Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Значительным достижением современной медицины является изменение взглядов на тактику проведения физической реабилитации пожилых людей, страдающих саркопенией и имеющих статус пресаркопении. На протяжении последних 20 лет были получены убедительные данные о положительном влиянии оптимального режима физической реабилитации при саркопении на различных этапах восстановления. Необходимо, чтобы этот режим, с одной стороны, предупреждал бы возникновение саркопении с ее отрицательными последствиями, а с другой – исключал малейший риск, связанный с прогрессированием заболевания [1].

Саркопения – это мышечное заболевание (мышечная недостаточность), характеризующееся утратой мышечной массы и мышечной силы с увеличением риска неблагоприятных событий, таких как нарушение подвижности, ухудшение качества жизни или смерти; саркопения распространена среди людей пожилого возраста [2]. Данные Центра контроля заболеваемости Соединенных Штатов Америки (США) относят саркопению к одному из пяти главных факторов увеличения риска заболеваемости и смертности у лиц пожилого и старческого возраста [3, 4].

Существует значительная вариабельность в распространенности саркопении. Недавнее исследование с использованием критериев EWGSOP пожилых людей (средний возраст 67 лет), проживающих в Великобритании, показало, что саркопенией страдают 4,6% мужчин и 7,9% женщин [5]. В Японии распространенность саркопении варьировалась от 2,5% до 28,0% у мужчин и от 2,3% до 11,7% у женщин (исследование проведено с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии) [6]. Распространенность предсаркопении и саркопении в Нидерландах (город Роттердам) составила 5,9% и 4,4% соответственно. С возрастом наблюдалось заметное увеличение распространенности саркопении у мужчин старше 70 лет, достигающее 22,1% после 80 лет. У женщин распространенность саркопении была ниже – 9,3% после 80 лет [7]. Согласно различным исследованиям по распространенности пресаркопении, известно, что данному состоянию также больше подвержены мужчины в возрасте от 60 лет, а женщины – после 80 лет [8]. Распространенность саркопении за рубежом на 10–15% меньше, чем в России [9].

Различают несколько видов саркопении (рис. 1). Главной причиной развития первичной (или возрастной) саркопении является ограничение движений по причине старости. При этом другие факторы, такие как сахарный диабет, нарушение метаболического ожирения, отсутствуют [10, 11]. Саркопения, которая развивается из-за нарушений питания или в связи с низкой физической активностью, в том числе и в ассоциации с другими заболеваниями, называется вторичной [12]. Часто встречаются пациенты, у которых определить вид саркопении (первичная или вторичная) не предоставляется возможным ввиду полиэтиологичности данного заболевания.

На рисунке 1 показано, что существует множество факторов, влияющих на уменьшение мышечной массы и/или силы у пожилых людей [13, 14].

Рис. 1. Классификация саркопении

Отсутствие физических нагрузок, строгий постельный режим, различные гормональные изменения, в том числе возрастные, несбалансированное питание, атеросклероз, ожирение, влияние воспалительных цитокинов с потерей двигательных нейронов являются основными причинами в механизме развития саркопении (рис. 2).

Рис. 2. Патогенез саркопении

Чем старше становится человек, тем активнее увеличивается объем абдоминального жира в его организме, одновременно происходит уменьшение количества и размера мышечных волокон. Подобный процесс называется «саркопеническое ожирение (СО)» [4, 15, 16].

Есть публикации, в которых рассматривается анализ критериев диагностики саркопенического ожирения, но отсутствует точный и достоверный метод для его определения [1, 14]. Разные авторы указывают на обоснованность использования индекса жировой и тощей массы (деления количества жировой массы на количество тощей массы) для выявления саркопенического ожирения [4, 17, 18]. В литературе имеется множество данных об использовании для диагностики: индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ) и количества жировой массы (%) [18, 19].

Безусловно, саркопеническое ожирение – серьезное осложнение, приводящее к неблагоприятным последствиям для здоровья пациента. Поэтому на первый план выходят диагностика и эффективное лечение [20].

Дефицит витамина D также вызывает риск развития саркопении ввиду того, что рецепторы данного витамина находятся в мышечной ткани. Они способствуют синтезу белка, но их количество с возрастом постепенно уменьшается [4].

Питание рассматривается как один из наиболее важных, изменяемых факторов образа жизни, влияющих на весь процесс старения. Снижение количества потребляемой пищи и недостаточное качество питания, развивающиеся в силу ряда причин у стареющих людей, приводят к повышению риска развития и прогрессирования саркопении [21, 22].

