В последние десятилетия в связи с интенсивным развитием промышленного производства, строительства, автомобилестроения целые отрасли промышленности стали источником повышенной опасности как для работников этих производств, так и для потребителей. В несколько раз выросло количество дорожно-транспортных происшествий одновременно с увеличением доли тяжелой и крайне тяжелой автодорожной травмы, что связано, с одной стороны, с увеличением количества потенциально опасных для жизни технических средств передвижения (автомобилей, мопедов, мотоциклов и др.), с другой – с увеличением скорости передвижения, особенно на скоростных трассах и кольцевых автомагистралях. Об актуальности данной проблемы говорит тот факт, что в медицине появилось целое направление – медицина катастроф [1–3]. Причем речь идет не только о глобальных катастрофах, связанных со стихийными бедствиями, локальными войнами или военными конфликтами. Массовые поступления пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями могут происходить в результате аварий на опасных производствах, автодорожных происшествий на оживленных городских магистралях с участием автобусов и другого городского транспорта, пожаров и аварий в торговых центрах и в аналогичных многолюдных заведениях. К оказанию помощи пострадавшим этой категории привлекаются одновременно врачи разных специальностей: нейрохирурги, торакальные и абдоминальные хирурги, травматологи. В направлении медицина катастроф сформировалась новая дисциплина (по своей сути мультидисциплинарная) – хирургия повреждений. Несмотря на продолжающиеся исследования в этой области, проблему оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой и политравмой на сегодняшний день нельзя считать окончательно решенной. В этой группе пострадавших отмечаются наиболее высокие показатели смертности и инвалидности в результате развития жизнеугрожающих состояний и высокой вероятности развития тяжелых осложнений [4–6], а также неудовлетворительные функциональные результаты лечения у выживших пациентов [7–9]. Немаловажным обстоятельством является то, что 70% из этих пострадавших – люди молодого и наиболее трудоспособного возраста. Вместе с тем доказана обратная связь указанных выше показателей со скоростью и качеством медицинской помощи [10–12].
Цель исследования – улучшение результатов лечения и качества жизни пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и политравмой на основе индивидуальной стратегии, основанной на объективной оценке тяжести травмы, новой тактике и идеологии остеосинтеза.
Материал и методы исследования. В России впервые было заявлено о политравме как большой научной и социальной проблеме на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в 1976 г. Решением съезда была принята классификация механических травм, предложенная А.В. Капланом, В.Ф. Пожариским и В.М. Лирцманом [13]. Позже В.Ф. Пожариский в 1989 г. включил в понятие политравмы множественные и сочетанные повреждения, имеющие сходство в этиологии, клинике и лечении. По данным зарубежных исследователей, термин «политравма» включает в себя наиболее тяжелые травмы (множественные и сочетанные по отечественной терминологии), сопровождающиеся нарушением жизненно важных функций и требующие проведения реанимационных мероприятий, подлежащие лечению в специализированных многопрофильных стационарах [14–16]. В 2014 г. в согласованном документе экспертов различных мировых хирургических ассоциаций было сформулировано «берлинское» определение политравмы, которое включает комбинацию анатомической оценки с применением шкалы AIS, физиологическую оценку и особенности пациентов [17–19]. Данное определение было утверждено на основании исследования больших баз данных по политравме [20–22]. В 2014 г. при формулировке нового «берлинского» определения политравмы были предложены уточненные критерии [23–25]: наличие двух и более тяжелых повреждений (AIS ≥3); наличие нарушений жизненно важных функций организма: гипотония (САД ≤90 мм рт. ст.), кома (ШКГ ≤8), ацидоз (BE ≤6,0 ммоль/л), гипокоагуляция (АЧТВ ≥ 40 сек., МНО ≥1,4). На сегодняшний день это последнее согласованное экспертами различных мировых хирургических ассоциаций определение политравмы. Уже само содержание этого определения говорит об участии многих специалистов в лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и политравмой.
