Витамин D представляет собой жирорастворимое соединение, встречающееся в природе в виде двух форм: эргокальциферола (витамин D2) и холекальциферола (витамина D3). Первый из вышеназванных имеет растительное происхождение и попадает в организм с пищей. Второй - синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей (295–310 nM) в коже из предшественника – 7-дегидрохолестерола. Далее, для превращения в активную форму, происходит гидроксилирование за счет 25-гидроксилазы в печени и 1а-гидроксилазы в других тканях [1-3]. В современных условиях существует множество факторов, способствующих возникновению повсеместного дефицита витамина D: домашний образ жизни, урбанизация, проживание в северных широтах, различные диетические предпочтения, прием лекарственных препаратов, коморбидные состояния, недостаточная информированность населения. Кроме того, имеются немодифицируемые факторы в виде пигментации кожи, генетической предрасположенности к пониженным уровням витамина D.
Длительное время эффекты витамина D рассматривали только в сфере фосфорно-кальциевого обмена. Однако в последние десятилетия активно начали изучаться другие области влияния системы витамина D. К указанной системе относятся предшественники, активные метаболиты, переносчики, ферменты и рецепторы витамина D, участвующие в различных процессах в организме: воспалительных, аутоиммунных, в онкогенезе и т.д. [1-3]. Из областей воздействия витамина D на нервную систему можно выделить следующие: нейропластичность, воздействие на системы нейротрансмиттеров, нейропротекция, участие в нейротрофике [4-6]. Столь обширное вовлечение в различные процессы возможно в связи с тем, что система витамина D регулирует транскрипцию множества генов [7-9].
Цель исследования: изучить роль витамина D в формировании неврологических проявлений, когнитивной дисфункции и психоэмоциональных нарушений у больных ДЭП на фоне ХИБС.
Материалы и методы исследования
Проведено открытое проспективное контролируемое исследование 186 пациентов с установленным диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭП). Наряду со стандартным исследованием неврологического статуса использовались стандартизованные шкалы объективной оценки: ординальная шкала вертебробазилярной дисфункции (Шемагонов А.В., 2002), оценка ходьбы и равновесия Tinneti (M.E. Tinetti, 1986), проведено нейропсихологическое тестирование при помощи Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА) и теста Мюнстерберга и исследование психоэмоциональной сферы при помощи Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), и шкалы комплаентности Мориски-Грин. Лабораторные исследования включали исследование в крови уровня колекальциферола (вит. D). Статистический анализ результатов осуществляли с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 21, Statistica 10.
Результаты исследования и их обсуждение
Из общего количества обследованных больных (186 человек) 149 было представлено мужчинами (80%) и 37 - женщинами (20%). Средний возраст в исследуемой группе составил 63,3 + 2 года. Наиболее многочисленной была группа 61-70 лет (43%). Из сопутствующей патологии, наряду с хронической ишемической болезнью сердца, преобладали артериальная гипертония (у 99% пациентов) и дислипидемия (у 86%). Исходя из поставленных в работе задач, у больных исследуемой группы была проведена оценка уровня витамина D. При уровне витамина D ниже 20 нг/мл диагностировался его дефицит; показатели от 21 до 30 нг/мл расценивались как недостаточность; уровень выше 30 нг/мл соответствовал нормативным параметрам. Данные представлены на рисунке.
Концентрация витамина D у пациентов исследуемой группы
Мы установили, что у подавляющего большинства больных выявлена либо недостаточность (у 50% пациентов), либо дефицит (у 48,4% пациентов) витамина D. Лишь у 1,6% (3 человека) были установлены нормальные значения данного показателя.
С целью изучения влияния уровня витамина D на формирование неврологических нарушений, когнитивной дисфункции и состояние психоэмоциональной сферы у больных ДЭП на фоне ХИБС была проведена сравнительная оценка параметров неврологического статуса, показателей когнитивной функции и психоэмоционального статуса у больных разных групп. Данные представлены в таблице.