Для определения предрасположенности пациента к саркопении используется широко известный опросник SARC-f [23]. Далее, чтобы поставить диагноз, необходимо провести оценку функциональной работоспособности, мышечной массы и силы пациента. Саркопения считается подтвержденной, если снижение мышечной силы происходит в сочетании с потерей мышечной массы и/или функциональной работоспособности [24].

Чтобы оценить степень саркопении, Европейская рабочая группа [10] (European Working Group on Sarcopenia in Older People:EWGSOP) предложила выделять 3 стадии: пресаркопения, саркопения и тяжелая саркопения (табл. 1).

Таблица 1

Стадии саркопении (EWGSOP, 2009)

В 2010 г. EWGSOP опубликовала определение саркопении, которое широко использовалось во всем мире; это определение способствовало прогрессу в выявлении и уходе за людьми, подверженными риску развития заболевания или страдающими саркопенией. В начале 2018 г. Рабочая группа провела повторное заседание (EWGSOP2) с добавлением всех необходимых дополнений ввиду новых научных данных, накопленных за 10 лет. Обновлены и стандартизированы диагностические критерии, а также способы оценки мышечной массы, основанные на международной клинической практике [2].

За десятилетие, прошедшее с момента первоначальной работы EWGSOP, исследователи и клиницисты изучили многие аспекты саркопении. Группы экспертов по всему миру опубликовали дополнительные определения саркопении [25, 26], исследователи добились значительных успехов в понимании мышц и их роли в здоровье и болезнях [27, 28].

Исходя из рекомендаций EWGSOP2 [2] мышечную массу человека допустимо оценивать с использованием антропометрии, компьютерной томографии (КТ), биоимпедансного анализа (БИА), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (ДРА). Самым простым и доступным, но и наименее точным методом является антропометрия [29, 30]. В разработанные формулы заносятся результаты измерения толщины кожных складок и окружностей человека (голени, бедра, плеча, предплечья), высчитывается коэффициент. Необходимо ввести погрешность на возрастные изменения, учитывающую снижение тургора кожи и перераспределение жировой массы [12].

Наиболее простым и распространенным методом оценки состава тела является биоимпедансный анализ. Он безопасен, неинвазивен и обеспечивает более точную оценку, чем антропометрические методы [31, 32]. Кроме того, способы измерения биоимпедансных показателей обладают многочисленными практическими преимуществами, которые способствовали их быстрому развитию: приборы портативны, безопасны и просты в работе; результаты получаются немедленно; измерения можно повторять так часто, как это необходимо. Благодаря методам биоимпеданса можно получить оценку жидкостей организма и состояния питания как в норме, так и при заболевании. Клиническая польза биоимпедансных методов была продемонстрирована в многочисленных исследованиях: в области питания [33], старения [34] или в процессах реабилитации [35], в дополнение к диагностике и последующему наблюдению.

Следовательно, использование биоимпедансного анализа в комбинации с антропометрическими показателями является в настоящее время самым доступным и безопасным методом оценки количества мышечной массы.

Измерение мышечной силы имеет решающее значение для оценки эффективности лечения саркопении. Самым доступным методом служит кистевая динамометрия (КДМ). Дефицит силы говорит о низкой физической активности пациента или прогрессировании заболевания [36, 37].

Необходимость в надежных измерениях результатов динамометрии верхней конечности имеет решающее значение, особенно для клинических испытаний, включая пациентов, не находящихся на амбулаторном лечении. Изменение силы и функции запястья может повлиять на способности верхних конечностей и, следовательно, на качество жизни этих пациентов. Заключение о снижении силы сжатия кисти можно сделать при результате менее 30 кг у мужчин и 20 кг у женщин (табл. 2). Разработаны нормативные показатели, учитывающие взаимосвязь между индексом массы тела и гендерной принадлежностью [8].

Таблица 2

Показатели кистевой динамометрии с учетом индекса массы тела

Физические методы лечения саркопении у больных пожилого возраста направлены на снижение процентного отношения жировой массы к мышечной массе тела, а также на повышение физической активности и, соответственно, на улучшение качества жизни [1, 11, 29].

С.М. Носков с соавт. в своей работе отмечают: «Наиболее эффективным способом борьбы с саркопенией могут служить силовые тренировки, которые, в отличие от аэробных, приводят к гипертрофии мышечных волокон и увеличению силы мышц» [38]. Данного мнения придерживаются и специалисты фитнес-индустрии, в связи с чем силовые тренировки входят в состав большинства фитнес-программ для наращивания объема мышечной массы. По их мнению, для этого необходимо во время тренировки как использовать силовые спортивные тренажеры, так и выполнять базовые упражнения для набора мышечной массы с сохранением среднего темпа их выполнения. В программу тренировки включают такие упражнения, как жим гантелей сидя, разведение рук с гантелями, тяга на высоком блоке, жим ногами в тренажере и т.д. [39].

