В последнее время многие практикующие врачи разного профиля занимаются поиском новых методов лечения и профилактики врожденных пороков развития мочеполовой системы (МПС). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) наиболее часто выявляется у детей с бессимптомной бактериурией. Тактика лечения ПМР зависит от возраста ребенка, степени ПМР и сопутствующей патологии. Большое значение имеет анатомическая характеристика устья мочеточника при цистоскопии [1, 2]. Около 40 лет назад впервые применили новый метод лечения ПМР – эндоскопическую коррекцию ПМР с помощью синтетических уроимплантов. В 2010 г. в России впервые использовали синтетический препарат Vantris, который состоит из макрочастицы кополимера полиакрилового поливинилового спирта, растворенного в 40% р-ре глицерола [2, 3, 4]. После применения «стойких» объемобразующих веществ (Vantris) появились первые упоминания о развитии обструктивного мегауретера в послеоперационном периоде. Тактика возможного лечения обструктивных осложнений неоднозначна [5, 6]. Поиском решения и профилактики этой проблемы занимаются многие детские урологи, о чем говорит большое количество публикаций в ведущих журналах за последние 5 лет. В единичных работах авторы объясняют нарушение уродинамики избыточным количеством объемобразующего вещества или неспособностью дистального отдела мочеточника к адекватному опорожнению [7-9].
Материалы и методы исследования
Исследовательская работа выполнена в отделении урологии педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина (главный врач д.м.н. С.Ю. Пушкин) в период 2014–2020 гг. В исследуемую группу вошел 191 пациент. По результатам урологического обследования всем пациентам поставлен диагноз ПМР. Возраст пациентов – от 6 месяцев до 14 лет. Средний возраст составил 38 месяцев (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
|
Возраст |
6–12 месяцев |
1–3 года |
3– 7 лет |
7–10 лет |
10–14 лет |
Всего |
|
Мальчики |
3 |
39 |
30 |
6 |
10 |
88 |
|
Девочки |
7 |
36 |
34 |
19 |
7 |
103 |
|
Всего |
10 |
75 |
64 |
25 |
17 |
191 |
По гендерному признаку распределение было следующим: девочек 55%, мальчиков 45%. Для определения степени ПМР мы использовали Международную классификацию Dwoskin JY (1973) с выделением 5 степеней рефлюксов. Дети с 1-й и 5-й степенью рефлюкса из исследования исключены (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по степеням ПМР
|
Степень ПМР |
Количество больных |
% |
|
2-я степень |
73 |
38% |
|
3-я степень |
95 |
50% |
|
4-я степень |
23 |
12% |
При анализе микционных цистограмм нами учитывалось, что ПМР может быть одно- и двусторонним (табл. 3).
Таблица 3
Количество прооперированных мочеточников
|
Степень ПМР |
Односторонний ПМР |
Двусторонний ПМР |
Количество мочеточников |
|
2-я степень |
24 |
31 |
86 |
|
3-я степень |
63 |
21 |
105 |
|
4-я степень |
40 |
12 |
64 |
Все дети были госпитализированы в отделение урологии со стойкими изменениями в анализах мочи (бактериурия, бессимптомная лейкоцитурия), по данным УЗИ с признаками расширения почечной лоханки и мочеточника. В исследуемую группу не вошли пациенты с острым течением пиелонефрита, цистита, а также дети с признаками инфравезикальной обструкции и гипертонусом детрузора. Выполнялось УЗИ с диуретической нагрузкой (УЗИДН) за 24 ч до эндоскопической коррекции ПМР. Исследование выполнялось на уретральном дренаже, который устанавливался накануне исследования. В ходе УЗИ оценивались исходное расширение ЧЛС и мочеточника. Затем выполнялась внутримышечная инъекция мочегонного препарата фуросемид (из расчета 0,5 мл/кг), и исследование повторялось трижды: через 20, 40 и 60 мин. Результаты оценивали исходя из процентного расширения мочеточника и ЧЛС от исходного уровня (переднезадний размер лоханки и диаметр верхней, средней и нижней трети мочеточника).
Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса состояла в эндоскопическом введении объемообразующего вещества в стенку мочевого пузыря ниже устья мочеточника (в пределах интрамурального отдела). У всех пациентов (191 ребенок) было использовано объемобразующее вещество Vantris (полиалкоголь полиакрилат). Нами применялись три методики введения препарата: STING, HIT, Double HIT (табл. 4).
