В настоящее время во всем мире продолжается пандемия новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19, в начале которой было выявлено, что вирус поражает преимущественно взрослых, в то время как дети болеют редко. В последующем установлено, что с формированием внутрисемейных очагов стали вовлекаться в эпидпроцесс и дети всех возрастов, включая новорожденных, но болезнь у них развивается в 1–5% случаев [1, 2].
С развитием последующих подъемов заболеваемости COVID-19 отмечалась так называемая стадия взрыва, связанная с быстрым распространением, преимущественно в организованных детских коллективах. Дети на этой стадии могли стать главным источником распространения вируса, так как его выделение в окружающую среду происходит в периоде инкубации и продолжается после полного разрешения клиники в течение 7–14 дней [3].
По данным ВОЗ, в структуре заболевших НКИ COVID-19 дети занимают не более 7% от общего числа всех зарегистрированных случаев. В России в 2020 г. число детей, заразившихся CОVID-19, составило 8,4% среди всех заболевших этой инфекцией [4].
При изучении клинических проявлений COVID-19 показано, что у детей чаще, чем у взрослых, болезнь протекает в бессимптомной и легкой форме, поэтому они могут играть важнейшую роль в распространении SARS-CoV-2 [4, 5]. Это является значительным отличием COVID-19 от других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) [6, 7]. Клиническая картина у детей характеризуется следующими симптомами заболевания, проявляющимися различной степенью выраженности: лихорадка, общая слабость, головная боль, миалгия, аносмия, дисгевзия, заложенность носа, кашель, боль в горле, развитие бронхолегочной патологии с дыхательной недостаточностью или без нее [4]. Нередко поражается и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) с развитием симптомов гастроэнтерита [8, 9], у 13% пациентов отмечаются кожные проявления [10, 11].
В других источниках показано, что отсутствие клиники у детей отмечалось в 69% случаев, легкие проявления болезни – в 26–50% случаев [12]. В то же время развитие пневмонии регистрировалось в 15–64% случаев, в 12% диагностирован бронхиолит [9]. В 10% случаев тяжесть течения требовала проведения лечения в условиях отделения интенсивной терапии [13].
Особенностями НКИ у новорожденных и детей первого месяца жизни являются отсутствие лихорадки и интоксикации, невыраженность катаральных проявлений, вовлечение в патологический процесс толстой кишки (колит, редко – гемоколит) [14].
Несмотря на легкое или бессимптомное течение, у детей через 1–2 месяца после инфицирования может развиваться мультисистемный воспалительный синдром (МВС). Симптоматика складывается из лихорадки, которая была зарегистрирована почти у всех пациентов, продолжительностью не менее 5 дней. У большинства лиц наблюдались желудочно-кишечные симптомы. У 79,3% пациентов обнаруживались сердечно-сосудистые проявления: шок (преимущественно кардиогенный), тахикардия, гипотензия, миокардит, умеренное снижение фракции выброса левого желудочка. В половине случаев наблюдались респираторные симптомы, в том числе симптомы поражения верхних дыхательных путей, одышка и множественные инфильтраты в легких, выявляемые рентгенологически [15].
Следовательно, отсутствие специфической симптоматики при НКИ у детей, некоторое сходство клиники с сезонными ОРВИ осложняет проведение диагностики и дифференциальной диагностики. В то же время своевременная постановка диагноза играет важную роль в эпидемиологическом и терапевтическом отношении. Изучение эпидемиологических и клинических особенностей НКИ у детей на современном этапе является актуальной задачей, что поможет оптимизировать подходы к диагностике, лечению и избежать тяжелых осложнений.
Цель исследования: определить клинико-эпидемиологические особенности течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей, госпитализированных в стационар ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская инфекционная клиническая больница».
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 78 медицинских карт детей с COVID-19, находившихся на стационарном лечении в 2020 и 2021 гг. Возраст детей составил от 2 недель до 18 лет. Диагноз в 54 случаях (69,2±5,2%) был подтвержден выявлением РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и в 24 случаях (30,8±5,2%) был выставлен клинически. В исследуемую группу вошли 72 ребенка со среднетяжелой формой заболевания (92,3±3,0%) и 6 детей с тяжелым течением (7,7±3,0%). Из них с диагнозом ОРВИ – 37,2±5,5%, с пневмонией – 62,8±5,5% (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика пациентов по тяжести состояния и вида патологии с НКИ
|
Год |
Число больных (абс. число, %) |
Средняя степень тяжести (абс. число, %±m) |
Тяжелая форма (абс. число, %±m) |
n = 78 |
|
|
ОРВИ (абс. число, %±m) |
Пневмония (абс. число, %±m) |
||||
|
2020 |
21 |
17 |
4 |
6 |
15 |
|
2021 |
57 |
55 |
2 |
23 |
34 |
|
Всего (%) |
78 (100) |
72 (92,3±3,0) |
6 (7,7±3,0) |
29 (37,2±5,5) |
49 (62,8±5,5) |
Проведение исследования одобрено локальным Этическим комитетом (от 31.01.2021 г., протокол № 102). Частотные признаки (число лиц с наличием или отсутствием признака) выражали в процентах. Использовался метод вариационной статистики вычисления средней ошибки показателя (m) – формат (% ± m). При проведении статистического анализа данных использовали статистический пакет «StatisticaforWindows 7.0».
