В настоящее время во всем мире продолжается глобальная пандемия инфекции COVID-19, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2.[1]. Первый случай заболевания коронавирусной инфекцией 2019-nCoV зарегистрирован в Китае 1 декабря 2019 г., с этого же дня ведется официальный отсчет даты начала пандемии ранее не встречавшейся науке и медицине инфекции. Первый пациент с COVID-19 в России зарегистрирован 31 января 2020 г.
Согласно официальной статистике ВОЗ, на данный момент общее количество переболевших SARS-CoV-2 составляет более 280 млн человек в мире и более 10 млн в России. При этом летальность в мире колеблется в диапазоне от 0% до 22% в зависимости от региона. Средняя же летальность составляет около 2,7%. В России средняя летальность имеет значение 2,4%. Приведенная информация подтверждает несомненную важность научных исследований, направленных на изучение данного заболевания.
По данным Chinese Center for Control and Prevention и исследования Vital Surveillances: The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) – China, 2020, летальность среди пациентов прямо пропорционально возрастает с возрастом, при этом значительно увеличивается в группе больных пожилого и старческого возрастов. Так, летальность в группах пациентов до 50 лет, 50–59 лет, 60–69 лет, 80 и старше лет составила соответственно: 0,2–0,4%, 1,3%, 3,6%, 14,3% [2].
Исследователи из Италии (A. Remuzzi, G. Remuzzi, R. Porcheddu, C. Serra, D. Kelvin) также подтверждают данную тенденцию. Согласно их данным, 89% от общего числа погибших пациентов имели возраст старше 70 лет, при этом 58% из них были старше 80 лет [3, 4].
На данный момент доподлинно известно, что наличие сердечно-сосудистых заболеваний также значительно усугубляет прогноз и влияет на тяжесть течения COVID-19.
Согласно R.M. Inciardi, M. Adamo, L. Lupi, летальность пациентов с сопутствующими ССЗ на 36% выше, чем у больных без ССЗ [5]. Также в их исследовании фибрилляция предсердий выступает как один из часто встречаемых сердечно-сосудистых фактов риска иССЗ убольных, госпитализированных с COVID-19, подтвержденным методом ПЦР. Она присутствовала у 19% пациентов [6].
Особенно важно, что наиболее часто фибрилляция предсердий встречается именно у пожилых пациентов. Среди всех случаев на возрастную группу старше 65 лет приходится 70% от общей распространенности, при этом в популяции данный вид аритмии является наиболее распространенным, частота ее встречаемости среди пациентов старше 75 лет составляет более 10% [7, 8, 9].
Таким образом, тема данного научного исследования вызывает несомненный интерес в изучении описанной выше проблемы с последующим применением выявленных предикторов возникновения фибрилляции предсердий в практической деятельности врачей кардиологов, аритмологов, терапевтов и врачей-гериатров в целях улучшения качества жизни пациентов и предотвращения сердечно-сосудистых катастроф. Цель исследования – установить факторы и определить их пороговый уровень, позволяющий прогнозировать развитие и течение пароксизма ФП у пациентов пожилого и старческого возрастов с коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19.
Материалы и методы исследования
Научно-исследовательская работа выполнена на кафедре «Внутренние болезни» ФГБОУ ВО ПГУ с апреля 2020 по октябрь 2021 гг. Клиническими базами, задействованными в работе, были ГБУЗ «Клиническая больница № 4», ГБУЗ «Клиническая больница № 6 имени Г.А. Захарьина» и ГБУЗ «Пензенский областной госпиталь для ветеранов войн». Проведенное исследование носило проспективный, открытый, сравнительный характер.
Исследование включало 3 этапа. На первом этапе все пациенты были разделены на 2 группы – основную группу и группу контроля.