Таблица 4
Техника введения
|
Техника введения |
группа Vantris (N – количество мочеточников) |
|
STING |
161 |
|
HIT |
61 |
|
Double HIT |
33 |
Для проведения эндопластики мочевой пузырь наполнялся на 50% объема во избежание перерастяжения стенки мочевого пузыря. Нами проводилась гидродилятация за счет поднятия кончика цистоскопа с иглой вверх. За одно введение инъецировалось в среднем 0,4–0,7 мл препарата, более 1,0 мл препарата мы не вводили, учитывая увеличение объема после введения на 40–60%. В послеоперационном периоде все пациенты получали антибактериальную терапию в течение 5–10 дней в зависимости от общего состояния. Через 24 ч после эндоскопической коррекции всем пациентам выполнено УЗИ, в дальнейшем УЗИ выполнено на 7-й день, через 1, 3 и 6 месяцев после введения объемообразующего вещества. Все пациенты обследованы в стационаре через 6 месяцев. С использованием программного обеспечения «STATISTICA 10» (USA) проведена статистическая обработка полученных данных.
Результаты исследования и их обсуждение
Сразу после операции и в течение первых двух суток дизурических явлений, гипертермии отмечено не было. У 1% больных (2 пациентов) отмечена однократная макрогематурия, купировалась самостоятельно. У 82% больных (157 детей) по результатам микционной цистографии зафиксировано выздоровление по ПМР. У 7% больных (13 пациентов) возник рецидив ПМР, но степень была ниже исходной во всех случаях. У 11% больных (21 пациент) после эндопластики по данным УЗИ отмечались признаки нарастающей обструкции мочевых путей на стороне введения (расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника). Описанные изменения появились на сроках 1–36 месяцев. Признаки обструкции мочевых путей не проявлялись клинически (не было признаков почечной колики). По гендерному признаку в группе обструктивных осложнений: мальчиков 62% (13 пациентов), девочек 38% (8 пациентов). Все случаи обструкции были односторонними (21 мочеточник). Средний возраст пациентов составил 38 месяцев. У всех детей с обструкцией (21 пациент) при проведении УЗИ с диуретической нагрузкой до эндопластики отмечалось расширение лоханки и мочеточника более 20% от исходного уровня (такая проба расценивалась как положительная).
Расширение ЧЛС и мочеточника отмечалось с 1-го месяца после эндопластики. В 2 случаях нарастание обструкции отмечалось через 1 год и 3 года. При оценке результатов эндопластики через 6 месяцев признаков обструктивного мегауретера у данных пациентов не было. Пациенты с обструктивными осложнениями были прооперированы в объеме реимплантации мочеточника по методике Cohen. Из-за высокой биоустойчивости препарата мы не применяли эндоскопическое стентирование. Проведено гистологическое исследование терминальных отделов мочеточников, по результатам которого отмечались отсутствие нервно-мышечных элементов в стенке мочеточника, фиброз и атрофия подслизистого слоя. Это может говорить о дисплазии терминального отдела мочеточника и слабой сократительной способности терминального отдела. Воспалительной реакции около болюса препарата не отмечалось. Болюсы располагались правильно, в подслизистом слое, проходимость устья для катетера Ch6 была свободной. Выделение мочеточника в просвет мочевого пузыря технически не было затруднено, болюс представлял собой капсулу, заполненную препаратом, неплотно спаянную со стенкой мочеточника.
Для диагностики изменений в стенке мочеточника и прогнозирования риска возникновения обструктивных осложнений после эндопластики устья мочеточника у детей с использованием «стойких» объемобразующих веществ на примере препарата полиакрилат полиалкоголь (Vantris) мы применили линейную регрессию, алгоритм пошагового включения факторов, возможно, влияющих на развитие обструкции. В модель вошли следующие факторы: степень пузырно-мочеточникового рефлюкса и процент расширения мочеточника и почечной лоханки при проведении ультразвукового исследования с диуретической нагрузкой от исходного уровня, методика введения препарата, объем препарата, пол ребенка, возраст. В процессе статистического анализа с применением пакета Statistica 10 и расчета коэффициентов корреляции Пирсона из модели исключены переменные с низким коэффициентом детерминации: методика введения препарата, объем препарата. В ходе исследования самыми достоверными факторами, которые можно использовать для прогнозирования обструкции, являлись степень пузырно-мочеточникового рефлюкса и процент расширения мочеточника и почечной лоханки при проведении ультразвукового исследования с диуретической нагрузкой от исходного уровня. Нами получен патент на изобретение № 2737493 «Способ прогнозирования обструктивных осложнений после эндопластики устья мочеточника с использованием объемобразующих веществ». Полученные данные можно применять для расчета коэффициента линейной регрессии по формуле: 
, где
yi – возникновение обструкции;
x1i – степень ПМР
x3i – процент расширения мочеточника и почечной лоханки при проведении УЗИ с диуретической нагрузкой
При yi>0,5 вероятность развития обструктивных осложнений после эндопластики устья мочеточника с использованием Vantris высокая. Если yi<0,5, то вероятность получить обструктивные осложнения низкая.
