В оценке психологического статуса главная роль отводилась психодиагностической беседе. Для изучения возможных психических расстройств у исследуемых пациентов мы применяли анкету К78 (К.К. Яхина и Д.М. Менделевича) [6] и клинический опросник К. Леонгарда [7].

Для изучения влияния фармакотерапии на течение заболевания все исследуемые пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести СРК (табл. 2).

Таблица 2

Назначаемые группы препаратов в зависимости от тяжести СРК

 Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы SPSS 21.0 [8]. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и стандартные отклонения (М±SD). Для непрерывных числовых показателей был проведен анализ распределения и критериев его соответствия нормальному критерию (критерию Колмогорова–Смирнова). Качественные показатели выражали в виде долей (%). При сравнении двух групп по количественным признакам применяли критерий Манна–Уитни, при сравнении более 2 групп по количественным признакам – критерий Вилкоксона. При сравнении переменных, измеряемых в номинальной шкале, использовали критерий χ2 (хи-квадрат). Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Ведущим клиническим проявлением у всех наблюдаемых нами пациентов являлась абдоминальная боль, в связи с чем данный симптом использовался для динамического изучения. Современными научными исследованиями доказано, что изучение сенсорной функции кишечника является важным моментом в понимании патофизиологических механизмов СРК [9, 10]. С этой целью после проведенного БДТ все исследуемые пациенты с СРК в зависимости от выраженности боли были распределены на три группы (табл. 3).

Таблица 3

Характер болевого синдрома у больных с СРК

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о значительной вариабельности болевого синдрома в группах исследуемых пациентов с различной тяжестью СРК. Так, в 34,4% случаев нами регистрировалась боль слабой выраженности, у 51,6% пациентов боль характеризовалась как ноющая или давящая, а в 14% случаев интенсивность боли воспринималась больными как кишечная колика и была максимальной.

Считаем, что основной характеристикой сенсорной дисфункции у пациентов с СРК явилось снижение порога восприятия боли. В многочисленных исследованиях показано, что нарушения афферентной передачи болевого импульса от рецепторного аппарата кишечника в аналитическую зону ЦНС являются приоритетными в развитии СРК. Данное заключение может играть важную роль при выборе стратегии коррекций нарушений на различных уровнях нервно-регуляторного звена «мозг – кишечник» [11]. Примененный нами метод БДТ позволил выявить у исследуемых пациентов с различной тяжестью СРК неоднозначные сенсорные нарушения прямой кишки (рис. 1).

Как показано на рисунке 1, уровни пороговых значений чувствительности в основной группе были достоверно снижены по сравнению со здоровой группой.

Рис. 1. Показатели висцерального восприятия у пациентов с СРК

·         – р<0,05 со здоровыми

C целью объективизации выраженности ректального восприятия боли при СРК использовали шкалу количественной оценки интенсивности ректальной болевой чувствительности при проведении баллонно-дилатационного теста [12] (табл. 4).

Таблица 4

Выраженность болевых ощущений у больных с различной степенью тяжести СРК при БДТ

·         – р<0,05 с контролем.

Из представленных в таблице данных следует, что у больных с легким течением СРК выраженность восприятия боли соответствовала легкой степени, у больных со среднетяжелым течением – умеренной степени, а у больных с тяжелым течением – высокой степени болевого восприятия, причем у пациентов этой группы регистрировались различные психоневротические расстройства, отмечена неадекватная эмоциональная окраска болевых ощущений (в среднем около 3 баллов) при проведении БДТ. Болевые ощущения, которые возникали у пациентов при проведении баллонно-дилатационного теста, описывались как «жгучие», «распирающие». Следует заметить, что интенсивность ректальной болевой чувствительности нарастала пропорционально тяжести течения СРК.

Согласно целям исследования, в группе пациентов, имеющих нарушения психостатуса, было проведено тестирование с целью выявления различных форм изменений в психоэмоциональной сфере во взаимосвязи с показателями сенсорной функции прямой кишки.

Полученные данные позволили выявить следующие формы изменений в психоэмоциональной сфере: личностные, вегетативные депрессивные и тревожные расстройства, которые мы включили в дополнительные критерии тяжести СРК (табл. 5).

Из представленных в таблице 5 данных видно, что у всех обследованных больных СРК выявлены определенные расстройства психики с вегетативными проявлениями.

   Таблица 5

Перечень невротических расстройств у больных СРК с различной тяжестью течения

 Оказалось, что у больных с легким СРК в 43,6% случаев диагностировались изолированные вегетативные функциональные расстройства, в 13,0% случаев определялся соматовегетативный симптомокомплекс, причем психические расстройства в виде транзиторных депрессий и повышения уровня тревоги выявлялись соответственно в 10,3% и 15,4% случаев. В группе пациентов со среднетяжелым СРК распространенность изолированных вегетативных симптомов и соматовегетативных расстройств составила соответственно 94% и 75% случаев. В то же время у 25% больных нами выявлены различные невротические расстройства в виде невротической депрессии и тревожных расстройств, в лечении которых использовались нефармакологические методы лечения (гипнотерапия, иглоукалывание и др.). При этом у пациентов с тяжелым СРК в клинике преобладали депрессивные и тревожно-фобические расстройства в сравнении с легким и среднетяжелым СРК. Согласно полученным нами результатам, можно утверждать, что всем пациентам с СРК независимо от тяжести течения присущи различные формы невротических расстройств.

Наши данные согласуются с результатами популяционных исследований [10], где показано, что отклонения в психической сфере регистрируются с частотой от 75% до 100% от всех обращающихся за медицинской помощью пациентов с СРК.

Нами установлена определенная зависимость восстановления пороговых значений ректальной чувствительности от тяжести течения СРК на фоне использования миотропных спазмолитиков (в среднем от 4 до 6 недель), а снижение выраженности болевого синдрома находилось в прямой зависимости от снижения порога ощущения боли при проведении БДТ.

Согласно последним клиническим рекомендациям, в терапии СРК рекомендуются к использованию спазмолитические средства миотропного действия, а также осмотические слабительные, антидиарейные и психотропные средства, механизм влияния которых на моторику и висцероперцепцию еще изучается [13, 14]. Показано, что спазмолитики лучше всего подходят больным СРК с абдоминальными болями и нарушением кишечного транзита [15]. Антидепрессанты показаны пациентам с СРК вследствие оказываемых ими  центральных эффектов, но, что наиболее важно, вследствие  их периферических эффектов, направленных на основные механизмы, такие как висцеральная гиперчувствительность, восприятие боли и моторика. Антидепрессанты могут изменять восприятие боли пациентом, модулируя висцеральные афференты за счет антихолинергических эффектов и блокируя входящие болевые импульсы [16].

Полученные нами данные явились основой для создания дифференцированных схем лечения больных с различными клиническими проявлениями СРК, включая коморбидные состояния [17].

Выводы

1. Тяжесть течения СРК зависит от уровня восприятия ощущения боли.

2. С нарастанием тяжести течения СРК фармакологические эффекты базисной терапии на нормализацию висцеральной чувствительности снижаются в связи с присоединение коморбидной психической патологии.

3. Полученные данные подтвердили соответствие используемых схем лечения поставленным задачам: купирование абдоминальной боли, снижение висцеральной гиперчувствительности и необходимость дифференцированного подхода к лечению в зависимости от тяжести течения заболевания.