Ревматоидный артрит (РА) – это системное иммуноопосредованное хроническое воспалительное заболевание, не только затрагивающее скелетно-мышечную область, но и характеризующееся высоким риском развития коморбидных состояний, которые, в свою очередь, тесно связаны с более активным и тяжелым течением РА и выраженными функциональными нарушениями.
Одним из наиболее распространенных внесуставных проявлений РА являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). По данным Y. Garip и соавт. (2016 г.), у больных РА сопутствующие заболевания регистрировались в 67% случаев, а наиболее часто диагностировали язвенную болезнь (31%), остеопороз (21%), депрессию (15%), гипертонию (14%) и сахарный диабет (13%) [1]. Наиболее частой сопутствующей патологией у пациентов с ранним РА (диагноз <1 года) в исследовании V. Stouten (2021 г.) была зарегистрирована артериальная гипертония (АГ) (22%), а индекс коморбидности (RDCI) с показателями RDCI 1, 2 или ≥3 был отмечен у 17%, 19% и 8% больных РА соответственно, причем пациенты с сопутствующими заболеваниями имели с течением времени более низкие шансы на достижение ремиссии (OR=0,724) и более высокий риск госпитализации (OR=3,725) [2].
Следует отметить, что повышенный риск развития ССЗ при РА [3] не может быть в полной мере объяснен только традиционными факторами риска [4]. Так, например, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является признаком ССЗ у пациентов с РА, причем наиболее высока предрасположенность к ГЛЖ у женщин. По данным A. Giollo и соавт. (2021 г.), женщины с РА имели наиболее сильную связь с ГЛЖ независимо от наличия факторов риска ССЗ (OR=6,56) или характеристик, специфичных для RA (OR=5,14) [5].
В настоящее время артериальная гипертония, общая распространенность которой составляет около 30–45% среди взрослого населения, признана основным фактором риска ССЗ. В предыдущих исследованиях было обращено внимание, что пациенты с хронической болью, в том числе и с РА, как и пациенты с АГ, имеют более низкое качество жизни, связанное со здоровьем (Health-related quality of life, HRQoL) [6, 7, 8], а для улучшения состояния здоровья этой группы населения и, в первую очередь, для снижения артериального давления (АД) рекомендуется немедикаментозное лечение [9].
Оценка связанного со здоровьем качества жизни при РА становится все более распространенной как в исследованиях, так и в клинической практике, причем наиболее широко используется опросник SF-36, определяющий HRQoL как степень, в которой физическое здоровье влияет на функциональные способности человека и воспринимаемое благополучие в психических, социальных и физических аспектах жизни. В отечественных рекомендациях по лечению РА, как и в последних рекомендациях NICE (National Institute for Health and Care Excellence), указывается, что пациенты с РА должны регулярно оцениваться на предмет влияния их болезни на HRQoL и обеспечиваться соответствующим лечением.
Цель исследования: изучить динамику показателей качества жизни у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертонией при проведении программы персонализированной реабилитации на постгоспитальном этапе.
Материал и методы исследования
На первом этапе исследования (ретроспективный поперечный дизайн) были проанализированы истории болезней 254 пациентов с РА, обращавшихся за стационарной помощью в ГУЗ «ГКБСМП № 25» (г. Волгоград) или наблюдавшихся в ФГБНУ «НИИ КиЭР им. А.Б. Зборовского» (г. Волгоград) в период с 2016 по 2021 гг., с зарегистрированными результатами HRQoL.
Рис. 1. Методики, составившие основу трех компонентной ПР больных РА с АГ
Во II этап исследования (проспективный дизайн) были включены 94 пациента с достоверным диагнозом РА (ACR/EULAR, 2010) в сочетании с артериальной гипертонией, прошедших курс стационарной терапии в ревматологическом отделении ГУЗ «ГКБСМП № 25» (г. Волгоград). Наличие АГ подтверждалось при уровне систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) ≥90 мм рт. ст., а также если больной ранее уже принимал антигипертензивные препараты [10]. Последовательный набор участников проводился в течение 2,5 года (с 10.2018 по 04.2021). Критерии включения в исследование: подписанное информированное согласие, возраст ≥18 и ≤69 лет включительно, длительность РА >2 лет, наличие клинических признаков сопутствующей АГ, гипотензивная терапия в течение более 6 месяцев (на момент исследования). Критерии исключения: симптоматическая АГ; наличие в анамнезе заболеваний печени и почек, инфаркта миокарда, инсульта, тяжелой хронической сердечной недостаточности.
