Сколиоз – это сложная деформация позвоночника в трех плоскостях, проявляющаяся его латеральным и ротационным искривлением, сопровождающаяся нарушениями физиологических изгибов. Наиболее распространенным является идиопатический сколиоз, который встречается в 80% случаев, развивается в раннем подростковом возрасте у 1–6% детей и подростков младше 16 лет и имеет генетическую обусловленность [1]. Прогрессирование сколиотической деформации связано с возрастом ребенка и степенью искривления, у 30–50% детей прогрессирование заканчивается инвалидностью [2]. На всех этапах проводимого лечения и во взрослом возрасте возникают значимые социальные и экономические проблемы. В связи с тем, что данные сколиотические искривления на ранних этапах относятся к категории механически стабильных, соматически и неврологически неосложненных деформаций позвоночника и не представляют серьезной угрозы здоровью и жизни ребенка, дебют и начало развития идиопатического сколиоза часто остаются незамеченными. Это происходит в начале полового созревания подростка, продолжается до завершения костного роста и выпадает на период школьного обучения, нередко растягиваясь на несколько лет [3].
С целью создания наиболее благоприятных условий для проведения комплексного ортопедического лечения и реабилитации, интегрированных в образовательный процесс и непрерывное обучение, в нашей стране функционируют более 10 специализированных санаторных школ-интернатов (СШИ). Только в таких СШИ дети реально получают комплексное консервативное лечение, однако нуждающихся детей в несколько раз больше. Вполне естественно, что экономические затраты на таких пациентов должны быть довольно высокими [4, 1]. В данном систематическом обзоре мы попытались разобраться, эффективны ли подходы, методы, используемые в консервативном лечении детей и подростков с идиопатическим сколиозом в СШИ.
Цель исследования – анализ эффективности консервативного лечения детей с идиопатическим сколиозом в условиях санаторных школ-интернатов РФ на основании литературных данных.
Материал и методы исследования. Представленное исследование носит характер систематического обзора, посвященного данной проблеме. Источниками литературы для последующего анализа стали открытые базы данных Cyberleninka, Elibrary, DisserCat и запросы Google. В обзор литературы вошли статьи, посвященные диагностике, лечению и исходу заболевания пациентов детского возраста с идиопатическим сколиозом. Также авторы провели поиск литературы, освещающей условия, организацию, диагностику, проводимое консервативное лечение и его результаты и, конечно, проблемные вопросы, возникающие в работе СШИ. Для примера поиска в Elibrary использовали запрос с применением ключевых слов или фраз: «школа-интернат», «консервативное лечение сколиоза», «результаты», «дети», сочетая их в зависимости от темы поиска. Определяющими критериями включения в обзор литературы являлись: полный текст статьи, детский возраст пациентов, идиопатический сколиоз в качестве нозологии. Не исследовали статьи, в которых содержалась информация о других нозологических формах сколиоза у детей, а также описывающие результаты хирургического лечения. Все доступные статьи проверяли на предмет дублирования информации, дубликаты исключали. Всего в обзор включили 6 статей, 3 автореферата и 2 монографии. Глубиной поиска информации стал временной промежуток в 20 лет. На этапе предварительного поиска стало понятно, что публикации, посвященные теме обзора литературы, немногочисленны, а для части вопросов – отсутствуют или единичны. Конкретная информация о СШИ содержалась в 6 источниках. Некоторое упоминание о СШИ встретилось в 3 источниках. Остальные источники в обзоре указаны для характеристики актуальности проблемы. Для выделения интересующей информации авторы изучили тексты статей и выделили ключевые поисковые вопросы. Вслед за этим информацию систематизировали согласно рассматриваемым вопросам (диагностика, лечение и исход заболевания), после этого проводили анализ и делали выводы.
Результаты исследования и их обсуждение. Литературный обзор начали с одного важного, на наш взгляд, вопроса – показаний для приема детей на курс лечения и обучения в cанаторную школу-интернат. Традиционно считается, что поводом для зачисления/приема детей и подростков в специализированное «учебно-лечебное» учреждение является наличие сколиотической дуги позвоночника, информация о которой достоверно представлена на обзорных спондилограммах в двух проекциях стоя с отвесом. В последние несколько лет в связи с получившим распространение в некоторых регионах нашей страны компьютерным оптическим топографическим (КОМОТ) скринингом в медицинскую комиссию по приему в СШИ детей, больных сколиозом, родители имеют возможность представить соответствующие 3D-протоколы проведенного однократно или в динамике исследования [5, 1]. Заключение/направление врача ортопеда не всегда бывает корректным в части формулирования диагноза и рекомендаций. Также больные представляют заключение территориальной психолого-медико-педагогической комиссии (ТПМПК) с указанием образовательного маршрута и условий обучения ребенка. А дальше, в силу дискуссионности вопроса последних нескольких лет среди ортопедов-вертебрологов, медико-педагогическая комиссия дает заключение [3]. Речь может идти о двух вариантах.