Клинический пример № 1
Пациент Р., 12 месяцев. Диагноз: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3-й степени слева, 2-й степени справа (рис. 1).
Рис. 1. Цистограммы
УЗИДН: Мочеточник и почечная лоханка слева увеличились на 23%, справа – на 6% от исходного уровня.
yi = 0,2273 – 0,1057*4 + 3,3867*0,3 = 0,5745
Показатель yi>0,5, показывает, что у пациента в послеоперационном периоде с высокой вероятностью наступит обструкция (с левой стороны). Эндоскопическая коррекция с использованием Vantris выполнена по методике Sting, объем препарата 0,4 мл слева и 0,3 мл справа. Через 1 месяц после введения отмечалось нарастание обструкции ЧЛС и мочеточника слева, по данным внутривенной урографии обструктивный мегауретер слева со снижением выделительной функции почки. Выделительная функция правой почки сохранена (рис. 2).
Рис. 2. Экскреторная урограмма
Микционная цистография: пузырно-мочеточникового рефлюкса нет (рис. 3).
Рис. 3. Микционная цистограмма
Пациенту выполнена реимплантация левого мочеточника по методике Cohen. По результатам гистологического исследования воспаления и отека вокруг болюса препарата нет. В стенке мочеточника практически полностью отсутствуют нервно-мышечные клетки (рис. 4).
Рис. 4. Гистологическая картина
Подобные изменения говорят о нервно-мышечной дисплазии стенки мочеточника. Развитие обструкции наступило из-за наличия у ребенка рефлюкс-стеноза. После введения болюса препарата ПМР был ликвидирован, а обструктивный компонент стал превалировать. Эндоскопическая коррекция с использованием Vantris, несмотря на эффективность лечения ПМР, ребенку была не показана. Пациенту показана реимплантация мочеточника с резекцией терминального отдела мочеточника.
Клинический пример № 2
Пациент В., 3 года Диагноз: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4-й степени слева, 3-й степени справа в обе половины удвоенной почки (удвоение неполное) (рис. 5).
Рис. 5. Цистограмма
УЗИДН: степень расширения мочеточника и почечной лоханки увеличилась на 5% от исходного уровня с 2 сторон.
yi = 0,2273 – 0,1057*4 + 3,3867*0,05 = –0,0265
Показатель yi <0,5, у пациента в послеоперационном периоде низкий риск обструктивных осложнений.
Пациент прооперирован эндоскопически с использованием Vantris по методике 2HIT, объем препарата составил 0,6 мл слева, и по методике Sting, объем препарата 0,4 мл справа. По данным микционной цистографии ПМР нет (рис. 6).
Рис. 6. Цистограмма
В раннем послеоперационном периоде (1 месяц) и в позднем послеоперационном периоде (12 месяцев) обструктивных осложнений не выявлено (рис. 7).
Рис. 7. Экскреторная урограмма
Выводы
1. Эндоскопическое лечение с использованием препарата Vantris при ПМР эффективно на 82%.
2. Основным фактором, влияющим на развитие обструктивных осложнений после эндопластики, является недиагностированный рефлюкс-стеноз, устранение которого возможно только путем реимплантации мочеточника с резекцией терминального отдела мочеточника.
3. Достоверными факторами при прогнозировании обструкции являются степень ПМР и положительная проба при УЗИЛН. Возраст, пол, объем вводимого препарата, методика введения достоверного значения не имеют.
4. Предлагаемая в работе модель имеет высокую статистическую значимость. Простота использования модели в работе обосновывает ее применение в любых лечебных учреждениях.
5. Использование модели прогнозирования обструктивных осложнений позволяет проводить отбор пациентов для эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием «стойких» объемобразующих веществ на примере препарата полиалкоголь полиакрилат (Vantris).