Патологические образования, имеющие анатомо-топографическую локализацию в проекции кранио-вертебро-фациального сочленения и в структурах, прилегающих к ним, при проведении стандартных оперативных доступов подвергаются значительной хирургической агрессии [1]. Предложенные ранее и используемые в настоящее время доступы имеют ряд недостатков, которые приводят к функциональной дезорганизации функционирования в речевоспроизводящем аппарате, в верхних конечностях и других анатомически значимых структурах. Указанные недостатки обусловлены протяженными рубцовыми нарушениями, непреднамеренной дезиннервацией прилежащих нервных стволов. Невозможность планирования корригирующих оперативных вмешательств обусловлена сомнительным прогнозом исходов развившихся следствий [2, 3]. В своих известных научных трудах Н.Н. Бурденко настоятельно советовал хирургам, выполняя оперативное вмешательство в анатомически важных с точки зрения функциональной активности структур, не забывать о принципах технической возможности, анатомической доступности и физиологической дозволенности [4]. Декларируемые великим хирургом принципы не потеряли актуальности и в настоящее время. Технические методы дополнительной визуализации посредством рентгенэндоваскулярной ангиографии и других методов еще на этапе подготовки к хирургическому вмешательству способствуют моделированию конкретной клинической ситуации. Информация о локализации и размерах вовлеченных в патологический процесс структур, а также понимание их функциональных возможностей в комплексном взаимодействии с иными структурами организма позволяют детализировать особенности возникновения, течения и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания [5], а также его исход в зависимости от использованных лечебных мероприятий [6, 7]. Современное медицинское оборудование и хирургический инструментарий способствуют выполнению высокотехнологичных оперативных вмешательств, однако отмечается сохранение числа послеоперационных нарушений функциональной активности заинтересованных анатомических структур. По мнению ряда специалистов, функциональные нарушения обусловлены уровнем хирургической агрессии, которая является закономерным следствием несовершенства технических особенностей препарирования соединительных тканей [8]. Клинические наблюдения последних десятилетий свидетельствуют о необходимости разработки и внедрения в повседневную практику оперативных доступов, основанных на принципах, предложенных Н.Н. Бурденко. С учетом уровня развития диагностического оборудования, хирургического инструментария и существующей необходимости повышения уровня качества жизни наиболее важным направлением в решении очерченного круга задач являются поиск и разработка принципиально иных методов разъединения тканей в ходе осуществляемого доступа к кранио-вертебро-фациальному сочленению. Разработка способа, позволяющего снизить уровень хирургической агрессии, создающего минимальные риски послеоперационных осложнений, представляется первоочередной задачей хирургов, работающих в вышеуказанной анатомической области в настоящее время.
Цель исследования: на этапе выбора хирургического метода лечения по референсным значениям критериев качества жизни определить наиболее эффективный оперативный доступ к патологическим очагам, локализующимся в проекции кранио-вертебро-фациального сочленения.
Материалы и методы исследования
Экспериментальная часть исследования выполнена на кадаверном материале в отделе бюро судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ СК «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г. Ставрополя. Исследование проводилось согласно решению этического комитета (ЭК) от 15.01.2015 г. № 12. Проведен детальный анализ оперативных доступов на 10 кадаверных материалах, на каждом из которых получено 20 препаратов. Экспериментальный этап проведен в строгом соответствии с этическими правилами работы на трупном материале, полученные результаты задокументированы, патент зарегистрирован авторами настоящего исследования на изобретение РФ за № 2599688 (19.09.2016 г.)
Клинический этап настоящего исследования осуществлен на базе ГБУЗ СК «СККБ» (Ставрополь) в отделении нейрохирургии, где совместно с хирургами отделения апробирован и реализован на 30 пациентах (1-я группа) возрастом от 48 до 64 лет с различными по гистологической структуре, объему и протяженности патологиями кранио-вертебро-фациального сочленения. Ретроспективному изучению критериев качества жизни подверглись 110 медицинских карт больных возрастом от 45 до 72 лет, получавших стандартизированное лечение (2-я группа).