По результатам наукометрического анализа и собственных предыдущих исследований [11, 12, 13] для лечения пациентов с выбранной патологией была составлена и применена трехкомпонентная программа постгоспитальной реабилитации (ППР) (рис. 1). При проведении низкочастотной магнитотерапии (НМТ) использовали 8-канальный аппаратно-программный комплексе «Мультимаг» (Касимовский приборный завод, г. Рязань, Россия) по методике лечения болезней опорно-двигательного аппарата (код лечебного режима PROG01С.MMET и/или PROG01E.MMET). Для обучения пациентов навыкам релаксации при проведении БОС-терапии применяли комплекс «Реакор» (Медиком МТД, г. Таганрог, Россия; Сертификат соответствия РОСС RU.ИМО2.В07551).
Все пациенты, принявшие участие во II этапе исследования (n=94), были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, длительности и активности РА (табл. 1): группа I (n=53) – комплексное лечение с применением ППР; группа II (n=41) – комплексное лечение без использования ППР.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных РА с АГ (n=94)
|
Показатели |
Больные РА в сочетании с АГ |
|
|
Группа I |
Группа II |
|
|
Возраст (годы), M±SD |
58,17±8,85 |
58,53±8,97 |
|
Женщины, (n; %) |
49 (92,5%) |
39 (95,1%) |
|
Длительность РА (годы), Me[LQ;UQ] |
10 [4;15] |
10 [5;15] |
|
Активность по DAS28 (баллы), M±SD |
3,54±1,02 |
3,83±0,83 |
Примечание: n – количество больных РА; M±SD – среднее ± среднеквадратичное отклонение; Me[LQ;UQ] – медиана [нижний квартиль; верхний квартиль].
Всем больным РА (на начальном и заключительном этапах) проводилось измерение частоты сердечных сокращений, клинического АД (по методу Короткова) и заполнялся опросник качества жизни (КЖ) – Short Form 36-item Health Status Questionnaire SF-36, включающий 36 вопросов (с балльной оценкой ответов 0 до 100) и 8 аналитических шкал. После объяснения врачом анкеты SF-36 каждый участник исследования самостоятельно ответил на все содержащиеся в ней вопросы. Последующее наблюдение [медиана (межквартильный размах), 2,8 месяца (2,2–3,1)] осуществлялось в рамках ППР.
Статистический анализ проводился с помощью программного пакета «STATISTICA 10.0 for Windows» (StatSoft Inc., USA). Расчет адекватной мощности (0,80) для оценки различий в текущем дизайне был выполнен с использованием программы анализа G*Power3. Данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение (для переменных с нормальным распределением) или в процентах. Данные были рассмотрены для всей выборки и представлены по группам. Корреляционный анализ Спирмена (r) применен для оценки влияния переменных и характеристик выборки на показатели HRQoL, t-критерий и односторонний дисперсионный анализ (ANOVA) – для анализа различий между группами независимых переменных. Статистическая значимость была установлена на уровне p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам обработки данных 254 больных РА (средний возраст 53,7±9,9 года; 193 женщины и 61 мужчина) у 38,2% обследованных лиц был сопутствующий диагноз АГ.
Рис. 2. Сравнение объединенного среднего балла HRQoL для физического (PF, RP, BP, GH) и психического (VT, SF, RE, MH) компонентов КЖ по SF-36 у больных РА в зависимости от наличия АГ
Активность заболевания была средней или высокой в 46,5% случаев. Пациенты имели в среднем 2 фактора риска ССЗ, а один из них присутствовал, по крайней мере, в 89,8% случаев. Был подсчитан объединенный средний балл HRQoL для физического (PF, RP, BP и GH) и психического (VT, SF, RE и MH) компонентов SF-36 у больных РА (рис. 2). Алгоритм подсчета средних баллов включал отрицательное взвешивание всех элементов подшкал SF-36, нивелируя отчасти трудности интерпретации итоговых оценок сводных баллов в качестве величин более высокого порядка [14].
Ранее отмечалось, что РА оказывает большее влияние на физическое HRQoL, чем на психическое благополучие. Нами было обнаружены существенное нарушение КЖ больных РА с АГ в физической сфере (36,2±7,8 против 38,7±6,4, р=0,006) и незначительное снижение психического компонента HRQoL (43,7±8,2 против 45,4±5,8, р=0,055).
На II этапе исследования при обработке исходных данных по изучению КЖ у больных РА с АГ (n=94) было установлено, что пациенты в возрасте 50–69 лет имели более высокие показатели по шкалам SF-36 «Жизнеспособность» (VT) и «Психологическое здоровье» (MH), чем больные РА в возрасте 30–49 лет (р=0,032 и р=0,041 соответственно); у женщин после корректировки по возрасту показатели «Физическое функционирование» (PF), «Соматическая боль» (BP) и «Социальное функционирование» (SF) были ниже, чем у мужчин (р=0,044, р=0,037 и р=0,04 соответственно); более выраженное повышение АД было более тесно связано с показателями физического здоровья пациентов (PF: r= –0,38, р=0,019 и BP: r= –0,33, р=0,041), чем с другими подшкалами SF-36.
