Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее доказанных функциональных расстройств кишечника. Определенную сложность в лечении этой категории больных создают коморбидные психоневротические расстройства. Все это вызывает необоснованное проведение различных диагностических манипуляций со значительными экономическими затратами [1].
Согласно Римским критериям IV пересмотра, СРК представлен как хроническое функциональное расстройство кишечника, при котором боль в животе непременно связана с дефекацией или изменениями характера и консистенции стула (запор или диарея). В данном документе уделено значительное внимание установлению тяжести течения СРК как руководству для проведения лечения. При планировании терапии выделяют больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением, что позволяет оптимизировать схемы лечения, обеспечивающие более эффективный контроль над заболеванием [2].
Исследования последних лет расширили представления об основных патофизиологических механизмах СРК. К факторам, вызывающим развитие заболевания, кроме феномена висцеральной гиперчувствительности, относят перенесенную острую кишечную инфекцию, наследственность, хронические стрессовые ситуации. Полагают, что данные факторы ведут к нарушению в оси «мозг – кишечник», которая посредством нейроиммунно-эндокринных медиаторов осуществляет контроль и интеграцию функций кишечника, реализует связь эмоциональных и когнитивных центров с кишечными механизмами [2]. Установлена роль субклинического воспаления при СРК, опосредованного дисбалансом цитокинов и другими медиаторами воспаления [3, 4].
В Римских критериях IV пересмотра указано, что в терапии СРК ведущую роль играют спазмолитики. В исследованиях показана эффективность следующих групп препаратов: слабительных, антидиарейных, антидепрессантов, пробиотиков. Сложными проблемами в ведении данных пациентов являются отсутствие унифицированных диетических рекомендаций, универсальных схем лечения вследствие полиморфноcти клинических вариантов и определенные трудности для практикующих врачей в оценке тяжести течения заболевания [5].
Цель исследования: оценить возможности оптимизации фармакотерапии синдрома раздраженного кишечника у пациентов с коморбидными психосоматическими расстройствами.
Материалы и методы исследования
Обследованы 64 пациента в возрасте от 21 до 54 лет с подтвержденным диагнозом СРК и 15 здоровых добровольцев (контрольная группа). Больные были распределены по тяжести течения СРК согласно Римским критериям IV пересмотра. Всем пациентам были проведены: общеклинические и биохимические анализы крови; бактериологический и копрологический анализ кала; исследование фекального кальпротектина, панкреатической эластазы, скрининговые тесты на наличие целиакии, рентгенологическое, эндоскопическое и гистологическое исследования биоптатов толстой кишки.
Всем обследованным пациентам проводился баллонно-дилатационный тест (БДТ). По уровню нагнетания воздуха в баллон, закрепленный на конце зонда, введенного в прямую кишку, оценивали появление первого, интенсивного и максимально терпимого позыва к дефекации. Все ощущения пациента фиксировали в компьютерной программе. Для объективизации висцерального восприятия ощущения боли нами использовалась условная шкала количественной оценки интенсивности ректальной болевой чувствительности (табл. 1).
Таблица 1
Шкала для количественной (балльной) оценки ректального восприятия боли
|
Интенсивность болевых ощущений |
Критерии (баллы) |
|
Болевых ощущений нет |
0 баллов |
|
Выраженность боли легкой степени |
1 балл |
|
Выраженность боли умеренная |
2 балла |
|
Выраженность боли высокой степени |
3 балла |
В оценке психологического статуса главная роль отводилась психодиагностической беседе. Для изучения возможных психических расстройств у исследуемых пациентов мы применяли анкету К78 (К.К. Яхина и Д.М. Менделевича) [6] и клинический опросник К. Леонгарда [7].
Для изучения влияния фармакотерапии на течение заболевания все исследуемые пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести СРК (табл. 2).