В конце 1970-х гг. в основе всех протоколов и схем лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и политравмой лежала стратегия G. Wolff, считавшаяся классической не только в Европе, но и во всем мире [26]. В соответствии с ней последовательность оказания неотложной медицинской помощи и лечения пострадавших с политравмами состояла из пяти этапов. Первый этап – острая фаза, в ходе которой осуществлялась реанимация с необходимым объемом лечебных и диагностических мероприятий. Второй этап – выполнение жизнеспасающих операций. Третий этап – фаза стабилизации, в течение которой осуществлялись контроль и стабилизация жизненно важных функций, продолжалась инструментальная диагностика. Четвертый этап – вторая операционная фаза, во время которой выполнялось оперативное лечение повреждений, не требующих срочности. Пятая – фаза выздоровления [26].
Впоследствии изменения стратегии G. Wolff касались в основном 4-го этапа за счет перемещения оперативных вмешательств, не требующих срочности, во 2-й этап (первую операционную фазу), т.е. в 1-е сутки. Так как в большинстве это были операции на длинных трубчатых костях, в усовершенствовании данной стратегии участвовали в основном травматологи. В результате, во-первых, достижений в анестезиологии и реаниматологии, во-вторых, разработки новых методов малоинвазивного блокируемого остеосинтеза была предложена тактика полной ранней помощи (early total care – ETC), заключающаяся в окончательном хирургическом лечении всех повреждений в первые сутки после травмы [26]. В скором времени выяснилось, что подобная тактика не является универсальной. Часть больных погибали в первые часы во время этих операций, другая часть – на 5–7-е сутки в результате тяжелых осложнений. Поэтому Ганноверской школой в 1990 г. был предложена новая стратегия – damage control (контроль повреждений). Данная стратегия впервые была описана на примере больных с тяжелой абдоминальной травмой, сопровождающейся массивной кровопотерей, с целью восстановления физиологических показателей и предотвращения длительных хирургических вмешательств [27]. Эта стратегия использовалась в случае смертельной триады, включающей гипотермию, ацидоз и коагулопатию или угрозу ее развития.
В России русскоязычное определение и обозначение хирургической тактики, направленной на сокращение продолжительности и минимизацию травматичности оперативного вмешательства в 1-м (остром) периоде травматической болезни («тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ)»), были предложены Е.К. Гуманенко, И.М. Самохваловым и А.А. Завражновым в 2005 г. При использовании этой тактики на полостях и магистральных сосудах она обозначалась как тактика ЗМХЛ (Damage control surgery) [27, 28], а на областях и сегментах опорно-двигательной системы – как тактика ЗМХЛ (Damage control orthopedics) [29, 30, 31].
Стратегия, как и тактика, меняются в зависимости от появления новых данных о развитии травматической болезни, достижений в медицинской науке и практике. Помимо перечисленных выше тактики ранней (немедленной) тотальной помощи (early total care — ETC) и примыкающей к ней тактики Damage control orthopedics, исследователями, занимающимися проблемой политравмы, предлагаются и другие тактики:
– раннего соответствующего лечения – Early Appropriate Care (EAC), которая предполагает, что ранний (в пределах 36 ч) окончательный остеосинтез переломов длинных трубчатых костей, позвоночника и вертлужной впадины безопасен для пострадавших с восстановленными кислотно-щелочными показателями крови [14]. Рекомендованные пороговые показатели для выполнения окончательной фиксации: pH ≥7,25, показатели буферных оснований ≥5,5 ммоль/л, молочная кислота <4 ммоль/л [32, 33];
– тактика безопасной окончательной операции – Safe Definitive Surgery (SDS), которая представляет синтез стратегий ETC и DCO с ориентировкой на тяжесть состояния пострадавших [34]. Стратегия учитывает смертельную триаду (гипотермия, ацидоз и коагулопатия) и наличие сопутствующих повреждений мозга, груди и брюшной полости. Благодаря повторному обследованию и оценке физиологии (русскоязычный термин – динамическое наблюдение) возможно изменение первоначальной тактики вплоть до перехода к тактике ETC [24];
– быстрое индивидуальное безопасное лечение – Prompt-Individualised-Safe Management (PR.I.S.M.), содержание тактики основано на понимании следующих очевидных и неоспоримых фактов: индивидуальной реакции каждого пациента на одно и то же повреждение, наличии индивидуальных генетических особенностей, различий в уровне медицины и ресурсов в разных странах [35].