Результаты исследования и их обсуждение. Клиническая симптоматика оценивалась в четырех возрастных группах. Первая группа включала детей в возрасте от 2 недель до 1 года – 9 пациентов (11,5±3,6%). Вторая группа состояла из детей дошкольного возраста – от 1 года до 6 лет – 20 пациентов (25,6±4,9%). В третью группу вошли дети младшего школьного возраста – от 6 до 12 лет (18 пациентов – 23,1±4,8%). В четвертую группу включили детей старшего школьного возраста – 12–18 лет (31 пациент – 39,8±5,5%) (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика пациентов с НКИ по возрастным группам
|
|
Возрастная группа |
Количество детей |
%±m |
|
1. |
Дети до 1 года |
9 |
11,5±3,6 |
|
2. |
Дошкольный возраст (1–6 лет) |
20 |
25,6±4,9 |
|
3. |
Младший школьный возраст (6–12 лет) |
18 |
23,1±4,8 |
|
4. |
Старший школьный возраст (12–18 лет) |
31 |
39,8±5,5 |
|
|
Всего |
78 |
100 |
У пациентов до 1 года отмечались относительно высокие показатели заболеваемости, которые можно объяснить тем, что они часто госпитализируются по эпидемиологическим показаниям и как категория повышенного риска по развитию осложнений. Наибольшее количество заболевших отмечалось в возрасте 12–18 лет, что может быть связано с периодом полового созревания. Наименьшие значения заболеваемости были отмечены у детей в возрасте с 6 до 12 лет. По половому признаку дети с COVID-19 распределились следующим образом: на долю мальчиков пришелся 41 случай заболевания (53±5,6%), девочек – 37 (47±5,6%).
Эпидемиологический анамнез был проанализирован у 50 больных, госпитализированных в 2021 г., из которых в 35 случаях (70,0±5,2%) выявлено наличие контактов с больными НКИ, в 15 случаях (30,0±5,2%) эпидемиологический анамнез не был информативным. Инфицирование детей чаще происходило в семье или детском коллективе. Были зарегистрированы: общение в семье с родственником с подтвержденной НКИ в 9 из 50 случаев (18,0±4,4%); нахождение в семье (в квартире) с родственником с диагностированной пневмонией по данным компьютерной томографии (КТ) в 18 (36,0±5,4%); пребывание в одном помещении с больным с неуточненным острым респираторным заболеванием (ОРЗ) в семье или детском коллективе в 8 случаях (16,0±4,2%) (табл. 3).
Таблица 3
Данные эпидемиологического анамнеза при НКИ (n=50)
|
|
Сведения о контактах |
Абсолютное число |
%±m |
|
1. |
Контакт в семье с родственником с подтвержденной коронавирусной инфекцией (РНК+) |
9 |
18,0±4,4 |
|
2. |
Контакт в семье с родственником с диагностированной пневмонией по данным КТ |
18 |
36,0±5,4 |
|
3. |
Контакт с больным с неуточненным ОРЗ в семье или детском коллективе |
8 |
16,0±4,2 |
|
4. |
Контакт с больным ОРЗ или НКИ не установлен |
15 |
30,0±5,2 |
Дети с НКИ были госпитализированы в стационар начиная со 2-го дня от начала заболевания и позднее (самое позднее поступление от начала болезни – на 16-й день). В более ранние сроки от начала появления клиники, чаще на 2–6-й дни болезни, поступали на стационарное лечение дети дошкольного возраста. В школьном возрасте аналогичный показатель был сдвинут на более поздние дни от начала болезни и приходился на 4–10-й день.
Клинические проявления COVID-19 у детей характеризовались острым развитием лихорадочной реакции (повышением температуры тела от субфебрильных цифр до 39,5°С и 40°С) в сочетании с симптомами интоксикации различной выраженности и респираторной симптоматикой в зависимости от ведущего клинического синдрома поражения респираторного тракта. Реже встречалась другая симптоматика (экзантемы, абдоминальный синдром, диарея). Клинические синдромы в зависимости от степени тяжести представлены в таблице 4.