Из обеих групп исследования с целью недопущения искажения результатов исследования были исключены пациенты с некупируемой общесоматической патологией, такой как неконтролируемая артериальная гипертензия, продолжающееся лучевое и химиотерапевтическое воздействие и др. Всем включенным в исследование пациентам в предоперационном периоде определены лабораторные показатели крови, проведены дополнительные визуальные исследования, включая рентгенэндоваскулярную ангиографию. Показатели критериев качества жизни на базе нейрохирургического отделения ГБУЗ СК «СККБ» определяли по общепринятой схеме с протоколированием в анкетированной форме. За основной взят русифицированный, принятый в международной практике опросник «TheMOS 36-itemShort – FromHervey». Опросник включает в себя 36 вопросов с ответами в балльной системе, авторами исследования число вопросов сокращено до 5. За основные оценочные критерии приняты боль (Б), общее состояние здоровья (ОЗ), физическое функционирование (ФФ), социальное функционирование (СФ) и психологическое здоровье (ПЗ). Суммарные показатели по принятой шкале оцениваются от 0 до 100, где 0 – отсутствие болевой реакции, 100 – максимальная болевая реакция. Для остальных критериев: 0 – критический уровень показателя, 100 – максимальный положительный показатель.
Результаты исследования подвергнуты статистическому анализу с использованием методов прикладной статистики. При описании количественных признаков применяли среднее арифметическое (М), стандартную ошибку средней величины (m). Для сравнения независимых групп по количественному признаку использовали критерий Стьюдента (t).
Результаты исследования и их обсуждение
Возникновение ряда послеоперационных ранних и поздних осложнений напрямую связано с анатомо-топографическими и функциональными нарушениями в органах и тканях, прилежащих к кранио-вертебро-фациальному сочленению. Грубые рубцовые контрактуры, явления прозоплегии, дефицит мягкотканных структур в отдаленном периоде определяют отсутствие должной эффективности от стандартизированного оперативного доступа, что определяла на момент планирования. Эффективность оперативного доступа обусловлена снижением уровня хирургической агрессии за счет внедрения принципов тактичного и атравматичного разобщения соединительных тканей с сохранением функциональной активности анатомических структур шеи. Эффективность предлагаемого оперативного доступа апробирована в клинической практике, что нашло подтверждение в экспериментальном и клиническом этапах. Принципиальные отличия оперативного доступа заключаются в укладке пациента вполоборота (после интубации). Далее, согласно предоперационному планированию и предоперационной разметке, производится послойное рассечение подлежащих тканей с отслойкой у позвоночных отростков и основания черепа в двух направлениях. Взаимно перпендикулярное рассечение позволяет мобилизовать мышечные волокна трех продольных трактов с минимальной степенью повреждений. Вертикальный разрез принято начинать в проекции наружного затылочного выступа с продолжением по проецируемой по данным дополнительных методов визуализации линии до основания черепа и позвоночных отростков, обходя подлежащие структуры, формирующие анатомо-функциональную целостность комплекса кранио-вертебро-фациального сочленения. Горизонтально направленная линия разреза проходит в виде полусферы, берет начало в месте формирования вертикального разреза и продолжается заушным доступом, нисходя по проекции до нижней трети переднего края кивательной мышцы. У пациентов с короткой шеей целесообразнее выполнить дополнительный разрез по складке мочки уха, продлевая его к верху по предушной складке (рис. 1). Лоскут с широким основанием характеризуется очевидной жизнеспособностью ввиду сохранения целостности периферических сосудов, нервов. Сформированный лоскут в указанных границах достаточно мобилен, что позволяет наилучшим образом визуализировать места фиксации кивательной, трапециевидной, ременной мышц и единым пучком в фасциальном футляре отделить от основания черепа, не повреждая их в поперечном направлении. Далее параллельно плоскости кожных покровов, сохраняя целостность сосудистых перфорантов, имеющих поперечно-вертикальное направление, распространяющихся снизу вверх, возможно выделить мышечные тракты без их повреждений в поперечном направлении.