В основную группу были включены пациенты пожилого и старческого возрастов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, выявленной по данным анамнеза и медицинской документации, с подтвержденной коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19 (Код диагноза по МКБ – U07.1), госпитализированные по поводу данного заболевания в ГБУЗ «Клиническая больница № 4». В группу контроля вошли пациенты пожилого и старческого возрастов без подтвержденной коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, с фибрилляцией предсердий пароксизмальной формы, выявленной по данным анамнеза и медицинской документации, проходившие плановое стационарное лечение в ГБУЗ «Клиническая больница № 6 имени Г.А. Захарьина» и ГБУЗ «Пензенский областной госпиталь для ветеранов войн».
В основную группу вошли 104 пациента, в группу контроля – 98 пациента. Все пациенты наблюдались в период госпитализации. Пациенты основной и контрольных групп были сопоставимы по гендерному и возрастному параметрам, а также индексу массы тела для исключения влияния физиологических признаков на формирование ФП. Повторное наблюдение в рамках данного научного исследования предусмотрено не было.
Каждому пациенту в рамках исследования проводились следующие обследования:
1) ОАК (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты);
2) БАК (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина. К, Na, глюкоза, СРБ, лактат, прокальцитонин, ферритин, тропонин, Д-димер, натрийуретический пептид);
3) ЭКГ, ХМ-ЭКГ;
4) ЭХО-КГ;
5) определение сатурации с разделением пациентов на 4 группы по уровню дыхательной недостаточности: (ДН – 0, ДН 1-й степени, ДН 2-й степени, ДН 3-й степени);
6) определение КТ-тяжести при помощи компьютерной томограммы (согласно критериям, предложенным временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 9-12»).
При выполнении ЭХО-КГ выполнялось определение показателей фракции выброса (пациенты разделялись на 3 группы – СНсФВ, СНпрФВ, СНнФВ – согласно 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure from ESC).
Все обследования проводились в соответствии с общепринятой методикой, согласно актуальным клиническим рекомендациям.
На втором этапе научной работы отдельно из каждой группы (основная ± контрольная) были выделены подгруппы пациентов, у которых в период госпитализации произошел пароксизм ФП и не был зарегистрирован.
Таким образом, было выделено 4 подгруппы:
1) пациенты с COVID-19 и без пароксизма ФП;
2) пациенты с COVID-19 и c пароксизмом ФП;
3) пациенты без СOVID-19 и без пароксизма ФП;
4) пациенты без COVID-19 и с пароксизмом ФП.
На третьем этапе исследования был проведен статистический анализ полученных показателей между выделенными 4 подгруппами с целью выявления значимых предикторов развития пароксизма ФП у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Все данные, полученные в ходе научной исследовательской работы, были занесены в персональный компьютер с формированием базы данных в программе Microsoft Excel 7.0. Статистическая обработка и анализ полученных при исследовании данных выполнены с помощью программы StatSoft Statistica 10 общепринятыми статистическими методами. Различия считались достоверными при значимости 95% и p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе проведенного обследования проведен анализ проводящей системы у пациентов пожилого и старческого возрастов с коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19, и без нее.
В исследовании принимали участие пациенты, госпитализированные в ГБУЗ «Клиническая больница № 4», ГБУЗ «Клиническая больница № 6 имени Г.А. Захарьина» и ГБУЗ «Пензенский областной госпиталь для ветеранов войн». В основную группу вошли 104 пациента, в группу контроля – 98 пациента. Далее по результатам анализа данных историй болезни все пациенты были разделены на 4 подгруппы:
1) пациенты с COVID-19 и без пароксизма ФП – 81 пациент, что составило 84,24% от основной группы;
2) пациенты с COVID-19 и c пароксизмом ФП – 23 пациента, что составило 15,76% от основной группы;
3) пациенты без СOVID-19 и без пароксизма ФП – 91 пациент, что составило 89,18% от группы контроля;
4) пациенты без COVID-19 и с пароксизмом ФП – 7 пациентов, что составило 10,82% от группы контроля.
При этом учитывался именно пароксизм ФП, возникший в период госпитализации, не ранее 48 ч от момента поступления.