Большое значение для пациентов пожилого возраста имеет методика И.А. Борщенко, который уделяет внимание изометрической гимнастике как более доступной и действенной форме укрепления мышц тела и увеличения их силы [40]. Основная роль в его комплексах упражнений отводится упражнениям на мышцы брюшного пресса и спины. Он также предлагает перед началом занятий проводить тестирование в виде упражнений для обнаружения проблем в суставах и разных отделах позвоночника, что поможет составить правильный курс тренировок.

Существует мнение, что силовые тренировки нужно проводить либо в тренажерном зале, либо в специально оборудованном зале лечебной физкультуры, хотя проведение тренировочных занятий на дому при правильном подходе и верном построении занятий тоже эффективно. Распространенными упражнениями являются приседания с собственным весом и отжимания от пола. Силовые тренировки со снарядами (гантелями, штангой) продолжительностью 15–20 мин достаточно эффективны для достижения положительной динамики и укрепления основных мышечных групп. Важно не забывать о технике выполнения упражнений и постепенном увеличении веса снаряда [38, 41].

Очень интересны исследования Американского колледжа спортивной медицины (ACSM), датированные 2009 г., в которых приводились конкретные рекомендации по проведению силовых тренировок [42]. Описаны оптимальные характеристики силовых программ, включающих использование концентрических, эксцентрических и изометрических мышечных действий, а также выполнение двусторонних (для сокращения мышц используются обе конечности) и односторонних упражнений. Кроме того, рекомендуется, чтобы в силовых программах чередовались упражнения для оптимизации сохранения интенсивности упражнений (упражнения на большие группы мышц перед упражнениями на малые группы мышц, упражнения с несколькими суставами перед упражнениями с одним суставом и упражнения с более высокой интенсивностью перед упражнениями с более низкой интенсивностью). Для начинающих (неподготовленных людей, не тренировавшихся в течение нескольких лет) рекомендуется, чтобы нагрузки состояли из 8–10 упражнений и соответствовали диапазону 8–12 повторений, скорость выполнения умеренная (1–2 секунды), период отдыха между подходами составлял 1–2 мин.

Очевидно, что занятия силовыми упражнениями оказывают оздоровительное воздействие на людей любого возраста, повышают силовые показатели и выносливость, делая мышечные волокна более объемными и сильными [43].

Программы реабилитации, применяемые при саркопении, основываются на особенностях заболевания, длительности его течения и причинах развития, которые требуют комплексного подхода к лечению [1, 39, 44]. Вовремя начатая реабилитация – это, в первую очередь, профилактика дальнейшего развития заболеваний, возникающих в результате старения организма [8, 45]. Большая роль здесь отведана лечебной физической культуре (ЛФК), плаванию, ходьбе (в том числе и скандинавской), массажу [2, 22, 46], однако нет целостной, персонализированной восстановительной программы, основанной на научно доказанных и аргументированных выводах.

Многие авторы считают, что для повышения эффективности восстановительного лечения важны активное участие пациента в процессе реабилитации, а также корректное выполнение назначений врача и инструктора-методиста ЛФК [5, 6, 34, 47]. С целью повышения результативности в комплексное лечение добавляются физиотерапия, рефлексотерапия (иглорефлексотерапия) и остеопатия [44, 46].

Таким образом, исследованиями, проведенными как в нашей стране, так и за рубежом, доказано влияние физической активности на снижение рисков развития саркопении и прогрессирования имеющегося заболевания [25, 39, 48].

Заключение

Становится ясно, что диагноз саркопении иногда трудно подтвердить. Комплексные измерения, используемые в исследованиях, не всегда применимы в медицинских учреждениях. Физические упражнения остаются предпочтительным способом вмешательства для лечения саркопении, но реализовать программу упражнений может быть сложной задачей по многим причинам. Роль питания в профилактике и лечении саркопении менее ясна. Однако ведутся активные споры о том, какой уровень потребления белка является оптимальным, рекомендуется обеспечить адекватное потребление белка и восполнить потребление дефицитных питательных веществ и витаминов [49, 50].

Реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста с саркопенией должна быть направлена на снижение процентного соотношения жировой массы к мышечной массе тела, а также на повышение физической активности и, соответственно, улучшение качества жизни пациентов.