Первый вариант – это функциональное сколиотическое искривление в грудном/грудопоясничном отделах позвоночника с проявлениями декомпенсации и выраженными косметическими нарушениями туловища ребенка, с величиной сколиотической дуги по Cobb менее 10 градусов, но без признаков структуральных изменений, свойственных идиопатическому сколиозу (ИС).
Второй вариант – типичная/атипичная сколиотическая дуга в грудном/грудопоясничном отделах позвоночника, с величиной сколиотической дуги по Cobb более 10 градусов, с признаками структуральных нарушений, свойственных ИС, возможно, с измененными параметрами физиологических изгибов, с признаками декомпенсации и выраженными косметическими нарушениями туловища.
И, если второй вариант не вызывает у комиссии сомнений в принятии решения о зачислении в СШИ, то первый вариант не всегда связан с однозначным решением – зачислить/принять на курс лечения и обучения или отказать в связи с отсутствием необходимых показаний.
Ответ на этот вопрос представлен в нескольких источниках, и связан он с приемом детей и подростков в СШИ, когда комиссия руководствуется анамнезом и перспективным клинико-рентгенологическим прогнозом, и с ответом на ключевой вопрос: «Какое будет сколиотическое искривление через 6/12 месяцев в динамике?» [3, 4, 6].
Встретилась и другая точка зрения, в которой больные с непрогрессирующими искривлениями должны лечиться дома, больные с медленно прогрессирующими искривлениями должны лечиться в СШИ, а больные с быстро прогрессирующими искривлениями должны сразу обращаться в хирургическую клинику [7].
Следующий вопрос, который связан с показаниями для зачисления/поступления в СШИ, – это своевременность поступления детей и подростков с ИС для консервативного лечения. Часть детей и подростков с идиопатическим сколиозом поступают для обучения и лечения уже с клинически выраженными сколиотическими деформациями 2-й и 3-й степени, что резко сокращает или полностью исключает возможности эффективности консервативного лечения. К сожалению, ответа на этот вопрос в публикациях не содержится [3, 8].
Своевременность начала консервативного лечения детей и подростков с ИС в СШИ является следующим вопросом, важна для достижения главного результата – это профилактика и недопущение формирования грубых деформаций и появления ранних дегенеративных нарушений позвоночника у детей и подростков. Ответ на этот вопрос не содержится в источниках этого литературного обзора, касающегося СШИ, но он существует в публикациях ведущих исследователей, посвященных изучению идиопатического сколиоза. Такое консервативное лечение, как и выявление ИС с помощью диагностики, должно быть ранним [3, 4].
Консервативное лечение идиопатического сколиоза, каким оно должно быть в условиях нахождения детей и подростков в СШИ, – это следующий вопрос, представляющий интерес для специалистов. На вопрос, какое должно быть консервативное лечение ИС независимо от места пребывания больного, дают ответ методические рекомендации SOSORT (2011), в которых консервативное лечение обозначено как ортопедическое и реабилитационное [9].
Согласно отечественной традиции, сформулированной профессором И.И. Коном в середине прошлого столетия [4, 10], консервативное лечение должно быть ранним, последовательным, взаимосвязанным, комплексным и длительным и содержать:
– специальные деротационные упражнения, лечебную гимнастику с обязательным включением в комплекс дыхательных упражнений, направленную на формирование осанки, создание мышечного корсета, предотвращение деформации грудной клетки и дыхательной недостаточности, массаж мышц;
– физиотерапевтическое лечение;
– электростимуляцию мышц спины, лечебное плавание, физиотерапию, ношение ортопедического корсета по показаниям.