Таким образом, при единогласном и всеобщем понимании необходимости стратегии damage control (контроля повреждений) в отношении тактики остается слишком много вопросов, связанных с необходимостью учета до конца не изученных, меняющихся в динамике и потому неконтролируемых показателей. Еще одной сложностью является, по понятным причинам, отсутствие единообразия в организации, обеспечении необходимым оборудованием, квалификации специалистов, оказывающих помощь пострадавшим. Следует учитывать разные возможности клиник в разных странах и даже городах в одной и той же стране. Даже при согласованности и выработке единого алгоритма оказания специализированной хирургической помощи результаты должны и будут отличаться. Поэтому пока мы можем всего лишь констатировать необходимость индивидуального подхода в выборе тактики лечения данной группы пострадавших, объективной оценки тяжести травм посредством использования такого инструмента, как шкала повреждений и шкала тяжести состояния. А результат их применения следует оценивать в тех же клиниках в сравнении с ретроспективными группами.
Первой для оценки тяжести повреждений была предложена шкала AIS [36], затем – шкала ISS [37] и следующей – шкала NISS [38]. Вначале шкала AIS использовалась для оценки только изолированных повреждений. Несмотря на популярность и широкую распространенность, эта шкала имеет существенные и принципиальные, с точки зрения методики, недостатки. Первый – субъективность в оценке градаций тяжести повреждений. Второй – оценка только ближайшего исхода («выжил», «умер»). Третий – описательный способ, превращающий каждую новую версию шкалы AIS в толстые книги. Результатом этих недостатков является необходимость постоянного усовершенствования шкалы AIS, увеличения ее описательной части, добавления новых видов повреждений, изменения кодов тяжести отдельных повреждений, в частности переломов ДТК, в последних версиях шкалы: AIS 05 и AIS 08 по сравнению с AIS 98 и предыдущими версиями. В дальнейшем появилась усовершенствованная шкала ISS для оценки тяжести повреждений при политравме. Необходимость ее создания была обусловлена отсутствием линейной зависимости между значениями шкалы AIS, созданной в 1971 г. W.K. Keller с соавторами, и вероятностью летального исхода. Исследователями было доказано, что сумма квадратов баллов оценки 3 тяжелых повреждений в 3 наиболее поврежденных областях тела достоверна для оценки общей тяжести повреждений в пределах от 3 до 75 баллов, при этом сохраняются линейная зависимость и корреляционная связь между суммой баллов и вероятностью летального исхода. В то же время недостатки, свойственные шкале AIS (субъективность оценок тяжести повреждений и оценка только ближайшего исхода – «выжил», «умер»), сохранялись и в шкале ISS. Дальнейшие исследования показали, что шкала ISS неточно оценивает общую тяжесть травмы вследствие учета только наиболее тяжелого повреждения в одной из трех поврежденных областей тела [39]. Была предложена новая шкала тяжести повреждений NISS – для оценки тяжести повреждений при множественных травмах. Все эти методики были разработаны в США. Главным преимуществом шкалы ISS является ее высокая популярность среди исследователей и практикующих врачей США, Европы и даже России.
В странах Западной Европы при объективной оценке тяжести повреждений используется шкала PTS (Polytraumaschlussel), или «Ганноверский код политравмы», в России – шкала ВПХ-П.
Для объективной оценки тяжести состояния пострадавших также разработано значительное количество методов, которые можно условно разделить на скрининговые и окончательные. К скрининговым методам относятся: Triage Score, Trauma Score, Revized Trauma Score [40] и др. Окончательными методами объективной оценки тяжести состояния пострадавших являются: шкала APAHE, шкала SAPS, шкала APAHE II, APAHE III [41], шкала SAPS II [42], шкала ВПХ-СП [16], шкала MODS [43], индекс SOFA [44] и др. В то же время в России методикой, ориентированной на объективную оценку тяжести состояния пострадавших в госпиталях и травмоцентрах 1-го уровня, является шкала ВПХ-СП.