Рис. 1. Доступ к заднебоковой поверхности шеи. 1 – поверхностный мягкотканный лоскут, включающий кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи и собственно ее мышцы на этапе их отделения от основания черепа и позвоночных отростков; 2 – широкое основание полнослойного лоскута; 3 – титановые винты установлены по линии физиологической фиксации мышц шеи к основанию черепа
Клинически установлено, что визуализация кранио-вертебро-фациального сочленения в полном объеме достигнута за счет получения абсолютной мобильности полнослойного лоскута во взаимно перпендикулярных направлениях с переходом на ипсилатеральную сторону плеча. Продольное рассечение мышечных трактов способствует оптимальной визуализации костных структур на всем их протяжении – от затылочного выступа вдоль шейных позвонков. Деликатное препарирование тканей обеспечивает визуализацию сформировавшихся деформаций, которые нередко характеризуются наличием дефектов анатомических структур вследствие длительного нарушения их трофики и адекватного функционирования. В ряде случаев существовала необходимость иссечения объемного патологического образования с инфильтративным ростом, неизбежно нарушающего целость мышц в поперечном сечении. Адекватная визуализация, характерная для данного доступа, позволяет выполнить одномоментную реконструкцию иссеченных структур с применением методов пластики местными тканями и восстановить нарушенную целостность мышцы.
Эффективная работа сохранена или восстановлена благодаря внедрению технических решений, особенно оптимизации рассечения и фиксации мышц, прилежащих к кранио-вертебро-фациальному сочленению, способствовавших профилактике рубцовых деформаций и контрактур, апробированных на кадаверном материале и 30 пациентах с предоперационным планированием, что обусловило сокращение сроков реабилитации пациентов согласно субъективным оценочным критериям качества жизни собственно пациентами. В ходе исследования установлено, что у 87,7% пациентов с хирургической патологией кранио-вертебро-фациального сочленения оперативное лечение проводилось с использованием традиционных доступов. Показатели качества жизни в послеоперационном периоде характеризовались значительными отклонениями от нормы, особенно у пациентов с патологическими процессами, локализовавшимися за границами одной анатомической области. Из записей протоколов оперативных вмешательств установлено, что оперативная дозволенность превышала рамки допустимого. Более половины пациентов имели травматичное повреждение мышц, сосудов, периферических нервов и костных структур позвонков, а также основания черепа.
Патологические процессы, локализующиеся в клетчаточных пространствах кранио-вертебро-фациального перехода у половины пациентов на этапе оперативного вмешательства, имели сформированные дефекты мягких, костных тканей и сосудистых структур, которые были визуализированы при обследовании. У 30% пациентов слюнные железы, органы чувств, мимическая мускулатура также вовлекались в патологический процесс, и их удаление сопряжено с высоким риском развития осложнений. Минимальная травма периферических нервных окончаний сопровождается появлением необратимых функциональных и эстетических нарушений, сохранение их целостности являлось наиважнейшей задачей клинической части исследования. У 36,8% пациентов обеих групп не удалось избежать фрагментарных резекций мышц, а также частичного или полного иссечения капсулы и паренхимы слюнной железы. В случае повреждения мышечной капсулы или ее волокна использовали оперативные приемы пластики местными тканями, что не только позволило восстановить их анатомическую целостность, но и способствовало максимально ранней функциональной активации. Широкий доступ с хорошей визуализацией дал возможность обеспечить одномоментный щадящий доступ и реконструкцию как поверхностно расположенных структур, органов, тканей, так и локализовавшихся проксимально. Полнослойный мобильный лоскут, несмотря на всю кажущуюся громоздкость, при рациональном рассечении в максимально верхней точке и деликатном разъединении мышечного волокна позволяет сохранить жизнеспособность при значительной резекции вовлеченных в патологический процесс тканей. Максимально верхняя точка рассечения лоскута обеспечивала его жизнеспособность за счет его надежной фиксации в анатомически правильное и физиологически обоснованное место. При таком способе разъединения тканей удаление 55% тканей от объема соединительнотканного массива, что наблюдалось у двух пациентов, завершилось благополучной регенерацией с точки зрения сохранности функциональной активности. Данный результат, по нашему мнению, стал возможен, в том числе, благодаря надежной фиксации сохраненных фрагментов лоскута в анатомически правильных положениях. В целом все вышеотмеченное нашло подтверждение в положительной динамике показателей качества жизни в послеоперационном периоде. Этапное экспериментально-клиническое исследование с теоретическими расчетами работы физиологических структур, прогнозирование рисков с учетом патофизиологических знаний морфологических особенностей регенерации динамически активных тканей обосновали необходимость исключения из протокола хирургической манипуляции любого их поперечного разъединения.