Таблица 4
Клинические синдромы у детей при COVID-19 в зависимости от степени тяжести
|
Локализация поражения |
Синдромы |
Всего (абс. число, %±m) |
Среднетяжелая форма |
Тяжелая форма |
|
n=78 |
n=72 |
n=6 |
||
|
Кожные покровы |
Экзантема |
1 |
1 |
– |
|
Верхние дыхательные пути |
Ринофарингит |
12 |
11 |
1 |
|
Нижние дыхательные пути |
Ларинготрахеит |
2 |
2 |
– |
|
Трахеит |
5 |
5 |
– |
|
|
Трахеобронхит |
6 |
6 |
– |
|
|
Бронхит |
4 |
4 |
– |
|
|
Бронхит с синдромом бронхообструкции |
2 |
2 |
– |
|
|
Всего случаев без развития пневмонии |
32 (41,0±5,5%) |
31 |
1 |
|
|
Поражение легких |
Пневмония |
43 |
38 |
5 |
|
Пневмония с синдромом бронхообструкции |
3 |
3 |
– |
|
|
Всего случаев с развитием пневмонии |
46 (59,0±5,5%) |
41 |
5 |
|
В группе пациентов со среднетяжелым течением болезни дети до 1 года составили 11,1±3,7% (8 случаев); дошкольники – 25±4,9% (18 случаев); младшие школьники – 20,8±4,8% (15 случаев); дети старшего школьного возраста – 43,0±5,8% (31 случай). Развитие пневмонии в группе среднетяжелого течения отмечалось у 41 пациента (56,9±5,8%), в 31 случае (43,1±5,8%) НКИ протекала без поражения легких. Следует отметить, что клиническая симптоматика заболевания в определенной степени зависела от возраста.
В возрастной группе детей до 1 года со среднетяжелым течением заболевания (8 детей из 72) клиническая симптоматика характеризовалась повышением температуры тела (от 37,9оС до 39°С) и катаральными проявлениями со стороны верхних и нижних дыхательных путей. Чаще регистрировалась клиника ринофарингита – в 3 случаях (37,5±18,3%), реже встречались бронхиты – в 2 случаях (25,0±16,4%) и трахеит – в 1 случае (12,5±12,3%). Детей с пневмониями в этой группе было зарегистрировано 2 (25,0±16,4%). Максимальный объем вовлечения паренхимы легких составлял 16%. Сопутствующая патология отмечалась у 2 пациентов из 8 (25,0±16,4%) – недоношенность и анемия.
У детей дошкольного возраста со среднетяжелым течением (18 детей) также клиника развивалась остро с повышением температуры тела (от 37,2оС до 39,4°С) и респираторной симптоматикой. На формы заболевания без поражения легких пришлось 11 случаев (61,1±11,8%). Среди них поражения верхних дыхательных путей (ринофарингиты) составили 5 случаев (27,8±10,9%), на поражения нижних отделов респираторного тракта пришлось 6 случаев (ларинготрахеиты – 2 и трахеобронхиты – 4), что составило 33,3±11,4%. Пневмонии встречались среди дошкольников в 7 случаях (38,9±11,8%). Максимальные значения вовлеченности легочной паренхимы в воспалительный процесс составляли 28%. Сопутствующая патология в этой группе отмечалась у 1 ребенка (5,5±5,5%) – вторичный пиелонефрит.
У детей младшего школьного возраста со среднетяжелым течением болезни (15 детей в группе) температурная реакция отмечалась в диапазоне от 37,5оС до 39,7°С. По сравнению с дошкольниками НКИ без поражения легких встречалась в 7 случаях (46,7±13,3%). Особенностью течения у этих пациентов явилось то, что поражение нижних отделов респираторного тракта (бронхиты и трахеобронхиты) встречалось чаще других форм – в 5 случаях (33,3±12,6%), в 2 случаях из них (13,3±9,1%) развивался бронхообструктивный синдром. В 1 случае (6,6±6,6%) регистрировалась клиника ринофарингита, и 1 случай протекал в форме экзантемы (6,6±6,6%). Пневмонии регистрировались в 8 случаях (53,3±13,3%). Максимальные значения вовлеченности легочной паренхимы составляли 27%. Сопутствующая патология была у 7 больных (46,7±13,3%): кардиопатии в 3 случаев (20,0±10,7%), ожирение, бронхиальная астма, лейкоз, синдром Розаи–Дорфмана – по 1 случаю.
Детей старшего школьного возраста со среднетяжелым течением НКИ было 31 (39,8±5,5%). Болезнь начиналась остро с симптомов общей интоксикации, повышения температуры тела (37,5–39,4°С). НКИ без поражения легких встречалась в 7 случаях (22,6±7,5%), отмечалось поражение нижних отделов респираторного тракта (трахеобронхиты) – 5 случаев (16,1±6,6%). Ринофарингиты отмечались только в 2 случаях (6,5±4,4%). Пневмонии регистрировались в 24 случаях (77,4±7,5%). Максимальные значения вовлеченности легочной паренхимы в воспалительный процесс составляли 48%. Сопутствующая патология встречалась в 9 случаях (29,0±8,1%): ожирение – в 4 случаях (12,9±6,0%), кардиопатии – в 3 случаях (9,7±5,3%), сахарный диабет и аллергия – по 1 случаю.
