Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В экономически развитых странах мира ФП является основной причиной заболеваемости, инвалидности и смертности населения, она составляет основную проблему деятельности медицинских и общегосударственных органов [1, 2].

По данным различных авторов, частота возникновения ФП увеличивается с возрастом от 0,5% в возрасте 52–60 лет до 20–25% к 78–86 годам [3].

Причины ФП достаточно многообразны, однако в последнее время чаще приходится встречаться с пароксизмальной ФП, когда исключены кардиальные и экстракардиальные заболевания [4]. Очевидно, что среди аритмогенных факторов при этом виде патологии важное место занимает возрастное репродуктивное старение [5, 6, 7]. К сожалению, в литературе явно недостаточно данных, которые позволили бы решить, существуют ли определенные количественные корреляции между гемодинамическими и электрофизиологическими значениями и показателями репродуктивного старения в зависимости от гендерной принадлежности.

Поэтому важно изучить взаимосвязь между гемодинамическими и электрофизиологическими значениями и этапами репродуктивного старения женщин для эффективной профилактики и улучшения прогноза аритмии.

Целью исследования явилось изучение характера структурных и электрофизиологических изменений сердца при пароксизмальной ФП на этапах репродуктивного старения женщин.

Материал и методы исследования

Обследованы 118 женщин с частыми пароксизмами ФП. Частота пароксизмов составила от 2–3 до 4 раз в месяц. Продолжительность пароксизмов – от 5 до 30 минут (в среднем 22,7±1,3). Восстановление ритма спонтанное. В зависимости от этапов старения репродуктивной системы женщин (STRAW±10) все пациентки с пароксизмами ФП были разделены на три группы [8]. В 1-ю группу вошли 35 пациенток, у которых ФП возникли на этапе репродуктивного периода; средний возраст 35,6±1,9 года, индекс EHRA 1–2а [9]. Во 2-ю группу были объединены 45 женщин, у которых ПФП возникли на этапе перехода к менопаузе; средний возраст 46,7±2,7 года, индекс EHRA 1–2a [9]. В 3-ю группу были включены 38 больных, у которых ФП возникли на этапе постменопаузы; средний возраст 62,2±2,5 года, индекс EHRA 1–2b [9].

Контрольную группу составили 36 женщин в возрасте от 36 до 64 лет (48,4±5,2) без нарушений сердечного ритма и предрасполагающих факторов их возникновения.

Помимо общеклинического обследования больных, использовали регистрацию обычной ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ), чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) сердца и суточное мониторирование ЭКГ.

ЭхоКГ проводили по общепринятой методике [10] на аппарате Sonio Logiq V2 (ООО ИМК «Инсайт», РФ) при синусовом ритме. Анализировали сдвиги (в процентах от исходных данных – D%) средних из 4–5 расчетов показателей эхокардиограмм: конечный диастолический и конечный систолический объемы (КДО, КСО) левого желудочка и их индексы, фракция выброса (ФВ), ударный и сердечный индексы (УИ, СИ), переднезадний размер левого предсердия (ЛП), предсердно-желудочковое отношение (ПЖО), вычисляемое путем деления размера ЛП на конечный диастолический размер левого желудочка.

ЧПЭФИ выполняли после информированного согласия больных через 2 сут. (при применении кордарона через 30 сут.) после отмены антиаритмических средств на электрофизиологическом комплексе «Астрокард» (ЗАО «Медтек») [11]. Протокол исследования включал: программированную стимуляцию предсердий с нанесением от 1 до 4 экстрастимулов при базисном сердечном ритме 100 имп/мин; учащающую стимуляцию до развития периодики Венкебаха–Самойлова и плавно нарастающую стимуляцию до максимального предсердного ответа (МПО). Определяли время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и его корригированное значение (КВВФСУ) с учетом частоты сердечных сокращений (ЧСС), эффективный рефрактерный период ЛП (ЭРПЛП), частотный порог индуцирования аритмии (ЧПИА) и время индуцированного пароксизма (ВИП).

Для диагностики изолированной гипертрофии левого и правого предсердий на обычной ЭКГ во II отведении вычисляли индекс Макруза.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили для идентификации вида аритмии, в том числе определяли наличие синдрома слабости синусового узла, используя систему «Астрокард» (ЗАО «Медтек»).

