Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Одной из существенных проблем хирургического лечения болезни Дюпюитрена является коррекция контрактуры суставов пальцев при крайних степенях данного заболевания [1]. Иссечение измененного ладонного апоневроза в такой ситуации ведет к образованию дефектов кожи значительных размеров, а длительное заживление ран – к снижению функциональных и эстетических результатов лечения. Величина дефекта зависит от степени выраженности патологии и количества лучей, вовлеченных в патологический процесс [2]. На ранних стадиях заболевания после апоневрэктомии широко используется Z-пластика, однако этот способ пластического замещения не позволяет полностью укрыть дефект, образующийся после устранения контрактуры III–IV степени, особенно при поражении нескольких лучей кисти [3].

По данным авторитетных зарубежных и отечественных специалистов, наиболее популярной методикой лечения контрактуры Дюпюитрена (КД) является субтотальная апоневрэктомия [4, 5]. Несмотря на это, в последнее время появляется все больше статей, посвященных мини-инвазивным методикам лечения – игольной апоневротомии и ферментативной апоневротомии (основана на введении в измененный апоневротический тяж коллагеназы – фермента, вырабатываемого бактериями Clostridium histolyticum (оригинальный препарат Xiaflex®)). [6]. Во-первых, это связано с большим количеством осложнений после открытых операций: по сведениям авторов – от 3,6% до 46% (повреждение нервов, артерий, инфекционные осложнения, послеоперационная гематома, КРБС и т.д.), а во-вторых, со сложностью замещения больших дефектов кожи на ладонной поверхности кисти и пальцев. Одной из причин большого количества осложнений, помимо возраста и сопутствующей патологии, является обращение пациентов за помощью на поздней стадии заболевания, когда наступает значительное ограничение функции кисти [7]. При использовании мини-инвазивных способов лечения данной патологии количество осложнений составляет не больше 1–2%, однако частота рецидивов варьирует в пределах 80–90% в течение первых 3 лет после манипуляции, тогда как при субтотальной апоневрэктомии их количество достигает 34% [5, 8].

С учетом проблем, возникающих при субтотальной апоневрэктомии при выраженной степени КД, описано несколько способов их решения: методики этапного лечения с использованием аппаратов внешней фиксации и одномоментное устранение контрактуры суставов пальцев с последующим замещением дефектов кожи кисти [9, 10].

Двухэтапная методика основана на устранении контрактуры суставов пальца методом дистракции в аппарате внешней фиксации (АВФ). Постепенная дистракция позволяет уменьшить степень контрактуры за счет растяжения кожи и параартикулярных структур. Вторым этапом выполняется апоневрэктомия. Предложены различные варианты и компоновки АВФ. Авторы утверждают, что такой подход помогает избежать необходимости пластического замещения дефектов кожи и артролиза суставов [9]. Эта методика, несомненно, имеет свои преимущества, которые заключаются в постепенном удлинении кожи и параартикулярных тканей, что облегчает выполнение субтотальной апоневрэктомии, но не исключает необходимости пластики. Несмотря на это, длительная дистракция в АВФ сопряжена с риском осложнений, таких как: инфекционные (спицевой, стержневой остеомиелит); ограничение подвижности в проксимальном межфаланговом суставе (ПМФС); разрывы кожи. Кроме того, лечение занимает длительный период времени, что увеличивает затраты и способствует снижению удовлетворенности пациентов.

Методики одноэтапного лечения КД основаны на одномоментном удалении всего измененного апоневроза, устранении контрактуры суставов пальцев и замещении дефектов кожи. Если на начальных стадиях достаточно использования Z-пластики, то при больших дефектах необходимо применять более сложные способы пластического восполнения дефицита кожи, однако это требует наличия специальных навыков и умений [10].

На сегодняшний день нет единой тактики лечения пациентов с III–IV степенью заболевания.

Цель исследования: разработать и внедрить в клиническую практику методику этапного лечения пациентов с контрактурой Дюпюитрена III–IV степени, направленную на уменьшение сложности пластического этапа операции, количества послеоперационных осложнений и улучшение функциональных результатов.