Таблица 2
Назначаемые группы препаратов в зависимости от тяжести СРК
|
Первая группа, легкое течение (n=21) |
Вторая группа, среднетяжелое течение (n=23) |
Третья группа, тяжелое течение (n=20) |
|
Группы препаратов |
||
|
Селективные миотропные спазмолитики (монотерапия) |
Селективные миотропные спазмолитики в комбинации с осмотическими слабительными или противодиарейными средствами |
Селективные миотропные спазмолитики, регуляторы кишечного транзита, психотропные средства |
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы SPSS 21.0 [8]. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и стандартные отклонения (М±SD). Для непрерывных числовых показателей был проведен анализ распределения и критериев его соответствия нормальному критерию (критерию Колмогорова–Смирнова). Качественные показатели выражали в виде долей (%). При сравнении двух групп по количественным признакам применяли критерий Манна–Уитни, при сравнении более 2 групп по количественным признакам – критерий Вилкоксона. При сравнении переменных, измеряемых в номинальной шкале, использовали критерий χ2 (хи-квадрат). Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Ведущим клиническим проявлением у всех наблюдаемых нами пациентов являлась абдоминальная боль, в связи с чем данный симптом использовался для динамического изучения. Современными научными исследованиями доказано, что изучение сенсорной функции кишечника является важным моментом в понимании патофизиологических механизмов СРК [9, 10]. С этой целью после проведенного БДТ все исследуемые пациенты с СРК в зависимости от выраженности боли были распределены на три группы (табл. 3).
Таблица 3
Характер болевого синдрома у больных с СРК
|
Группы больных |
% |
|
|
Первая группа – незначительная боль (n=22) |
|
34,4 |
|
Вторая группа – постоянная (ноющая, давящая) боль (n=33) |
|
51,6 |
|
Третья группа – схваткообразная, по типу кишечной колики (n=9) |
|
14 |
|
Всего n=64 |
100 |
|
Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о значительной вариабельности болевого синдрома в группах исследуемых пациентов с различной тяжестью СРК. Так, в 34,4% случаев нами регистрировалась боль слабой выраженности, у 51,6% пациентов боль характеризовалась как ноющая или давящая, а в 14% случаев интенсивность боли воспринималась больными как кишечная колика и была максимальной.
Считаем, что основной характеристикой сенсорной дисфункции у пациентов с СРК явилось снижение порога восприятия боли. В многочисленных исследованиях показано, что нарушения афферентной передачи болевого импульса от рецепторного аппарата кишечника в аналитическую зону ЦНС являются приоритетными в развитии СРК. Данное заключение может играть важную роль при выборе стратегии коррекций нарушений на различных уровнях нервно-регуляторного звена «мозг – кишечник» [11]. Примененный нами метод БДТ позволил выявить у исследуемых пациентов с различной тяжестью СРК неоднозначные сенсорные нарушения прямой кишки (рис. 1).
Как показано на рисунке 1, уровни пороговых значений чувствительности в основной группе были достоверно снижены по сравнению со здоровой группой.
Рис. 1. Показатели висцерального восприятия у пациентов с СРК
· – р<0,05 со здоровыми
C целью объективизации выраженности ректального восприятия боли при СРК использовали шкалу количественной оценки интенсивности ректальной болевой чувствительности при проведении баллонно-дилатационного теста [12] (табл. 4).
Таблица 4
Выраженность болевых ощущений у больных с различной степенью тяжести СРК при БДТ
|
Тяжесть СРК |
Выраженность болевых ощущений (в баллах) |
|
1. Легкая степень (n=21) |
1,31±0,12* |
|
2. Среднетяжелая (n=23) |
2,23±0,14* |
|
3. Тяжелая степень (n=20) |
2,91±0,15* |
|
р1-2 р1-3 р2-3 |
<0,05 <0,05 <0,05 |
· – р<0,05 с контролем.
Из представленных в таблице данных следует, что у больных с легким течением СРК выраженность восприятия боли соответствовала легкой степени, у больных со среднетяжелым течением – умеренной степени, а у больных с тяжелым течением – высокой степени болевого восприятия, причем у пациентов этой группы регистрировались различные психоневротические расстройства, отмечена неадекватная эмоциональная окраска болевых ощущений (в среднем около 3 баллов) при проведении БДТ. Болевые ощущения, которые возникали у пациентов при проведении баллонно-дилатационного теста, описывались как «жгучие», «распирающие». Следует заметить, что интенсивность ректальной болевой чувствительности нарастала пропорционально тяжести течения СРК.
Согласно целям исследования, в группе пациентов, имеющих нарушения психостатуса, было проведено тестирование с целью выявления различных форм изменений в психоэмоциональной сфере во взаимосвязи с показателями сенсорной функции прямой кишки.