Оценка неврологических нарушений у пациентов с ДЭП на фоне ХИБС в зависимости от уровня витамина D
|
Оценка неврологических нарушений у пациентов с ДЭП на фоне ХИБС в зависимости от уровня витамина D.Параметр |
n = 90 |
n = 93 |
р |
|||
|
Дефицит витамина D |
Недостаточность витамина D (21-30 нг/мл) |
|||||
|
n |
% * |
n |
% ** |
|||
|
Жалобы пациентов и данные неврологического осмотра |
||||||
|
Жалобы на нарушение памяти |
38 |
42,3 |
44 |
47,5 |
0,512 |
|
|
Жалобы на нарушение сна |
46 |
51,3 |
40 |
42,5 |
0,269 |
|
|
Общемозговые симптомы |
58 |
64,1 |
48 |
51,3 |
0,102 |
|
|
Псевдобульбарный синдром |
15 |
16,7 |
15 |
16,3 |
0,944 |
|
|
Координаторные нарушения |
46 |
51,3 |
57 |
61,3 |
0,207 |
|
|
Глазодвигательные нарушения |
22 |
24,4 |
16 |
17,5 |
0,289 |
|
|
Ординальная шкала ВБД |
||||||
|
Головокружение |
Нет |
43 |
47,4 |
39 |
42,5 |
0,811 |
|
|
Головокружение легкой степени |
43 |
47,4 |
48 |
51,2 |
|
|
|
Умеренно выраженное головокружение |
4 |
5,2 |
6 |
6,3 |
|
|
|
Выраженное головокружение |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Зрительные нарушения
|
Нет |
24 |
27 |
19 |
20,0 |
0,334 |
|
Легкой степени |
55 |
61,5 |
68 |
73,6 |
||
|
Умеренной степени |
11 |
11,5 |
6 |
6,4 |
||
|
Кохлеарные нарушения
|
Нет |
46 |
51,3 |
49 |
52,5 |
0,988 |
|
Легкой степени |
38 |
42,3 |
39 |
41,9 |
||
|
Умеренной степени |
6 |
6,4 |
5 |
5,3 |
||
|
Тяжелой степени |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
|
Статическая атаксия
|
Нет |
61 |
67,9 |
67 |
72,2 |
0,639 |
|
Легкой степени |
22 |
24,4 |
24 |
25,7 |
||
|
Умеренной степени |
5 |
5,5 |
2 |
2,1 |
||
|
Тяжелой степени |
2 |
2,2 |
0 |
0 |
||
|
Тест Тинетти |
||||||
|
Равновесие |
Нет нарушений |
1 |
1,3 |
2 |
2,5 |
0,904 |
|
Легкой степени |
9 |
10,3 |
11 |
11,3 |
||
|
Умеренной степени |
67 |
74,4 |
65 |
70,0 |
||
|
Тяжелой степени |
13 |
14,0 |
15 |
16,2 |
||
|
Ходьба |
Нет нарушений |
33 |
37,2 |
34 |
36,3 |
0,781 |
|
Легкой степени |
47 |
51,2 |
49 |
52,5 |
||
|
Умеренной степени |
9 |
10,3 |
10 |
11,3 |
||
|
Тяжелой степени |
1 |
1,3 |
0 |
0,0 |
||
|
Монреальская шкала |
||||||
|
Монреальская шкала |
Общий балл по шкале MoCa 26-22 балла
|
63 |
70 |
84 |
90,3 |
<0,05 |
|
Общий балл по шкале MoCa менее 21 балла |
27 |
30 |
9 |
9,7 |
||
|
Тест Мюнстерберга |
||||||
|
Тест Мюнстерберга |
Норма |
0 |
0 |
1 |
1,1 |
<0,05 |
|
Легкие нарушения |
4 |
4,4 |
32 |
34,4 |
||
|
Выраженные нарушения |
86 |
95,6 |
60 |
64,5 |
||
|
Шкала HADS |
||||||
|
Депрессия |
Норма |
15 |
16,7 |
85 |
92,9 |
<0,001 |
|
Субклиническая депрессия |
71 |
78,9 |
5 |
5,0 |
||
|
Клиническая депрессия |
4 |
4,4 |
2 |
2,1 |
||
|
Тревога |
Норма |
17 |
19,2 |
22 |
23,8 |
0,486 |
|
Субклиническая тревога |
68 |
75,3 |
67 |
71,9 |
||
|
Клиническая тревога |
5 |
5,5 |
4 |
4,3 |
||
|
Шкала Мориски-Грин |
Шкала Мориски-Грин |
|||||
|
Не приверженные |
73 |
82,1 |
25 |
27,2 |
<0,001 |
|
|
Недостаточно приверженные |
12 |
12,8 |
41 |
44,0 |
||
|
Норма |
5 |
5,1 |
27 |
28,8 |
||
* - процент встречаемости в группе с дефицитом витамина D;
** - процент встречаемости в группе с недостаточностью витамина D;
- p - достоверность статистических различий между исследуемыми группами.
