Клетчаточные пространства – это скопления рыхлой волокнистой неоформленной соединительной и жировой ткани, заполняющие промежутки между фасциями и серозными оболочками [1, 2]. Работа в слое, т.е. выполнение хирургических манипуляций строго в заданном клетчаточном пространстве, – залог успеха любой операции, однако наибольшую важность этот принцип приобретает в хирургии забрюшинного пространства и подбрюшинного этажа таза: урологии, гинекологии, колопроктологии. Бурное развитие хирургии малых пространств в последние годы способствовало формированию современного взгляда на клетчаточные пространства малого таза, позволило выделить новые структуры и уточнить строение уже известных анатомических образований. Детальное знание анатомии фасций и клетчаточных пространств подбрюшинного этажа таза сделало возможным проведение нервосберегающих операций, усовершенствовало методы лапароскопической хирургической техники [3].
Цель исследования – проанализировать результаты современных научных исследований, касающихся анатомии фасций и клетчаточных пространств подбрюшинного этажа женского таза.
Материалы и методы исследования. В литературном обзоре выполнен анализ современных российских и зарубежных (исключительно на английском языке) научных работ, значимых относительно темы обзора и представленных в базах данных eLibrary, PubMed, Scopus и в научной электронной библиотеке «КиберЛенинка» (Cyberleninka).
Результаты исследования и их обсуждение
Количество пространств подбрюшинного этажа женского таза, по данным различных авторов, варьирует от шести до девяти, поскольку некоторые исследователи разделяют околопузырное и околопрямокишечное пространства на медиальные и латеральные компартменты [4, 5, 6]. Три пары связок отделяют эти пространства друг от друга: кардинальные связки матки, крестцово-маточные и пузырно-маточные связки [4, 6]. Большинство клетчаточных пространств можно визуализировать как с использованием минимально инвазивной хирургии, так и открытым (лапаротомическим) доступом. Некоторые пространства используются для проведения оперативных вмешательств влагалищным доступом [7]. Стоит заметить, что в зависимости от нозологии используются различные доступы к клетчаточным пространствам женского таза [8, 9].
Названия пространств происходят от наименований органов, окружающих их [8]. По топографическому принципу все пространства разделяют на медиальные и латеральные [10]. К латеральным пространствам относят околопузырное, околопрямокишечное пространства, а также пространство Ябуки. Медиальные пространства включают в себя позадилобковое пространство, пузырно-маточно-влагалищное пространство, прямокишечно-влагалищное и позадипрямокишечное пространства.
Границами околопузырного (паравезикального) пространства служат: спереди – верхняя ветвь лобковой кости, дугообразная линия подвздошной кости; сзади – кардинальная связка матки, содержащая параметрий (над мочеточником), парацервикс (под мочеточником) и маточные сосуды; медиально – нижняя часть пузырно-маточной связки, мочевой пузырь; латерально – внутренняя запирательная фасция и мышца, наружные подвздошные сосуды. Околопузырное клетчаточное пространство покрыто брюшиной переднего листка широкой связки матки. Дном его служат подвздошно-копчиковая мышца и лобково-шеечная фасция в месте, где она сливается с сухожильной дугой фасции таза [11, 12]. Некоторые авторы считают околопузырное пространство латеральным отделом пространства Ретциуса [11]. Паравезикальное пространство содержит пупочную артерию, верхнюю мочепузырную артерию, запирательный сосудисто-нервный пучок, лимфатическую ткань и добавочные запирательные сосуды. Облитерированная пупочная артерия разделяет это пространство на латеральное и медиальное околопузырные пространства соответственно [8, 12].
Внутри латерального околопузырного пространства различают запирательное пространство. Оно имеет те же границы, что и околопузырное пространство, за исключением медиальной, которая представлена верхней мочепузырной артерией. Запирательное пространство содержит одноименный сосудисто-нервный пучок, лимфатическую ткань и рыхлую волокнистую соединительную ткань [11]. Околопузырное пространство вскрывается путем рассечения круглой связки матки и переднего листка широкой связки матки спереди и латерально от облитерированной пупочной артерии [7]. Латеральное и медиальное околопузырные пространства могут быть визуализированы при операциях, выполняемых с помощью как лапаротомного, так и лапароскопического доступа, по поводу различных гинекологических заболеваний. Во время онкогинекологических операций околопузырное пространство, как правило, вскрывают латерально, смещая все анатомические структуры к центру, в то время как при операциях по поводу доброкачественных новообразований доступ к паравезикальному пространству создают с медиальной стороны с целью сохранения как можно большего количества структур [9].
