованием комбинаций антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью флоры, однако достоверных доказательств преимущества именно этого подхода у большинства больных до настоящего времени не представлено.