Кроме того, в 1-й и 2-й группах в течение 3 лет следили за естественным течением аритмии, повторяя ЭхоКГ и ЧПЭФИ.

Полученные результаты обрабатывали при помощи пакета статистических программ Statistica 13.3. Для выбора статистического анализа определяли вариант распределения изучаемых параметров (симметричное/нормальное и асимметричное) с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Для описания количественных переменных при нормальном распределении использовали среднее выборочное значение ± стандартное отклонение (M±SD). Для сравнения полученных результатов был применен t-критерий Стьюдента. Применяли стратификацию значений «р» <0,5, 0,1, 0,001. Различия считались достоверными при р<0,05.

При распределении переменных, отличающихся от нормального значения, для сравнительной оценки использовали непараметрические методы: U-критерий (Манна – Уитни).

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ кардиогемодинамических показателей в изучаемых группах больных выявил некоторые тенденции структурных изменений сердца в зависимости от тяжести клинического течения, в первую очередь от частоты пароксизмов ФП (таблица).

Сравнение эхокардиографических и электрофизиологических показателей сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (M±m)

Примечание: звездочками обозначена достоверность различий (р) показателей по сравнению с контрольной группой. Одна звездочка – p<0,05, две – p<0,01 и три – p<0,001.

При этом степень достоверности различий отдельных показателей между контрольной группой и группами больных с пароксизмальной ФП резко отличалась.

Так, переднезадний размер ЛП уже в 1-й группе больных оказался достоверно больше, чем в контрольной группе (в среднем на 9,7%; p<0,01). Кроме того, по мере учащения частоты пароксизмов аритмии выявлено закономерное увеличение размера ЛП. Если различие величин данного показателя между 1-й и 2-й группами больных с ФП было недостоверным, то между этими группами и 3-й группой больных выявлено высокодостоверное различие (в среднем на 35,4% и 33,8% соответственно; p<0,001).

Анализ индекса Макруза (более 1,6) свидетельствует о гипертрофии и дилатации ЛП во всех изучаемых группах, он также закономерно увеличивается по мере учащения пароксизмов ФП. Но степень его прироста в 1-й и 2-й группах по сравнению с контрольной группой более значительна (на 20,0% и 33,3% соответственно), чем прирост размера ЛП. Однако в 3-й группе больных прирост индекса Макруза и размера ЛП по сравнению с контрольной группой практически не отличался (в среднем на 53,3% и 50,0% соответственно; p>0,05).

Еще одним показателем, характеризующим структурную перестройку ЛП и его роль в генезе ФП, является предсердно-желудочковое отношение (ПЖО). Необходимо отметить, что у больных 2-й и 3-й групп величина ПЖО превышала нормальную величину, равную 0,6. Учитывая незначительное увеличение величины КДО левого желудочка во 2-й и 3-й группах женщин с ПФП (118,5±3,2 и 120,7±2,2 мл соответственно; p>0,05), повышение ПЖО можно объяснить преобладающим расширением ЛП. Это косвенно отражает диастолическую дисфункцию левого желудочка и свидетельствует о провоцирующей роли дилатации ЛП в прогрессировании редких пароксизмов аритмии в частые.

При сравнительном изучении показателей ФВ и СИ в контрольной группе и в 1-й и 2-й группах ПФП достоверного различия не выявлено (таблица). Следовательно, увеличение ЛП при сохранении удовлетворительной насосной функции сердца свидетельствует о том, что дилатация ЛП не является следствием сердечной декомпенсации.

Серьезное ухудшение внутрисердечной и системной гемодинамики наблюдается у больных 3-й группы. При этом СИ и ФВ по сравнению с данными параметрами больных 2-й группы, достоверно снижаются (в среднем на 26,3% и 15,6% соответственно). Важно отметить, что у больных 3-й группы в неодинаковой степени проявлялось явление хронической сердечной недостаточности, а у некоторых больных, несмотря даже на еженедельные пароксизмы, отсутствовали признаки декомпенсации сердечной деятельности.

Одновременно проведенное ЧПЭФИ сердца в указанных группах показало прогрессивное ухудшение функции синусового узла (ВВФСУ, КВВФСУ) по мере усугубления тяжести и учащения пароксизмов аритмии. У больных 3-й группы отмечено высокодостоверное увеличение КВВФСУ: по сравнению со 2-й группой больных оно выросло в среднем на 59,8% (p<0,001).