В урогинекологии латеральное околопузырное пространство используется как доступ для проведения кольпосуспензии Берча [7]. Оно также вскрывается для коррекции паравагинальных дефектов. Доступ к медиальному околопузырному пространству выполняется в случаях наложения межмочеточникового анастомоза и коррекции паравагинальных дефектов [12].
В гинекологии околопузырное пространство вскрывается во всех случаях радикальной гистерэктомии, чтобы достичь наилучшего обзора анатомических структур параметрия и парацервикса, пузырно-маточной связки, мочеточника, мочевого пузыря, сосудов, нервов и лимфатических узлов таза [7, 8, 12]. Латеральное околопузырное пространство обнажается при тазовой лимфаденэктомии, тогда как медиальное паравезикальное пространство дает доступ для хирургических вмешательств в случаях эндометриоза мочевого пузыря и мочеточников, а также мобилизации мочевого пузыря во время передней экзентерации.
Околопузырное пространство также вскрывается для визуализации сторожевых лимфоузлов при раке шейки матки или эндометрия [13].
В акушерстве околопузырное пространство используется как доступ при перипартальной гистерэктомии. Его обнажают с целью перевязки маточных артерий и идентификации мочеточника [14]. Пузырно-маточное и околопузырное пространства также вскрываются во время серкляжа шейки матки трансабдоминальным доступом.
Во время вскрытия околопузырного пространства необходимо помнить о возможности существования corona mortis, а также о присутствии добавочных запирательных сосудов [6, 15]. Добавочные запирательные артерии отходят от наружной подвздошной или нижней надчревной артерий и выходят из полости таза через отверстия в запирательной мембране. Несмотря на распространенное мнение об артериальной природе короны смерти, последними исследованиями доказано, что этот анастомоз может быть образован как артериальными, так и венозными сосудами между системами наружных подвздошных или нижних надчревных и запирательных сосудов. В некоторых случаях встречаются оба анастомоза [16].
Границами околопрямокишечного пространства являются: спереди – кардинальная связка матки, сзади – предкрестцовая фасция, крестец; латерально – внутренняя подвздошная артерия; медиально – прямая кишка; сверху – брюшина заднего листка широкой связки матки; снизу – мышца, поднимающая задний проход [10, 12]. Существуют два доступа к параректальному пространству: онкологический (латеральный) и доступ при хирургическом лечении эндометриоза (с медиальной стороны). При латеральном доступе брюшина надсекается латерально от связки, подвешивающей яичник, тогда как при медиальном доступе разрез производится медиально от этой связки [8]. Сразу после рассечения брюшины при медиальном доступе обзору становится доступен мочеточник. Он разделяет параректальное пространство на медиальное (пространство Окабаяши) и латеральное (пространство Лацко) околопрямокишечные пространства [7, 8]. Некоторые авторы считают границей между этими двумя пространствами подчревный нерв [17]. На наш взгляд, обе точки зрения верны, поскольку мочеточник и подчревный нерв проходят вместе, окруженные околомочеточниковой соединительной тканью – мезоуретером. Подчревный нерв располагается на 2–3 см выше мочеточника [4, 18].
Пространство Лацко ограничено спереди кардинальной связкой матки, сзади – предкрестцовой фасцией и латеральной частью передней поверхности крестца, латерально – внутренней подвздошной артерией, медиально – мочеточником и мезоуретером. Для доступа в пространство Лацко разрез брюшины производится на уровне пограничной линии таза после идентификации мочеточника параллельно и латерально от последнего [12, 19].
В гинекологии и онкогинекологии пространство Лацко используется для доступа при тазовой лимфаденэктомии или в случаях, требующих вмешательства на тазовых внутренностных нервах, нижнем подчревном сплетении. Вскрытие пространства Лацко позволяет визуализировать маточную артерию в месте ее отхождения от внутренней подвздошной артерии. Это необходимо в различных случаях: при радикальной гистерэктомии, послеоперационном спаечном процессе. Временное лигирование маточной артерии применяется при органосохраняющей операции миомэктомии [8, 12]. Доступ к пространству Лацко начинается с пересечения круглой связки матки. Задний листок широкой связки матки рассекается латерально от связки, подвешивающей яичник. После визуализации мочеточника и внутренней подвздошной артерии разрез продолжается вниз между этими двумя структурами и доходит до уровня отхождения маточной артерии [20].