Критерии качества жизни у пациентов, подвергшихся стандартизированному лечению: на 3-и сутки общее здоровье в среднем 15 баллов, социальное функционирование 10 баллов, физическое функционирование 10 баллов, психологическое здоровье 10 баллов, боль 90 баллов. На 7-е сутки общее здоровье в среднем 30 баллов, социальное функционирование 20 баллов, физическое функционирование 20 баллов, психологическое здоровье 10 баллов, боль 70 баллов. На 14-е сутки общее здоровье в среднем 50 баллов, социальное функционирование 30 баллов, физическое функционирование 30 баллов, психологическое здоровье 20 баллов, боль 40 баллов.
Критерии качества жизни у пациентов, подвергшихся лечению с доступом, предложенным авторами исследования: на 3-и сутки общее здоровье в среднем 30 баллов, социальное функционирование 20 баллов, физическое функционирование 20 баллов, психологическое здоровье 30 баллов, боль 80 баллов. На 7-е сутки общее здоровье в среднем 50 баллов, социальное функционирование 40 баллов, физическое функционирование 50 баллов, психологическое здоровье 50 баллов, боль 50 баллов. На 14-е сутки общее здоровье в среднем 70 баллов, социальное функционирование 80 баллов, физическое функционирование 80 баллов, психологическое здоровье 80 баллов, боль 20 баллов.
Анализ показателей критериев качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде выявил значительную положительную динамику у пациентов 2-й группы (получавших лечение по хирургическому протоколу, предлагаемому авторами исследованиями) со следующими показателями: через 1 месяц – общее здоровье 90 баллов, боль 0–10 баллов, психическое здоровье 90 баллов, социальное и физическое функционирование 90 баллов. При этом согласно ретроспективному анализу у пациентов 1-й группы показатели не имели динамики в сравнении с ранним послеоперационном периодом: общее здоровье в среднем 50 баллов, социальное функционирование 30 баллов, физическое функционирование 30 баллов, психологическое здоровье 20 баллов, боль 40 баллов.
Мониторинг на протяжении 24 месяцев регистрировал незначительные колебания показателей без значимой положительной динамики у пациентов 1-й группы. В ходе настоящего исследования отмечено, что рубцовая деформация мышц шеи приводила к функциональным нарушениям в поясе верхних конечностей, в дыхательной и пищеварительных системах, что характеризует отсутствие положительной динамики показателей качества жизни. Невозможность социальной адаптации и физической активности усугубляет подавленное психоэмоциональное состояние, что проявляется отсутствием динамики психологического здоровья и повышением риска дальнейших прогностических осложнений отдаленного послеоперационного периода.
Оперативный доступ по предложенной схеме с выкраиванием полнослойного лоскута на широком основании с деликатно-тактичной отслойкой мягких тканей от костных структур основания черепа и позвонков позволяет с минимальным риском развития послеоперационных осложнений решить конкретную хирургическую задачу. Обеспечение максимальной сохранности анатомо-топографических ориентиров и возможности адекватного функционирования в разрешенных пределах для пациентов демонстрирует рентабельность предложенного способа. Стремительная положительная динамика у всех пациентов 2-й группы по показателям критериев качества жизни доказательно определила возможности предлагаемого способа.
Заключение
Благодаря экспериментальной части исследования авторам удалось разработать хирургический доступ к кранио-вертебро-фациальному сочленению с минимальной степенью агрессии. Дальнейший перенос экспериментальной части в клиническую практику прошел ряд этапов с включением предоперационного планирования по данным дополнительных визуальных методов исследования, что в 100% случаев привело к положительному стабильному результату от проведенного вмешательства с использованием метода, предложенного авторами исследования, согласно субъективным оценочным критериям качества жизни. Сравнительный анализ состояния пациентов по данным показателей критериев качества жизни выявил значительные различия между группами. Показатели пациентов 1-й группы имеют критические значения как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах, без динамики, что соответствует агрессии проводимого хирургического вмешательства и прогнозируемым послеоперационным осложнениям. Динамическая стабильность и положительная результативность критериев качества жизни у пациентов 2-й группы, с минимальными прогностическими рисками, определила предлагаемый авторами способ как наиболее эффективный оперативный доступ к патологическим очагам, локализующимся в проекции кранио-вертебро-фациального сочленения.
Восстановление психического и физического функционирования как основного критерия качества жизни пациентов закономерно получено через 1 месяц, что является неотъемлемым аспектом оценки эффективности и необходимости в предложенном хирургическом доступе.