Таблица 2
Динамика показателей КЖ по SF-36 у больных РА с АГ при проведении ППР, баллы
|
Показатели |
Группа I (n=53) |
Группа II (n=41) |
||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
|
Физическое функционирование, PF |
38,2±5,5 |
42,4±6,9 ** |
36,7±4,2 |
39,1±4,8 * # |
|
Ролевое физическое функционирование, RP |
40,2±5,9 |
43,3±6,3 * |
39,5±6,0 |
40,8±5,4 # |
|
Соматическая боль, BP |
39,0±2,8 |
41,0±4,2 |
38,5±3,4 |
39,9±4,1 |
|
Общее состояние здоровья, GH |
35,0±4,6 |
37,7±2,9 |
36,2±5,1 |
36,0±4,8 # |
|
Жизненная активность, VT |
45,7±6,5 |
52,2±8,4 ** |
46,4±9,2 |
48,2±7,7 # |
|
Социальное функционирование, SF |
50,8±3,7 |
56,6±5,6 * |
52,0±6,2 |
54,5±4,1 * # |
|
Ролевое эмоциональное функционирование, RE |
52,3±6,7 |
54,8±5,5 * |
51,4±7,5 |
53,3±7,3 |
|
Психологическое здоровье, MH |
58,1±4,6 |
65,5±7,3 ** |
59,8±6,9 |
62,6±5,7 * # |
Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01 – достоверность внутригрупповых различий (до и после ПР); # – р<0,05 – достоверность межгрупповых различий (после проведения ППР).
После проведения реабилитационных мероприятий КЖ у больных РА с АГ улучшилось: в I группе выявлено значимое улучшение по шести шкалам SF-36 (PF, RP, VT, SF, RE, MH), во II группе – только по трем показателям (PF, SF, MH) (табл. 2).
Группа I показала более высокие баллы по физическим функциям (PF, р=0,011; RP, р=0,045), общему здоровью (GH, р=0,036), жизнеспособности (VT, р=0,02), социальному функционированию (SF, р=0,046) и психическому здоровью (MH, р=0,039) по сравнению с участниками из группы II (табл. 2). Положительная динамика (в различной степени) практически всех показателей HRQoL в группе I может быть объяснена совокупным эффектом представленных компонентов выбранной ППР, воздействие которой целенаправленно планировалось как на физический, так и на психический компоненты здоровья. Физические упражнения способствуют лечению не только РА, но и АГ, улучшая кардиореспираторную физическую форму, снижая значения АД [15], укрепляя здоровье в целом. Умеренные аэробные упражнения (ходьба) зарекомендовали себя экономичным и эффективным методом тренировки для улучшения общего самочувствия (физический и психический компоненты HRQoL). Непосредственный физический эффект от применения НМТ, оказываемый магнитным полем на структуры пораженных суставов (нивелирование симптомов отека, боли, синовита), оказывает положительное влияние на физическое здоровье пациентов с РА (физический компонент HRQoL) [6]. Проведение БОС-терапии по методикам обучения релаксации для лечения стрессовых расстройств, которым особенно подвержены пациенты с хронической болью и высоким АД, инициирует мобилизацию скрытых резервов организма и способствует модификации поведения, улучшению самочувствия и настроения, а также оказывает положительное влияние на параметры КЖ (психический компонент HRQoL) [13].
Учитывая, что HRQoL может применяться в качестве одного из основных «несуррогатных» критериев при изучении эффективности различных лечебных программ, отмеченная положительная динамика подавляющего числа показателей SF-36 при проведении предложенной ППР для больных РА с АГ может стать отправной точкой для дальнейших разработок персонализированных программ медицинской реабилитации больных РА с сочетанной патологией. Но не следует забывать, что, поскольку SF-36 является субъективным опросником, порой бывает трудно точно оценить все его результаты у пациентов с множественными коморбидными состояниями. Несмотря на то что поискам взаимосвязи между АГ и HRQoL уделяется пристальное внимание в течение последних десятилетий, влияние высокого кровяного давления и осведомленности пациентов о гипертонии на качество жизни при длительно текущем РА требует дальнейшего изучения.
Заключение
Ревматоидный артрит оказывает влияние на HRQoL, измеренное по шкале SF-36, а больные РА с коморбидной патологией – артериальной гипертонией – показывают худший профиль качества жизни, связанный со здоровьем. У пациентов с РА и АГ целесообразно проводить периодическую оценку динамики показателей HRQoL, предполагая в качестве ключевой терапевтической цели ограничение побочных эффектов как основного заболевания, так и сопутствующей патологии. При совокупном применении различных методов восстановительной терапии их влияние оказывается наиболее значительным как в физической, так и в психической сферах жизнедеятельности пациентов РА с АГ на постгоспитальном этапе медицинской реабилитации.