При анализе данных, представленных в таблице, установлено, что параметры неврологического статуса и показатели вертебробазилярной дисфункции существенно не отличаются в группах пациентов с дефицитом витамина D и с недостаточностью витамина D.
Статистически достоверные различия между группами были выявлены в отношении когнитивных нарушений. Так, по данным Монреальской шкалы, 30% пациентов с дефицитом витамина D имели снижение показателей менее 21 балла (в группе с недостаточностью витамина D таких пациентов было 9,7%). Похожую тенденцию нам удалось отследить при оценке параметров теста Мюнстерберга. Так, в группе с дефицитом витамина D тяжелые нарушения выявлены у 86 пациентов (95,6%), а в группе с недостаточностью витамина D - у 60 пациентов (64,5%).
Достоверные отличия обнаружены и при оценке психоэмоционального статуса. Так, в группе с дефицитом витамина D чаще выявлялась субклиническая депрессия – у 71 пациента (78,9% против 5,0% в группе с недостаточностью витамина D).
Статистически значимые различия в группах удалось выявить также при оценке приверженности пациентов к лечению. Так, при оценке шкалы Мориски–Грин 73 пациента (82,1%) с дефицитом витамина D были не привержены к терапии; при этом в группе с недостаточностью витамина D таких пациентов было всего 25 (27,2%).
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о негативном влиянии дефицита витамина D преимущественно на когнитивную и психоэмоциональную сферу, что не противоречит результатам других исследований, продемонстрировавших значение витамина D и его метаболитов в синтезе ряда нейромедиаторов: ацетилхолина, катехоламинов, серотонина и дофамина [5]. В исследованиях на модели мышей было установлено, что чрезмерная экспрессия VDR в полосатом теле была связана с повышенной мотивацией к двигательной активности [10]. Кроме того, было обнаружено, что витамин D косвенно восстанавливает дофаминергические двигательные цепи благодаря своему нейротрофическому действию [11]. Таким образом, дефицит витамина D неблагоприятным образом сказывается на различных параметрах функционирования центральной нервной системы, а применение препаратов витамина D в комплексе терапевтических мероприятий может рассматриваться как эффективный инструмент управления нарушенными функциями [12-14]. В то же время разные медицинские сообщества имеют различные взгляды на оптимальные сывороточные дозы и дозы потребления витамина D. Так, Медицинская академия США рассматривает нормативные параметры в пределах от 20 до 50 нг/мл, в то время как Эндокринное сообщество, Международный фонд остеопороза и Американская гериатрическая ассоциация принимают за минимальный порог 30 нг/мл. Все эти показатели касаются пациентов с риском развития патологии опорно-двигательного аппарата и онкологическими заболеваниями [4; 5; 8]. В то же время оптимальные общепризнанные показатели поддержки витамином D в общей популяции и у пациентов с неврологическими заболеваниями до сих пор выработаны не были. По всей видимости, этот вопрос требует дальнейшего изучения.