Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике возникла вспышка новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 с эпицентром в городе Ухане (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. определила официальное название болезни, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19, а 11 марта 2020 г. объявила о начале пандемии, вызванной инфекцией SARS-CoV-2 [1]. Согласно данным открытой статистики, за период до начала 2022 г. в мире зарегистрировано уже около 400млн подтвержденных случаев COVID-19 и почти 6 млн смертельных исходов этого заболевания.

Чаще всего COVID-19 сопровождается поражением дыхательной системы различной степени тяжести. Между тем еще в начале пандемии сообщалось о значительной распространенности поражений других систем и органов, в том числе сердца и сосудов, с развитием миокардита, нарушений ритма сердца, острых коронарных синдромов, острой сердечной недостаточности, тромбозов и эмболий [2, 3]. Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими COVID-19, требовавший стационарного лечения, показывало длительное сохранение ряда патологических проявлений, необходимость проведения дополнительных терапевтических мероприятий и реабилитации [4]. В настоящее время продолжается накопление данных об отдаленных последствиях COVID-19 с целью определения потребности в диспансерном наблюдении за пациентами, разработки тактики их обследования и ведения, что подтверждает актуальность настоящей работы.

Цель исследования: изучить клинические и эхокардиографические особенности у пациентов, перенесших COVID-19 среднетяжелого и тяжелого течения, через 6 месяцев после выписки из стационара.

Материал и методы исследования

Работа проводилась в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Специализированная клиническая инфекционная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края в период с апреля 2020 г. по июль 2021 г. В исследование включены 96 пациентов, получавших стационарное лечение (46 мужчин и 50 женщин; средний возраст 49,6±8,6 года) по поводу COVID-19 среднетяжелого (n=53; 55%) и тяжелого (n=43; 45%) течения.

В исследование не включались больные в возрасте младше 18 или старше 60 лет, а также имевшие в анамнезе указания на любое сердечно-сосудистое заболевание.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен локальным Независимым этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Всем пациентам проводились общеклиническое исследование со сбором жалоб, анамнеза и физикального обследования, стандартная электрокардиография в 12 отведениях.

Оценивали основные биохимические показатели, в том числе активность кардиоспецифических ферментов (Креатинфосфокиназа МВ-фракция, Тропонин I). Всем больным проводилась трансторакальная эхокардиография по стандартной методике [5] с применением ультразвукового аппарата «Samsung HS70A» (Малайзия) ультрасонографическим датчиком c частотой колебаний 2,0–4,0 МГц в режиме секторального сканирования с использованием режимов цветного допплеровского картирования, импульсной, непрерывно-волновой и тканевой допплерографии. Визуализация сердца, определение размеров его структур и полостей проводились в положении больного лежа на спине и на левом боку в условиях В-режима и M-режима.

В каждом случае выполнялись компьютерная томография органов грудной клетки, определение титра антиковидных IgG и IgM.

Данные рассчитывались с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США), Statistica 10 (StatSoft Inc, США), IBM SPSS Statistics 23 (США), а также Biostat 4.03 (McGraw Hill, США) на персональном ноутбуке с операционной системой Windows 10 Home Basic с применением критериев ранговой корреляции Спирмена и Пирсона. Проводился расчет корреляции и относительного риска (ОР) наступления события с доверительным интервалом от 25% до 75%.

Результаты исследования и их обсуждение

Включенные в исследование пациенты групп среднетяжелого и тяжелого течения COVID-19 существенно не различались по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии.

В результате проведенного общеклинического исследования выявлены основные симптомы у пациентов, перенесших COVID-19 6 месяцев назад (табл. 1).

Таблица 1

Основные клинические данные у пациентов через 6 месяцев после стационарного лечения COVID-19

Примечание. АД – артериальное давление. *При использовании критерия Краскала–Уоллиса

По результатам проведенной статистической обработки ни одно из представленных клинических проявлений не коррелировало с эхокардиографическими изменениями у обследованных пациентов.

Основные эхокардиографические данные пациентов, перенесших COVID-19, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты эхокардиографии пациентов через 6 месяцев после стационарного лечения COVID-19

Примечание: КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; МЖП – межжелудочковая перегородка; ЗС ЛЖ – задняя стенка левого желудочка; СУМЖП – систолическое утолщение межжелудочковой перегородки; СУЗСЛЖ – систолическое утолщение задней стенки левого желудочка; PG аорты – градиент давления на клапане аорты; ИУОЛЖ – индекс ударного объема левого желудочка; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ИОЛП – индекс объема левого предсердия; ИУОПЖ – индекс ударного объема правого желудочка; ТС ПЖ – толщина стенки правого желудочка; ФВ ПЖ – фракция выброса правого желудочка; ФИП ПЖ – фракционное изменение площади правого желудочка; ИОПП – индекс объема правого предсердия; КСП ПП – конечно-систолическая площадь правого предсердия; МК – митральный клапан; PG МК – средний градиент давления на митральном клапане; ТК – трикуспидальный клапан; ЛА – легочная артерия; PG ЛА – максимальный градиент давления на легочной артерии.