При изучении литературных данных отмечено, что у детей заболевание чаще протекало по типу ОРВИ. Преобладала легкая форма новой коронавирусной инфекции – у 59,3%, среднетяжелая форма зарегистрирована у 40,7% больных. Однако у 29,9% пациентов COVID-19 отмечали отсутствие обоняния (аносмия), у 17,9% – нарушение вкуса (дисгевзия). В первые дни заболевания 9,7% детей предъявляли жалобы на боли в животе, у 19,3% обследованных имел место жидкий стул [10].
На долю тяжелых форм НКИ пришлось 7,7±3,0% (у детей до 1 года в 11,1±12,9% случаях). В 33,3±21,1% случаях тяжелая форма НКИ регистрировалась у детей дошкольного возраста (до 6 лет), в 50,0±22,4% случаев – в младшем школьном возрасте, в группе детей старшего школьного возраста не зарегистрирована. Сопутствующая патология в этой группе определялась в 66,7±21,1% случаев.
Зарегистрировано тяжелое течение болезни у ребенка 3 месяцев. Новая коронавирусная инфекция (подтвержденная лабораторно, с выделением РНК коронавируса) протекала в виде ринофарингита и осложнилась инфекционно-токсической нефропатией, кардиопатией (дизаритмический вариант по типу синусовой брадиаритмии). Ребенок имел тяжелые сопутствующие заболевания: TORCH-инфекция, микроцефальный синдром, синдром мышечной дистонии, перинатальная энцефалопатия, анемия смешанного генеза легкой степени, рахит.
У другого ребенка, 4 лет, НКИ осложнилась внегоспитальной двусторонней полисегментарной пневмонией, ДН – I степени. НКИ протекала на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний: последствия органического поражения ЦНС – спастический тетрапарез, грубая задержка психомоторного и речевого развития, симптоматическая эпилепсия, атрофия зрительного нерва, анемия тяжелой степени.
У третьего ребенка, 10 лет, НКИ (подтвержденная, выделена РНК коронавируса) осложнилась двусторонней полисегментарной пневмонией с ДН II степени. Явной сопутствующей патологии не выявлено. В результате терапии глюкокортикостероидами развилась вторичная гипергликемия.
Таким образом, НКИ может протекать у детей в тяжелой форме без сопутствующей патологии.
В 50,0±22,4% случаев при регистрации тяжелого течения COVID-19 у госпитализированных детей отмечался МВС. При этом РНК коронавируса SARS-CoV-2 не выделена. Все случаи выявлены у мальчиков, выписаны дети с выздоровлением.
Заключение. Среди госпитализированных детей преобладала среднетяжелая форма COVID-19 (92,3±3,0%). В эпиданамнезе у большинства пациентов (в 70,0±5,2% случаев) отмечалось наличие сведений о контактах с больными в семье или в детском коллективе. Течение болезни с вовлечением в воспалительный процесс нижних дыхательных путей с развитием пневмонии отмечается преимущественно у детей старшего школьного возраста (77,4±7,5%).
У всех детей в клинике выявлялся интоксикационный синдром. У детей до 1 года было поражение верхних дыхательных путей (ринофарингиты). В группе детей дошкольного возраста НКИ протекала с поражением как верхних, так и нижних дыхательных путей (ларинготрахеиты и трахеобронхиты – 33,3±11,4% и пневмонии – 38,9±11,8%). У детей младшего школьного возраста более значимо преобладало поражение нижних отделов респираторного тракта (бронхиты и трахеобронхиты – 33,3±12,6%, пневмонии – 53,3±13,3%). В группе детей старшего школьного возраста в клинике доминировали трахеобронхиты (16,1±6,6%) и пневмонии (77,4±7,5%). Отягощенный преморбидный фон регистрировался в 26,4±5,2% случаев среднетяжелого течения НКИ и в 66,7±21,1% случаев – у детей с тяжелой формой. Среди сопутствующей патологии чаще встречались ожирение и кардиопатии. Случаи тяжелого течения в 50,0±22,4% были связаны с развитием МВС, в 33,3±5,3% случаев НКИ протекала на фоне неблагоприятной преморбидной патологии и в 16,7±4,2% – без нее.
Таким образом, COVID-19 у большинства детей протекал в среднетяжелой форме с поражением как верхних, так и нижних дыхательных путей. У детей младшего и старшего школьного возраста чаще развивалась пневмония. Развитие тяжелой формы наблюдалось у детей с неблагоприятной преморбидной патологией. Однако необходимо помнить, что НКИ может иметь тяжелое течение у детей и без сопутствующих заболеваний.