Материал и методы исследования

В исследование вошли 30 пациентов с КД III–IV степени с поражением изолированно или одновременно 3–4–5-го пальцев и прооперированных в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена с 2019 по 2020 гг. Возраст больных варьировал от 33 до 83 лет (в среднем составил 58±6 лет). В основной группе: мужчин было 12, женщин – 3, а в группе сравнения: 13 пациентов мужского пола и 2 – женского. Поражение правой и левой кисти встречалось приблизительно одинаково. На первичном консультативном приеме проводились осмотр пациентов, оценка общего объема активного сгибания в суставах пальцев и дефицита разгибания. Для субъективной оценки функции пациентам предлагалось заполнить опросник DASH, также проводилось измерение углов сгибания в пораженных пальцах (гониометрия) с помощью угломера Jamar для определения степени КД согласно классификации Tubiana [11]. В группу сравнения вошли 15 пациентов, которым в один этап были выполнены субтотальная апоневрэктомия, устранение порочного положения пальцев и замещение дефектов кожного покрова кисти. Пациентам из основной группы первым этапом амбулаторно выполняли игольную апоневротомию. После данной манипуляции пациенты проходили курс реабилитационного лечения, и следующим этапом (не ранее чем через 3 месяца после 1-го этапа) проводили второй этап лечения – субтотальную апоневрэктомию. Период наблюдения за пациентами составил 3, 6, 12 месяцев после операции. DASH до лечения в обоих группах в среднем 52,4.

Результаты исследования и их обсуждение

Для осуществления доступа к измененным апоневротическим тяжам в обеих группах использовали как линейные, так и фигурные разрезы. При этом, если был использован линейный раз, то в области физиологических складок выполняли Z-пластику (для предотвращения рубцовой контрактуры). После апоневрэктомии и устранения контрактуры суставов пальцев в группе сравнения остаточный дефицит разгибания сохранился у 12 пациентов, тогда как в основной группе – только у 4 исследуемых. В группе сравнения для замещения дефектов кожи после субтотальной апоневрэктомии были использованы: Z-пластика у 8 пациентов, V-Y-пластика у 2 больных, в 2 случаях – перекрестная кожная пластика и полнослойная кожная пластика, а у 1 исследуемого дефицит мягких тканей был восполнен островковым лоскутом на тыльной пястной артерии, тогда как у пациентов в основной группе достаточно было использования Z- и V-Y-пластики. Данные об особенностях оперативного лечения в сравниваемых группах приведены в таблице 1.

Таблица 1

Особенности оперативного вмешательства сравниваемых групп

Длительно существующая контрактура суставов пальцев приводит к вторичным изменениям параартикулярных структур. В таких случаях после апоневрэктомии и устранения порочного положения палец стремится к возвращению в «привычное» положение. Для удержания достигнутого разгибания в такой ситуации используют трансартикулярную фиксацию спицами с учетом натяжения сосудисто-нервных пучков и компенсированности кровоснабжения в пальце. В группе сравнения такая фиксация потребовалась у 4 больных, а в основной группе – ни у одного. По-видимому, это связано с тем, что реабилитация пациентов после первого этапа лечения способствовала растяжению и размягчению параартикулярных структур.

В своем исследовании мы разделили осложнения на интраоперационные (во время операции), ранние послеоперационные (до заживления ран) и поздние послеоперационные (после заживления ран).

По данным зарубежной и отечественной литературы, наиболее частыми интраоперационными осложнениями являются повреждения собственно-пальцевых артерий и нервов, а также перфорация кожи [4, 6, 8]. Сведения о количестве и видах осложнений в результате нашего исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Интраоперационные осложнения

Травмы сосудов удалось избежать во всех наблюдениях. В группе сравнения у 1 пациента был поврежден собственно-пальцевой нерв, что потребовало выполнения эпиневрального шва. При иссечении патологически измененного апоневроза перфорация кожи произошла у 4 больных в группе сравнения и у 2 пациентов – в основной группе. Однако данные повреждения не привели к значительным трудностям на этапе ушивания раны.