Таким образом, частота встречаемости пароксизма ФП у пациентов с COVID-19 выше на 4,94%, чем в аналогичной группе без COVID-19, что свидетельствует о повышении частоты пароксизмов ФП на фоне новой коронавирусной инфекции.
В ходе исследования нами был проведен также анализ пусковых факторов и их роли в возникновении пароксизма ФП у пациентов пожилого и старческого возрастов с коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19, и без нее. Его результаты представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Сравнительная характеристика основной и контрольной групп на основании лабораторных и инструментальных данных
|
Показатель |
Основная группа (n=104) |
Группа контроля (n=98) |
p |
|
Уровень гемоглобина |
105,3±11,2 |
107,1±10,1 |
>0,05 |
|
Количество лейкоцитов |
6,2±1,3 |
7,1±1,4 |
>0,05 |
|
Количество тромбоцитов |
185,3±25,4 |
223,2±33,2 |
>0,05 |
|
АЛТ |
18,3±4,1 |
21,1±5,6 |
>0,05 |
|
АСТ |
20,2±5,2 |
21,4±4,1 |
>0,05 |
|
Креатинин |
111,4±22,3 |
110,7±19,2 |
>0,05 |
|
Мочевина |
7,1±1,3 |
6,2±2,1 |
>0,05 |
|
К |
4,2±0,4 |
4,1±0,7 |
>0,05 |
|
Na |
133,3±1,2 |
134,4±0,9 |
>0,05 |
|
Глюкоза |
6,0±0,8 |
5,4±0,7 |
>0,05 |
|
СРБ |
41,2±5,2 |
4,7±0,7 |
≤0,05 |
|
Лактат |
2,3±0,2 |
2,1±0,3 |
>0,05 |
|
Прокальцитонин |
0,036±0,003 |
0,022±0,004 |
>0,05 |
|
Ферретин |
141,3±1,3 |
144,3±2,1 |
>0,05 |
|
Тропонин |
0,04±0,001 |
0.05±0,004 |
>0,05 |
|
Д-димер |
211,2±2,7 |
209,4±3,2 |
>0,05 |
|
Натрийуретический пептид |
85,1±3,1 |
83,3±3,9 |
>0,05 |
|
Фракция выброса |
54,1±4,9 |
59,2±6,1 |
≤0,05 |
|
Уровень сатурации |
93,4±2,8 |
97,3±0,9 |
≤0,05 |
|
КТ-тяжесть |
1–4 |
0 |
≤0,05 |
Таблица 2
Усредненные клинические и инструментальные показатели, выявленные в исследовании у различных категорий пациентов
|
Показатель |
Пациенты с COVID-19 и без пароксизма ФП (n=81) |
Пациенты с COVID-19 и c пароксизмом ФП (n=23) |
Пациенты без СOVID-19 и без пароксизма ФП (n=91) |
Пациенты без COVID-19 и с пароксизмом ФП (n=7) |
p |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
1-3 |
2-4 |
|
|
Уровень гемоглобина |
108,3±10,2 |
103,1±11,3 |
104,4±12,4 |
105,1±13,2 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Количество лейкоцитов |
5,2±1,2 |
4,3±1,9 |
7,4±1,4 |
7,2±1,1 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Количество тромбоцитов |
180,3±19,8 |
184,4±22,1 |
201,2±19,2 |
204,9±18,3 |
>0,05 |
>0,05 |
|
АЛТ |
19,3±3,5 |
19,8±4,8 |
21,0±4,1 |
18,9±5,7 |
>0,05 |
>0,05 |
|
АСТ |
24,2±3,2 |
20,2±4,2 |
23,4±5,1 |
22,5±4,5 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Креатинин |
110,4±21,0 |
121,3±19,4 |
115,7±18,7 |
118,8±16,1 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Мочевина |
7,4±1,2 |
8,6±1,1 |
6,8±1,9 |
7,3±1,1 |
>0,05 |
>0,05 |
|
К |
4,8±0,3 |
4,6±0,5 |
4,7±0,3 |
4,4±0,3 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Na |
134,3±1,3 |
132,2±1,9 |
135,4±1,1 |
136,1±1,3 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Глюкоза |
6,1±0,9 |
7,0±0,6 |
6,1±0,8 |
7,2±0,6 |
>0,05 |
>0,05 |
|
СРБ |
40,2±5,1 |
102,2±4,2 |
4,5±0,3 |
5,6±0,4 |
≤0,05 |
≤0,05 |
|
Лактат |
2,1±0,3 |
1,8±0,2 |
2,0±0,4 |
1,9±0,1 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Прокальцитонин |
0,031±0,004 |
0,034±0,003 |
0,029±0,005 |