В акушерстве и гинекологии пространство Лацко используется для лигирования внутренней подвздошной артерии с целью остановки тазового кровотечения.
Границы пространства Окабаяши: спереди – кардинальная связка матки; сзади – предкрестцовая фасция, крестец; латерально – мочеточник, мезоуретер. Существуют разногласия в определении медиальной границы пространства Окабаяши. Некоторые авторы считают, что ее образует прямая кишка, в то время как другие исследователи называют медиальной границей крестцово-маточную связку [18, 19, 21]. Медиальное параректальное пространство вскрывается посредством рассечения заднего листка широкой связки матки медиально от мочеточника [7, 12]. В поперечном направлении пространство Окабаяши пересекается средними прямокишечными сосудами. В некоторых случаях сосудисто-нервный пучок проходит в окружении соединительной ткани, что позволило предположить существование латеральной связки прямой кишки [10, 22]. Однако другими исследователями существование данной связки отрицается, а присутствие соединительной ткани объясняется слиянием в данном месте висцеральной фасции прямой кишки и пристеночной фасции таза [23]. Средние прямокишечные сосуды являются важным анатомическим ориентиром при проведении нервосберегающих операций. После рассечения тканей книзу от сосудисто-нервного пучка можно визуализировать нижнее подчревное сплетение и тазовые внутренностные нервы [3, 24].
В гинекологии и онкогинекологии пространство Окабаяши вскрывается во время нервосберегающей радикальной гистерэктомии и при хирургических вмешательствах по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза [19, 25, 26].
Околопрямокишечное пространство может быть вскрыто при выполнении операций влагалищным доступом: крестцово-остистой фиксации (по поводу пролапса тазовых органов), влагалищной радикальной трахелэктомии, влагалищной радикальной гистерэктомии (операция Шаута–Амрейха) или лапароскопически ассистированной радикальной влагалищной гистерэктомии [9].
Пространство Ябуки было впервые описано в 2000 г. Йошихико Ябуки [27]. Оно расположено между верхней частью пузырно-маточной связки и мочеточником. Пространство Ябуки вскрывается во время нервосберегающих операций, поскольку содержит тазовые внутренностные нервы для иннервации мочевого пузыря. Для доступа к пространству Ябуки производится рассечение верхних пучков пузырно-маточной складки.
Позадилобковое пространство (пространство Ретциуса) ограничено спереди лобковым симфизом; сзади – передней поверхностью мочевого пузыря; сверху – складкой брюшины, образующейся при переходе с передней брюшной стенки на верхушку мочевого пузыря; снизу – уретрой, прилежащей к ней лобково-шеечной фасцией и шейкой мочевого пузыря; латерально – сухожильной дугой фасции таза, которая лежит на медиальной поверхности внутренней запирательной, лобково-копчиковой и лобково-прямокишечной мышц [13, 28].
Последними исследованиями было доказано наличие нескольких фасциальных слоев внутри пространства Ретциуса, поэтому не совсем верно считать его единым анатомическим образованием [29]. Вдоль передней поверхности мочевого пузыря к пупку тянется пузырно-пупочная или предпузырная фасция [9]. Задняя поверхность лобкового симфиза покрыта париетальной фасцией таза, которая является продолжением книзу поперечной фасции [2, 10]. В наших предыдущих работах была описана позадипузырная фасция, покрывающая заднюю поверхность мочевого пузыря [30]. Пространство между париетальной фасцией таза и предпузырной фасцией является предпузырным и располагается внутри пространства Ретциуса. Между позадипузырной фасцией и брюшиной пузырно-маточного углубления располагается позадипузырное пространство [31]. Доступ через вышеназванные клетчаточные пространства используется в акушерстве при проведении кесарева сечения внебрюшинным доступом [32, 33].