*При использовании критерия Краскала–Уоллиса

Через 6 месяцев после перенесенного COVID-19 гидроперикард выявлялся у 63 пациентов (66%), преимущественно (у 56 человек – 88,9%) в виде малого гидроперикарда до 10 мм. При этом в острый период заболевания гидроперикард отмечался только у 7,2% больных. Риск развития гидроперикарда через 6 месяцев после тяжелого COVID-19, по сравнению со среднетяжелым, оказался статистически значимо выше (ОР 1,36 [ДИ 1,017–1,807].

Через 6 месяцев от начала COVID-19 выявлялась высокая частота (58% случаев) признаков, позволявших заподозрить перенесенный миокардит, тогда как в остром периоде заподозрить миокардит возможно было у 37,7% пациентов с тяжелым течением инфекции. Признаки вероятно перенесенного миокардита чаще обнаруживались в старшем возрасте (на уровне статистической тенденции, p=0,078). Риск развития миокардита при тяжелом течении COVID-19 по сравнению со среднетяжелым течением закономерно оказался выше (ОР 1,587 [ДИ 1,148–2,598]).

В остром периоде COVID-19 у 46,4% пациентов наблюдались патологические изменения сегмента ST (смещение вниз от изоэлектрической линии) и зубца T (уплощение, инверсия), чаще (в 78,1% случаев) в отведениях II, III и aVF электрокардиограммы. Через 6 месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции у 47 пациентов (49%) определялся положительный уровень антиковидных IgM. При этом у 28 из них (60%) выявлялись признаки вероятно перенесенного миокардита. Именно положительный уровень IgM оказался статистически значимым фактором риска развития миокардита после выписки из стационара (ОР 1,79 [ДИ 1,12–2,84]).

Через 6 месяцев от момента выписки у 50% пациентов регистрировалась диастолическая дисфункция левого желудочка 2–3-го типа. Относительный риск ее развития был связан с тяжестью перенесенного COVID-19 – после тяжелого течения заболевания встречался в 2,5 раза чаще (ОР 2,547 [ДИ 1,597–4,064]). Диастолическая дисфункция правого желудочка 2–3-го типа выявлялась у 70,8% обследованных через 6 месяцев после перенесенного COVID-19, после тяжелого течения инфекции – у 79% пациентов. Однако увеличение риска ее развития после COVID-19 тяжелого течения не достигало статистической значимости (ОР 1,233 [ДИ 0,957–1,588]). В то же время установлен повышенный относительный риск дилатации правого предсердия при тяжелом течении перенесенного COVID-19 (ОР 1,487 [ДИ 1,102–2,006]).

У 36% пациентов через 6 месяцев после перенесенного COVID-19 констатировалось повышение систолического давления в легочной артерии (более 25 мм рт. ст.) в покое. При этом имелась лишь тенденция к увеличению частоты и степени повышения давления в легочной артерии при тяжелом течении заболевания и большем объеме поражения легочной ткани (p>0,05).

У 15% обследованных выявлялся сниженный уровень B-лимфоцитарного антигена CD19. При этом у 86% этих пациентов наблюдалась статистически значимо более высокая частота гидроперикарда через 6 месяцев после выписки из стационара, что может свидетельствовать о продолжающемся воспалительном процессе.

Результаты исследования демонстрируют расхождение между высокой распространенностью поражения сердца и клинической симптоматикой у перенесших среднетяжелый или тяжелый COVID-19 через 6 месяцев после выписки из стационара. Клинические проявления у обследованных не отражали тяжести осложнений и не могут являться маркером развившихся патологических процессов, для выявления которых, по-видимому, требуются инструментальные исследования и функциональные тесты. Наибольшая частота и тяжесть эхокардиографических изменений закономерно наблюдались после COVID-19 тяжелого течения.

Представляет интерес высокая частота предполагаемого перенесенного миокардита при положительном уровне IgM через 6 месяцев после выписки. Это может свидетельствовать о повторном бессимптомном контакте с SARS-CoV-2 с развитием миокардита. Высокая частота гидроперикарда при сниженном уровне CD-19 через 6 месяцев после перенесенного COVID-19 может указывать на продолжающийся воспалительный процесс.

Наше исследование имеет очевидные ограничения. Отсутствие кардиальной патологии до заболевания COVID-19 констатировалось при сборе анамнеза со слов пациентов. Магнитно-резонансная томография и биопсия миокарда не проводились, что не позволяло подтвердить наличие миокардита у участников исследования. Вместе с тем результаты исследования не противоречат данным, полученным другими авторами, обследовавшими пациентов, перенесших COVID-19 [6], предполагают некоторые интересные взаимосвязи, заслуживающие дальнейшего изучения.

Заключение

Значительная распространенность и серьезность поражения сердечно-сосудистой системы после COVID-19 тяжелого и среднетяжелого течения требуют оптимизации диагностики и дополнительного лечения как в остром периоде заболевания, так и на этапе проведения реабилитационных мероприятий.