Поскольку вначале больные с ФП и сопутствующей депрессией синусового узла в исследование не включались, полученные данные о сохранности функции основного водителя ритма позволяют исключить роль экстракардиальных вегетативных влияний в индуцировании и прогрессировании пароксизмальной ФП.

Одним из основных маркеров электрической нестабильности предсердий является эффективный рефрактерный период (ЭРПлп). Поэтому, начиная с больных 1-й группы, наблюдается прогрессивное укорочение ЭРПЛП (таблица). При уменьшении величины ЭРПЛП ниже критической (менее 220 мс) происходят существенные качественные изменения, определяющие неблагоприятный прогноз и резкое снижение эффективности антиаритмической терапии. Величины ЭРПЛП в 1-й и 2-й группах достоверно не различалась (232,8±5,8 и 226,7±3,1 мс соответственно; p>0,05). Изменения МПО, определяемого в режиме плавно нарастающей частой чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС), совпадали с закономерными изменениями ЭРПЛП в соответствующих группах, но только в обратном порядке. Так, величина МПО по сравнению с контрольной группой увеличивалась достоверно и прогрессивно во всех группах больных с ФП. Таким образом, сдвиги показателей ЭРПЛП и МПО свидетельствуют об «аритмогенной готовности» предсердий, которая подтверждается результатами индуцирования пароксизмальной ФП с помощью ЧПЭС.

У больных 1-й и 2-й групп, как и в контрольной группе, пароксизм идентичной спонтанной аритмии индуцирован только в режиме сверхчастой ЧПЭС, хотя величина ЧПИА в 1-й и 2-й группах больных с пароксизмальной ФП была достоверно меньше, чем в контрольной группе (в среднем на 25,1% и 19,0% соответственно; p<0,01). В этих группах ВИП также оказалось достоверно больше, чем в контрольной группе.

У больных 3-й группы по сравнению с больными 2-й группы величина ЧПИА резко падает, а ВИП, наоборот, увеличивается (почти в 3–3,5 раза). В 3-й группе ФП удалось индуцировать не только в режиме сверхчастой стимуляции предсердий, но и у 18 больных (6,5%) в режиме «залповой» стимуляции с 3–4 экстрастимулами, т.е. в менее «агрессивном» режиме. Это свидетельствует о высокой уязвимости предсердий в отношении провоцируемости ПФП и механизме аритмогенеза типа «re-entry».

Необходимо отметить, что у 15 больных (23,4%) 3-й группы во время ЧПЭС устойчивый пароксизм аритмии не удалось индуцировать. При этом электрофизиологические показатели сердца, за исключением удлинения времени внутрипредсердного проведения, практически не отличались от таковых у больных контрольной группы. В данном случае возможным механизмом возникновения и рецидива пароксизмальной ФП является эктопический (триггерный) автоматизм. Это подтверждается тем, что у 6 больных из них аритмия имела непрерывно-рецидивирующий характер с эпизодами «разогрева и охлаждения» аритмии, а также у 4 больных первый ЭКГ-комплекс после частой и сверхчастой ЧПЭС был синусовым с последующим рецидивом ФП.

При сопоставлении структурных и электрофизиологических показателей в разных группах больных с ФП выявлена обратная корреляционная связь между размером ЛП и ЧПИА (r1), а также между размером ЛП и ЭРПЛП (r2). Достоверность различия корреляционных связей между 1-й группой больных (r1= –0,76; p<0,01 и r2= –0,65; p<0,01 соответственно) и контрольной группой подтверждает предикторную роль увеличения ЛП и укорочения ЭРПЛП в возникновении пароксизмальной ФП. Однако в отношении 3-й группы больных, несмотря на высокую корреляцию, судить об определяющей (первичной) роли дилатации ЛП невозможно, поскольку при этом часто имеют место признаки систолической дисфункции и выраженной сердечной недостаточности, о чем свидетельствуют данные эхокардиографии (таблица). В то же время у 15 (23,4%) больных 3-й группы величины ФВ, СИ, КДО и КСО существенно не отличались от таковых у больных 1-й и 2-й групп. Для них характерны преимущественно нормосистолическая форма ФП и непродолжительность эпизода аритмии. Следовательно, больные 3-й группы составляют разнородную группу по кардиогемодинамическому и электрофизиологическому профилю.