В урогинекологии позадилобковое пространство очень полезно при вмешательствах по поводу стрессового недержания мочи (например, при кольпосуспензии Берча, установке позадилобкового уретрального слинга (RP-TVT) и др.) [28]. В онкогинекологии этот доступ используется при передней экзентерации и тазовой передней перитонэктомии. В гинекологии пространства Ретциуса вскрывается во время оперативных вмешательств по поводу эндометриоза мочевого пузыря [19].
Пузырно-влагалищное пространство является продолжением книзу пузырно-маточного пространства, поэтому многими авторами эти два пространства рассматриваются как одно пузырно-маточно-влагалищное пространство [7, 10].
Границами пузырно-маточного пространства являются: спереди – мочевой пузырь; сзади – лобково-шеечная фасция, шейка матки; латерально – верхние пучки пузырно-маточной связки; сверху – брюшина пузырно-маточной складки. Пузырно-влагалищное пространство ограничено спереди дном мочевого пузыря; сзади – верхней третью влагалища; латерально – верхними пучками пузырно-маточной связки; снизу – местом слияния задней стенки уретры с передней стенкой влагалища на уровне границы между проксимальной и средней третями уретры [29, 34, 35].
В урогинекологиии пузырно-влагалищное пространство вскрывается при операциях по поводу ликвидации пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей, хирургической коррекции стрессового недержания мочи, при чрезвлагалищных операциях по поводу коррекции цистоцеле (передняя кольпоррафия) и во время лапароскопических сакрокольпопексии или гистерокольпопексии [35-37].
В гинекологии и онкогинекологии пузырно-маточно-влагалищное пространство используется как доступ при гистерэктомии, выполняемой любым доступом. Это пространство также вскрывается при нервосберегающей радикальной гистерэктомии и для хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза. При этом производится широкое рассечение пузырно-маточной связки, что облегчает визуализацию сосудов и нервов [18]. В акушерстве пузырно-маточное пространство вскрывается при кесаревом сечении, перипартальной гистерэктомии и трансабдоминальном серкляже. Вскрытие пузырно-маточного пространства также показано при операции по поводу эктопической беременности в рубце на матке [37].
При манипуляциях в пузырно-маточном пространстве всегда нужно руководствоваться принципом: «Жир принадлежит пузырю» [11, 19]. Если производить диссекцию близко к стенке мочевого пузыря, операция может осложниться его перфорацией. Верхние пучки пузырно-маточной связки содержат маточную артерию, поверхностную маточную вену, мочеточниковую ветвь маточной артерии, верхнюю мочепузырную вену, которая впадает в поверхностную маточную, и шеечно-пузырные сосуды [18]. Мочеточник проходит между верхними и нижними пучками пузырно-маточной связки. Вскрытие пузырно-маточно-влагалищного пространства должно проводиться медиально, поскольку вскрытие с латеральной стороны может осложниться ранением сосудов или мочеточника. При лапароскопических операциях доступ в пузырно-маточно-влагалищное пространство осуществляется при подтягивании мочевого пузыря вверх. Если подтянуть вверх только брюшину, существует вероятность ранения мочевого пузыря во время рассечения.
Прямокишечно-влагалищное пространство ограничено спереди задней стенкой влагалища, сзади – передней стенкой прямой кишки; латерально – крестцово-маточными связками (сверху) и прямокишечно-влагалищной связкой (снизу); сверху – складкой брюшины, образующей прямокишечно-маточное углубление. Дном его является мышца, поднимающая задний проход [7, 9].
Различают два доступа к прямокишечно-влагалищному углублению – медиальный и латеральный. При медиальном доступе брюшина прямокишечно-маточного углубления рассекается и обнажается фасция Денонвилье–Салищева. Эта фасция более выражена у молодых пациенток и соответствует прямокишечно-влагалищной перегородке.
Латеральный доступ позволяет обойти эндометриоидный очаг сзади после идентификации мочеточников и подчревных нервов. Для выполнения данного доступа сначала вскрываются околопрямокишечные пространства, а затем надсекается прямокишечно-влагалищная перегородка [12].
При влагалищном доступе для входа в прямокишечно-влагалищное пространство выполняется вертикальный или поперечный разрез задней стенки влагалища на границе нижней и средней третей [11]. Прямокишечно-влагалищное пространство вскрывается при хирургической коррекции ректоцеле влагалищным доступом [36].