Какова же эффективность консервативного лечения детей, больных идиопатическим сколиозом, в условиях СШИ? Одним из преимуществ СШИ является то, что в школе-интернате созданы все необходимые условия по соблюдению санаторного режима, ортопедического режима, рационального двигательного режима, а в медицинском отделении собраны необходимые виды лечения, сосредоточены средства и способы реабилитации [11]. При правильной/корректной постановке промежуточных и итоговых задач консервативного лечения, которые заключаются в снижении темпов прогрессирования ИС, можно получить более 80% положительных результатов, тем самым достичь предела возможностей при использовании всех доступных видов терапии в комплексном консервативном лечении ИС [12, 13, 14]. Однако среди изучаемых источников литературы встретилась публикация, в которой результаты консервативного лечения в специализированных организациях характеризуются как удовлетворительные и даже скромные – у больных со 2-й степенью сколиоза, и удручающие – у больных детей с 3-ю степенью сколиоза [6]. В этих полярных высказываниях, по мнению авторов обзора, и заключается трудность консервативного лечения идиопатического сколиоза.
Следующий вопрос логично вытекает из предыдущего: какой способ оценки применяется для оценивания результатов консервативного лечения ИС в СШИ?
В современных условиях развития медицинской науки и комплексного подхода к получению медицинских данных о результатах лечения в вертебрологии широко используются клинико-рентгенологические данные, 3D КОМОТ, данные и результаты анкетирования больных. Такое оценивание промежуточных и итоговых результатов способно предоставить врачу-ортопеду целостное комплексное понимание динамики развития деформации позвоночника или завершения клинического случая у пациента [1, 10, 12].
Количество больных детей с ИС, поступивших на хирургическую коррекцию из СШИ в специализированные хирургические вертебрологические клиники, – это заключительный вопрос настоящего обзора, который может охарактеризовать эффективность и исчерпание всех возможностей консервативного лечения. Изучение этого вопроса особенно целесообразно в связи с тем, что одной из главных задач СШИ является профилактика тяжелых форм сколиоза, что полностью совпадает со стремлениями, обозначенными SOSORT и SRS [1]. К сожалению, информация о количестве таких случаев отсутствует. Но, возможно, ответ на этот вопрос есть у хирургов-вертебрологов.
Таким образом, в настоящее время основное количество исследований демонстрируют бȯльшую эффективность консервативного лечения в условиях СШИ, что достигается за счет проведения комплексного и последовательного лечения, с корректным ортопедическим сопровождением по сравнению с «лечением дома», когда руководствуются выжидательной тактикой ведения больного до появления клинически значимых проявлений ИС.
Заключение
Анализ источников литературы об эффективности консервативного лечения детей с ИС в условиях СШИ в Российской Федерации свидетельствует о недостаточно широком изучении вопросов, посвященных проблемам и особенностям работы санаторных школ-интернатов. Отмечается дефицит количества мест в специализированных «учебно-лечебных» учреждениях, это вызывает возрастающую неудовлетворенность родителей детей и подростков, страдающих деформациями позвоночника, в результате тех трудностей, с которыми они сталкиваются при решении вопроса возможности получения полноценного профилактического наблюдения и комплексного консервативного лечения.
Данными изученной литературы в подавляющем большинстве случаев подтверждаются высокая социальная значимость и экономическая эффективность работы СШИ, в то время как тактика «ждать и наблюдать» приводит чаще всего к неудовлетворительным результатам.
Если вопросы оказания хирургической помощи детям с ИС на данный момент в Российской Федерации практически решены за счет государственной поддержки оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, то вопросы организации и проведения профилактического и консервативного лечения требуют более тщательного и конструктивного подхода, в том числе со стороны органов исполнительной власти. До настоящего времени достаточно много таких свидетельств, когда больной ребенок оказывается вне зоны профессиональной вертебрологической помощи ортопеда, что все еще можно наблюдать в небольших городах и поселках нашей страны.
Настоящий обзор литературы продемонстрировал, что источники информации единичны, они делятся на публикации, непосредственно исходящие от СШИ, и публикации от авторов, которые выполняют свое исследование на клинической базе СШИ. Отдельной группой являются публикации, в которых лишь упоминаются СШИ как специализированные учреждения для обучения и лечения детей со сколиотической болезнью.
На основе проведенного обзора литературы получена информация, которая содержит далеко не все ответы на важные вопросы: «От чего зависит результат консервативного лечения ИС?», «Удалось ли в результате консервативного лечения замедлить темп прогрессирования прогрессирующих деформаций?», «Удалось ли в результате консервативного лечения ИС с медленно прогрессирующей деформацией получить приемлемую форму туловища и не сожалеть о том, что не проведена хирургическая коррекция?» Эти и другие вопросы, несомненно, требуют дальнейшего изучения.