0,021±0,003 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Ферретин |
140,3±1,2 |
140,8±1,3 |
145,3±1,4 |
138,4±1,1 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Тропонин |
0,05±0,001 |
0,05±0,005 |
0.05±0,001 |
0,05±0,002 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Д-димер |
211,2±2,1 |
208,4±2,9 |
201,4±3,7 |
203,2±2,2 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Натрийуретический пептид |
84,1±3,9 |
85,2±3,1 |
84,3±4,1 |
84,5±3,5 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Фракция выброса |
55,1±4,6 |
48,1±4,1 |
58,2±5,9 |
58,2±4,2 |
≤0,05 |
≤0,05 |
|
Уровень сатурации |
93,4±2,9 |
86,2±4,1 |
96,3±0,9 |
96,1±0,7 |
≤0,05 |
≤0,05 |
|
КТ-тяжесть |
1–2 |
3–4 |
0 |
0 |
≤0,05 |
≤0,05 |
При статистическом анализе полученных данных достоверную корреляцию между пусковым фактором и развитием пароксизма удалось выявить у следующих показателей: уровень СРБ, уровень фракции выброса, КТ-тяжесть, уровень сатурации. У остальных клинических и лабораторных показателей установить достоверную корреляцию не удалось, хотя имеется тенденция увеличения пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с COVID-19 при понижении уровня лейкоцитов и повышении уровня креатинина, однако подтверждение этой тенденции требует увеличения числа пациентов, участвующих в исследовании.
Затем в ходе исследования проведен анализ пороговых уровней показателей предикторов возникновения пароксизма ФП у пациентов пожилого и старческого возрастов с коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19.
При анализе пусковых факторов и их пороговых уровней, влияющих на возникновение пароксизма ФП у пациентов пожилого и старческого возрастов с коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19, выявлены следующие пороговые значения, способные спровоцировать пароксизм ФП:
1) КТ-тяжесть – 3 и более;
2) уровень СРБ – 68,7 и более;
3) фракция выброса – 43,2% и менее;
4) уровень сатурации – 84,5% и менее.
Выводы
1. При анализе проводящей системы у пациентов пожилого и старческого возрастов с коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19, и без нее выявлено увеличение частоты пароксизмов ФП на фоне новой коронавирусной инфекции на 4,94%.
2. При анализе пусковых факторов, влияющих на возникновение пароксизма ФП у пациентов пожилого и старческого возрастов с коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19, и без нее, установлено, что к параметрам, позволяющим прогнозировать возникновение пароксизма ФП, относятся: уровень СРБ, уровень фракции выброса, КТ-тяжесть, уровень сатурации. У остальных клинических и лабораторных показателей установить достоверную корреляцию не удалось, хотя имеется тенденция увеличения пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с COVID-19 при понижении уровня лейкоцитов и повышении уровня креатинина, однако подтверждение этой тенденции требует увеличения числа пациентов, участвующих в исследовании.
3. Выявлены пороговые уровни показателей предикторов возникновения пароксизма ФП у пациентов пожилого и старческого возрастов с коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19, которые составили следующие значения: КТ-тяжесть – 3 и более, уровень СРБ – 68,7 и более, фракция выброса левого желудочка – 43,2% и менее, уровень сатурации кислорода – 84,5% и менее.