Очевидно, что на сегодняшний день идеальной шкалы тяжести травмы не существует. Даже комбинированные шкалы, такие как TRISS, ASCOT, RISCII, PTS и иные, не могут считаться идеальными. Тем не менее, на наш взгляд, комбинированные шкалы могут рассматриваться как наиболее перспективные для объективной оценки тяжести травмы и выбора правильной стратегии лечения, что согласуется с новым «берлинским» определением политравмы, в котором анатомические критерии дополняются, как минимум, одним из трех физиологических показателей. Возможно гибридное применение, например шкалы тяжести повреждений по NISS и шкалы тяжести состояний ВПХ-СП [45, 46]. Во всяком случае, это понятный и простой инструмент для разделения пострадавших на условные группы, который мы назвали стратегией «Ранней дифференцированной травматологической помощи». Сутью этой стратегии является формирование трех прогностических групп. Первую группу составляют пострадавшие с благоприятным прогнозом: тяжестью повреждений по шкале NISS ≤17 баллов и общим состоянием по шкале ВПХ-СП 12-15 баллов. Вторую группу составляют пострадавшие с более тяжелыми повреждениями – по шкале NISS 18–27 баллов и тяжестью состояния по шкале ВПХ-СП 16–24 балла. В этой группе выделяются две подгруппы по тяжести состояния: состояние компенсации – 16–20 баллов и состояние субкомпенсации 21–24 балла. Третью группу составляют пострадавшие с неблагоприятным прогнозом и наибольшей тяжестью повреждений (более 28 баллов по NISS) и тяжестью состояния по ВПХ-СП более 25 баллов (от 25 до 31 балла – субкомпенсированное состояние, от 32 до 45 баллов – декомпенсированное и более 45 баллов – критическое). В группе с благоприятным прогнозом при ВПХ-СП 12–15, NISS≤17 очевидным выбором тактики лечения будет тактика ETC – оказание полной специализированной хирургической помощи. В группе с положительным прогнозом выбирается тактика раннего соответствующего лечения (Early Appropriate Care (EAC). В первой подгруппе пострадавших, находящихся в состоянии компенсации (по шкале ВПХ-СП – 16–20 баллов), применяется тактика полной специализированной хирургической помощи (ЕТС) после предварительной предоперационной подготовки в отделении реанимации, во второй подгруппе пострадавших, находящихся в состоянии субкомпенсации (по шкале ВПХ-СП – 21–24 балла), должна применяться тактика DCO. В третьей группе пострадавших с неблагоприятным прогнозом, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (по шкале ВПХ-СП более 25 баллов), однозначно должна применяться тактика DCO [47].
Выводы
За прошедшие десятилетия исследователями накоплен значительный опыт в изучении политравмы. Предложено большое количество концепций, стратегий и определений Damage Control. В частности, определены четкие показатели для применения стратегии Damage Control, причем дифференцировано применение Damage control surgery и Damage control orthopedics на областях и сегментах опорно-двигательного аппарата. Однако стратегия – это система принципов, методов и способов оказания хирургической помощи пострадавшим на всех этапах лечения для достижения основной цели: снижения летальности, инвалидности и повышения уровня качества жизни. Тактика же – способ реализации стратегии лечения на конкретной области тела, органе или системе в разные периоды травматической болезни. В настоящий момент предложено большое количество тактик применительно к обобщенной категории пострадавших с политравмами и тяжелыми сочетанными травмами. Продолжаются исследования с учетом новых данных по результатам лечения больных с политравмой. На наш взгляд, необходима индивидуальная стратегия, основанная на объективной оценке тяжести травмы. Авторами предложена как один из вариантов стратегия «Ранней дифференцированной травматологической помощи», показавшая хорошие результаты лечения данной группы пострадавших [47].