В урогинекологии прямокишечно-влагалищное пространство вскрывается во время лапароскопической сакрокольпопексии или фиксации купола влагалища к крестцово-маточной связке для коррекции пролапса тазовых органов [38].
В гинекологии и онкогинекологии прямокишечно-влагалищное пространство вскрывается при радикальной гистерэктомии, операциях по поводу спаечного процесса тазовых органов, глубокого эндометриоза, ликвидации прямокишечно-влагалищного свища.
При манипуляциях в области прямокишечно-влагалищного пространства всегда необходимо руководствоваться принципом: «Жир принадлежит прямой кишке». Для безопасной диссекции нужно оставаться между двумя фасциальными слоями – фасцией Денонвилье и собственной фасцией прямой кишки. Если не следовать вышеназванным правилам, операция может осложниться ранением средних прямокишечных сосудов, влагалищных и пресакральных вен [19].
Границами предкрестцового (позадипрямокишечного) пространства являются: спереди – прямая кишка и собственная фасция прямой кишки (капсула Амюсса); сзади – передняя продольная связка, мыс крестца, передняя поверхность крестца; латерально – медиальные волокна крестцово-маточных связок, фасциальные футляры общих подвздошных сосудов и мочеточника; снизу – диафрагма таза. Сверху предкрестцовое пространство свободно сообщается с забрюшинным пространством и распространяется до бифуркации аорты [10, 17, 39].
Общепризнанным является наличие двух фасциальных слоев в предкрестцовом пространстве: предкрестцовой фасции и собственной фасции прямой кишки. Некоторыми исследователями выделяется еще так называемая фасция Вальдейера, однако ее существование и ход до сих пор вызывают разногласия в научном мире [40, 41].
В оперативной колопроктологии межфасциальный доступ между собственной фасцией прямой кишки и предкрестцовой фасцией известен как «священная плоскость диссекции» [42]. Ее используют, в частности, при тотальной мезоректумэктомии [12, 43].
В гинекологии у пациентов с доброкачественными заболеваниями, такими как эндометриоз, доступ с рассечением собственной фасции прямой кишки имеет преимущества перед межфасциальным, поскольку в данном случае сохраняется мезоректум, и тяжелых осложнений, таких как ранение нервов и ишемизация стенок кишки, можно избежать [44, 45].
Предкрестцовое пространство вскрывается путем подтягивания ректосигмоидного угла вправо и рассечения брюшины вертикально слева от прикрепления брыжейки сигмовидной кишки к задней стенке таза. Разрез начинается на уровне бифуркации аорты и продолжается вниз. При вскрытии предкрестцового пространства необходимо помнить о прохождении в данной области левой общей подвздошной вены, поэтому она должна быть обязательно идентифицирована [36].
В урогинекологии предкрестцовое пространство вскрывается для сакрокольпопексии [34]. В гинекологии и онкогинекологии предкрестцовое пространство рассекают во время пресакральной нейрэктомии и парааортальной лимфаденэктомии [36, 37].
При вскрытии предкрестцового пространства следует помнить о высоком риске повреждения общих подвздошных сосудов, нижней брыжеечной артерии и мочеточников. Необходимо соблюдать верную плоскость диссекции, чтобы избежать ранения срединных крестцовых сосудов и нервов. Кровотечение из срединных крестцовых сосудов трудно остановить, поскольку на эти сосуды очень тяжело наложить зажимы или лигировать их. Верхнее подчревное сплетение и подчревные нервы нелегко поддаются визуализации даже при лапароскопии. Хирург должен рассекать ткани, только когда все вышеупомянутые структуры визуализированы [11, 36].
Заключение. Анатомия клетчаточных пространств женского таза обладает несомненной клинической значимостью. Для овладения безопасной хирургической техникой все оперирующие хирурги должны быть подробно осведомлены о строении этих пространств. На сегодняшний день проведено много секционных исследований и клинических наблюдений, посвященных изучению подбрюшинного этажа женского таза. Проведенный анализ литературы выявил некоторые противоречия относительно границ и содержимого клетчаточных пространств. Дальнейшие исследования анатомии данной области будут продолжены с целью установления истинных анатомических ориентиров, которые в равной степени важны как для фундаментальной, так и для клинической медицины [3, 5, 37].