Ряд авторов [2] при многолетнем диспансерном наблюдении за больными с изолированной ФП показали, что у 69,3% из них в ближайшие годы не выявляется различная патология сердечно-сосудистой системы. Это свидетельствует о том, что пароксизмальная ФП, возникая в дебюте заболевания, на долгое время может оставаться единственным клиническим проявлением болезни.

Для доказательства морфофункциональных взаимоотношений при ФП мы следили за естественным течением данной аритмии, динамикой кардиогемодинамических и электрофизиологических показателей в течение 3 лет. У 2 больных (5,7%) 1-й группы выявлено учащение пароксизмов аритмии от 3 до 6 раз в год, у 4 больных (11,4%) – трансформация в частую ФП. У 4 больных (8,8%) 2-й группы выявлено учащение пароксизмов аритмии от 3 до 6 раз в год, у 6 больных (13,3%) – трансформация в частую ФП. В 3-й группе больных у 7 (18,43%) развилась постоянная форма аритмии и у 3 (15,7%) диагностировано подавление функции синусового узла (синдром «брадикардии – тахикардии»). Важно отметить, что динамика аритмогенеза в различных группах тесно коррелировала со структурными изменениями сердца, характерными для соответствующей группы больных с ФП.

При оценке размера ЛП основное внимание уделяют взаимоотношению между ним и вероятностью хронизации ФП, частотой развития тромбоэмболических осложнений, а также эффективностью купирующей антиаритмической терапии, включая электроимпульсную терапию. И поэтому размеры увеличенного ЛП (атриомегалия), приведенные многими авторами, превышают 40–50 мм [1, 2]. В то же время данные многочисленных авторов о предикаторной (инициирующей) роли дилатации ЛП в возникновении пароксизмальной ФП противоречивы.

Более доказательной клинической моделью зависимости развития ПФП от дилатации ЛП являются исследования динамики его размера у больных с разными режимами постоянной электрокардиостимуляции, проведенные рядом авторов [2]. Ими установлено, что при «R-запрещаемой» стимуляции желудочков (VVI) по сравнению с предсердной (AAI) и секвенциальной предсердно-желудочковой стимуляцией (DDD) размер ЛП достоверно растет и частота возникновения ФП увеличивается. Существуют и другие клинические ситуации (острая митральная недостаточность с выраженной регургитацией, гипертонический криз и острая тромбоэмболия легочной артерии с резким повышением внутрипредсердного давления и т.д.), при которых дилатация ЛП играет ведущую роль в развитии ФП. Несмотря на то что некоторыми авторами предлагаются различные «пороговые» величины ЛП, разная частота возникновения ФП при значительном увеличении ЛП, вероятно, объясняется наличием других факторов, которые участвуют в реализации электрической нестабильности («аритмогенной готовности») предсердий.

Важная роль структурных изменений сердца как предикторов развития пароксизмальной ФП и ее хронизации подтверждается попыткой устранить признаки ремоделирования сердца лекарственными средствами. В ряде исследований установлено, что комбинация антиаритмических препаратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента вызывает значительный регресс (p<0,05) структурных изменений сердца, в том числе размера ЛП, а также улучшение прогноза и повышение эффективности антиаритмической терапии.

Таким образом, при комплексном изучении структурных и электрофизиологических характеристик сердца у женщин на этапах репродуктивного старения обнаружены закономерные тенденции в течении аритмии. Также выявлены структурно-функциональные предикторы возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий и ее хронизации.

Выводы

1. Выявлено достоверное увеличение левого предсердия у женщин репродуктивного периода по сравнению с контрольной группой, несмотря на отсутствие дисфункции сердца. По мере прогрессирования течения пароксизмальной ФП закономерно увеличиваются размер левого предсердия и предсердно-желудочковое отношение. Больные с ФП на этапе постменопаузы по электрофизиологической и кардиогемодинамической характеристике существенно различаются, что обусловливает различие в прогнозе и темпах хронизации аритмии.

2. Электрофизиологическими предикторами возникновения пароксизмов изолированной фибрилляции предсердий и ее хронизации являются уменьшение частотного порога индуцирования аритмии, укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия, а также увеличение максимального предсердного ответа и времени индуцированного пароксизма. Между частотным порогом индуцирования аритмии, эффективным рефрактерным периодом и размером левого предсердия выявлена обратная корреляционная связь при различных вариантах течения пароксизмальной фибрилляции предсердий.