Среди ранних послеоперационных осложнений, представленных в таблице 3, в группе сравнения у 3 пациентов выявлено расхождение краев раны, послеоперационная гематома диагностирована в 3 случаях, а у 5 пациентов сформировались краевые некрозы кожных лоскутов. В основной группе расхождение краев ран выявлено у 2 исследуемых, а краевой некроз лоскута – в 1 случае. Однако данные осложнения не потребовали повторного вмешательства. Тем не менее, это привело к увеличению продолжительности стационарного лечения, количества перевязок и необходимости в антибиотикопрофилактике. Во всех случаях раны зажили вторичным натяжением.

Таблица 3

Ранние послеоперационные осложнения

К поздним послеоперационным осложнениям, представленным в таблице 4, мы отнесли: тугоподвижность в пальцах, трофические нарушения, снижение дискриминационной чувствительности. К тугоподвижности в суставах пальцев приводят: грубые манипуляции с мягкими тканями во время операции, послеоперационный отек, длительное заживление ран и необходимость иммобилизации. Данное осложнение, которое сохранялось до 10 месяцев с момента операции, было отмечено у 4 пациентов из группы сравнения и у 1 исследуемого из основной группы.

Таблица 4

Поздние послеоперационные осложнения

Трофические нарушения, которые проявлялись в виде непереносимости холода и изменении цвета кожи, выявлены у 2 пациентов из группы сравнения на сроке 3 месяца после операции и сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Снижение дискриминационной чувствительности обнаружено у 2 пациентов из группы сравнения и у 1 из основной группы.

Пациенты обеих групп были осмотрены через 3, 6, и 12 месяцев. Всем пациентам проводили измерение дефицита разгибания и объема активного сгибания пальцев; кроме того, оценивали общий срок длительности нетрудоспособности. Анализ функциональных результатов показал преимущество используемой нами методики перед методикой, примененной в группе сравнения, на ранних сроках, а именно увеличение амплитуды движения пальцев и уменьшение сроков нетрудоспособности пациентов. Тем не менее, к 12 месяцам функциональные результаты не имели различий. DASH составил 18,7 в группе сравнения и 4,3 в основной группе. Данные функциональных результатов приведены в таблице 5.

Таблица 5

Функциональные результаты

*(ГС – группа сравнения; ОГ – основная группа).

Клинический случай

Пациент М., 58 лет. Контрактура Дюпюитрена 5-го пальца правой кисти 3-й степени. Ладонно-пальцевая форма. Длительность заболевания более 5 лет. На первичном консультативном приеме пациенту выполнена игольная апоневротомия под местной анестезией. Удалось добиться уменьшения выраженности заболевания до 1-й степени. Активное и пассивное сгибание и разгибание в ПФС полное, в ПМФС пассивная функция полная, однако дефицит активного разгибания составил 20° (рис. 1). Через 2 недели после манипуляции больной вернулся к повседневному труду.

Рис. 1. а, b – контрактура Дюпюитрена 5-го пальца 3-й степени. Ладонно-пальцевая форма; c, d – состояние сразу после ИА

Следующий этап оперативного лечения проведен через 3 месяца (выполнены субтотальная апоневрэктомия, Z-пластика). Раны зажили первичным натяжением, никаких осложнений не было. На контрольном осмотре через 3 месяца после проведение 2-го этапа лечения у пациента наблюдается полная активная и пассивная функция правой кисти (рис. 2).

Рис. 2. а – вид раны после апоневрэктомии; b – первичное ушивание раны (Z-пластика в области физиологических складок); c, d – функция кисти через 3 месяца после операции

Заключение

Использование двухэтапной методики при лечении пациентов с КД III–IV степени позволило нам снизить сложность используемых методик восполнения дефицита кожных покровов (достаточно использования Z- и V-Y-пластики), уменьшить количество осложнений в 3 раза (p<0,05), раньше начать реабилитацию и добиться оптимальных эстетических и функциональных результатов в ранние сроки, а также избежать ампутаций пальцев при крайней степени контрактуры. Данная методика может быть использована в клинической практике у пациентов с тяжелой степенью данной патологии.