Полученные данные позволили выявить следующие формы изменений в психоэмоциональной сфере: личностные, вегетативные депрессивные и тревожные расстройства, которые мы включили в дополнительные критерии тяжести СРК (табл. 5).
Из представленных в таблице 5 данных видно, что у всех обследованных больных СРК выявлены определенные расстройства психики с вегетативными проявлениями.
Таблица 5
Перечень невротических расстройств у больных СРК с различной тяжестью течения
|
Нервно-психические нарушения |
Тяжесть СРК |
|||||
|
Легкое течение (n=21) |
Среднетяжелое (n=23) |
Тяжелое течение (n=20) |
||||
|
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
|
|
Вегетативные расстройства |
9 |
43,6 |
22 |
94 |
20 |
100 |
|
Соматовегетативные проявления |
3 |
13,0 |
17 |
75 |
20 |
100 |
|
Депрессивные расстройства |
2 |
10,3 |
2 |
8 |
14 |
69,2 |
|
Тревожный синдром |
3 |
15,4 |
4 |
17 |
4 |
19,2 |
|
Тревожно-фобический синдром |
_ |
_ |
_ |
_ |
2 |
11,6 |
Оказалось, что у больных с легким СРК в 43,6% случаев диагностировались изолированные вегетативные функциональные расстройства, в 13,0% случаев определялся соматовегетативный симптомокомплекс, причем психические расстройства в виде транзиторных депрессий и повышения уровня тревоги выявлялись соответственно в 10,3% и 15,4% случаев. В группе пациентов со среднетяжелым СРК распространенность изолированных вегетативных симптомов и соматовегетативных расстройств составила соответственно 94% и 75% случаев. В то же время у 25% больных нами выявлены различные невротические расстройства в виде невротической депрессии и тревожных расстройств, в лечении которых использовались нефармакологические методы лечения (гипнотерапия, иглоукалывание и др.). При этом у пациентов с тяжелым СРК в клинике преобладали депрессивные и тревожно-фобические расстройства в сравнении с легким и среднетяжелым СРК. Согласно полученным нами результатам, можно утверждать, что всем пациентам с СРК независимо от тяжести течения присущи различные формы невротических расстройств.
Наши данные согласуются с результатами популяционных исследований [10], где показано, что отклонения в психической сфере регистрируются с частотой от 75% до 100% от всех обращающихся за медицинской помощью пациентов с СРК.
Нами установлена определенная зависимость восстановления пороговых значений ректальной чувствительности от тяжести течения СРК на фоне использования миотропных спазмолитиков (в среднем от 4 до 6 недель), а снижение выраженности болевого синдрома находилось в прямой зависимости от снижения порога ощущения боли при проведении БДТ.
Согласно последним клиническим рекомендациям, в терапии СРК рекомендуются к использованию спазмолитические средства миотропного действия, а также осмотические слабительные, антидиарейные и психотропные средства, механизм влияния которых на моторику и висцероперцепцию еще изучается [13, 14]. Показано, что спазмолитики лучше всего подходят больным СРК с абдоминальными болями и нарушением кишечного транзита [15]. Антидепрессанты показаны пациентам с СРК вследствие оказываемых ими центральных эффектов, но, что наиболее важно, вследствие их периферических эффектов, направленных на основные механизмы, такие как висцеральная гиперчувствительность, восприятие боли и моторика. Антидепрессанты могут изменять восприятие боли пациентом, модулируя висцеральные афференты за счет антихолинергических эффектов и блокируя входящие болевые импульсы [16].
Полученные нами данные явились основой для создания дифференцированных схем лечения больных с различными клиническими проявлениями СРК, включая коморбидные состояния [17].
Выводы
1. Тяжесть течения СРК зависит от уровня восприятия ощущения боли.
2. С нарастанием тяжести течения СРК фармакологические эффекты базисной терапии на нормализацию висцеральной чувствительности снижаются в связи с присоединение коморбидной психической патологии.
3. Полученные данные подтвердили соответствие используемых схем лечения поставленным задачам: купирование абдоминальной боли, снижение висцеральной гиперчувствительности и необходимость дифференцированного подхода к лечению в зависимости от тяжести течения заболевания.