Глубокие ожоги шеи у детей являются тяжелой травмой, в результате которой всегда формируется рубцовая ткань. Несмотря на то что шея является высокофункциональной зоной, сохраняется тенденция этапного лечения глубоких ожогов данной области [1]. Этапное лечение в свою очередь увеличивает сроки эпителизации ожоговых ран. У детей эпителизация ожоговых ран длительностью более 14 дней увеличивает риск развития гипертрофических рубцов [2]. Образование гипертрофических рубцов в области шеи может привести к формированию тяжелых контрактур, требующих проведения сложных корригирующих операций [3]. В настоящее время информация о результатах лечения глубоких ожогов шеи в детском возрасте ограниченна.
Работ, посвященных раннему хирургическому лечению глубоких ожогов шеи у детей, практически нет [4]. Необходимо проведение исследований, направленных на выявление преимуществ раннего хирургического лечения глубоких ожогов шеи у детей.
Цель исследования – провести анализ влияния различных методов хирургического лечения глубоких ожогов шеи у детей на необходимость, вид и кратность последующих корригирующих операций.
Материалы и методы исследования. Проведено не интервенционное исследование, случай-контроль. За 15-летний период с 2003 по 2018 год в ожоговом отделении СПБ ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий» (бывшая Детская городская больница № 1) был прооперирован 81 ребенок с глубоким ожогом шеи. Пациенты были распределены по группам в зависимости от метода хирургического лечения глубокого ожога шеи в остром периоде. Раннее хирургическое лечение (основная группа, 46 детей (57%)) с тремя подгруппами: тангенциальная некрэктомия с первичной аутодермопластикой, 20 детей (25%) (подгруппа а), заключалась в послойном иссечении ожогового струпа на 3-5 (3.44±0.17) сутки от момента травмы ручным дерматомом (Weck blade, Rica surgical products Inc, CША) или электродерматомом (Aesculap GA630 и 3Ti, Aesculap Inc.-a B. Braun company, США) до появления диффузной кровоточивости нижних слоев дермы или жизнеспособной подкожно-жировой клетчатки; радикальная некрэктомия с первичной аутодермопластикой, 16 детей (20%) (подгруппа б), проводилась методом иссечения пораженных тканей скальпелем или электроножом на 3-5 (3.36±0.34) сутки от момента травмы. В случае такого лечения удалялся весь некротизированный кожный покров до жизнеспособной подкожно-жировой клетчатки или платизмы. Некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой, 10 детей (12%) (подгруппа в): отличие от подгрупп а и б заключалось в том, что образовавшиеся раневые дефекты закрывались не аутокожей, сразу после иссечения струпа, а искусственным раневым покрытием Syspur-Derm® (Hartmann, Германия), вследствие сомнения в жизнеспособности дна раны или большом объеме некрэктомии. Срок удаления раневого покрытия и последующей аутодермопластики составлял 9-14 (12.00±0.75) суток от момента травмы. Этапное лечение с аутодермопластикой на гранулирующую рану, 35 детей (43%) (контрольная группа), представляло собой постепенное очищение ожоговых ран с применением мазей на основе судьфадиазина серебра, гидроколлоидных повязок, дебридмента раневой поверхности губкой Debrisoft® (Lohmann & Raushcer, Австрия) и металлическим дебридером (Norsen debrieder, Belmed inc., CША). Также в ряде случаев участки ожогового струпа удалялись гидрохирургической установкой Versajet® (Smith & Nephew, Великобритания). Срок подготовки ран к аутодермопластике составил 18-30 (27.17±0.80) суток.
Распределение пациентов по группам в зависимости от возраста, пола, глубины и общей площади ожоговых ран представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по 4 группам
|
|
Основная группа N=46 (57%) |
Контрольная группа, N=35 (43%) |
||
|
Всего пациентов, N=81 (100%) |
подгруппа а, N=20 (25%) |
подгруппа б, N=16 (20%) |
подгруппа в, N=10 (12%) |
|
|
Возраст, годы |
(10 мес. - 8 лет) 2.5 лет ±1.43 |
(10 мес. - 12 лет) 5.3 года ±4.07 |
(12 мес. – 13 лет) 4.7 года ±2.14 |
(10 мес. – 15 лет) 4.1 года ±0.71 |
|
Пол |
|
|||
|
М, N=52 (100%) |
13 (25%) |
9 (17%) |
6 (12%) |
24 (46%) |
|
Ж, N=29 (100%) |
7 (24%) |
7 (24%) |
4 (14%) |
11 (38%) |
|
Глубина |
|
|||
|
IIIАБ, N=58 (100%) |
18 (31%) |
6 (10%) |
6 (10%) |
28 (49%) |
|
IIIБ, N=23 (100%) |
2 (9%) |
10 (43%) |
4 (18%) |
7 (30%) |
|
Общая площадь ран, % |
(1%-15%) 9.1% ±2.27
|
(0.5%-65%) 15.3% ±5.12
|
(7%-55%) 28.2% ±7.32
|
(1%-33%) 3.8% ±2.13 |
Глубина ожоговых ран определялась клиническим методом. Применялась «четырехстепенная» классификация по Вишневскому в связи с тем, что основной массив данных был получен до 2017 года, когда в РФ была принята международная классификация глубины ожоговых ран. Площадь ожоговых ран определялась по таблице Ланда-Броудера.
После выписки из стационара все пациенты (n=81 (100%)) в течение 2 лет, 1 раз в 3 месяца, осматривались врачом травматологом-ортопедом в поликлиническом отделении стационара. Проводилась оценка необходимости проведения корригирующих операций. При необходимости пациент госпитализировался в ожоговое отделение, где проводились следующие хирургические вмешательства, направленные на устранение рубцовых деформаций шеи: пластика местными тканями (ПМТ), свободная кожная пластика (СКП), комбинированная кожная пластика (ККП), экспандерная пластика (ЭП), пластика с применением микрохирургической техники (МК).
Кратность проводимых вмешательств выражалась в количестве корригирующих операций на одного пациента в течение 2 лет наблюдения в поликлиническом отделении.
Было проведено сравнение результатов, полученных в группах у детей после раннего хирургического лечения (основная группа), с результатами, полученными в группе у детей после этапного лечения глубоких ожогов шеи (контрольная группа). Полученные результаты сравнивались путем статистической обработки данных с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 13.3 (разработчик StatSoft.Inc.). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовался критерий Шапиро-Уилка. Уровень значимости различий между выборками оценивался с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни и параметрического t-критерия Стьюдента. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. Вероятность p<0,05 считали достаточной для вывода о статистической значимости различий данных, полученных в исследовании.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 81 ребёнка (100%), оперированных по поводу глубоких ожогов шеи и наблюдавшихся в поликлиническом отделении, в дальнейшей хирургической коррекции рубцовых деформаций нуждались 32 (43%) пациента. 49 (57%) детей не нуждались в хирургическом лечении за двухлетний период наблюдения (табл. 2).
Таблица 2
Количество детей, которым потребовалась и не потребовалась хирургическая коррекция последствий глубоких ожогов шеи
|
|
Основная группа, N=46 (100%) |
Контрольная, N=35 (100%)
|
||
|
|
подгруппа а |
подгруппа б |
подгруппа в |
15 (43%) |
|
Не потребовалось коррекции, N=49 (57%) |
15 (33%) |
12 (26%) |
7 (15%) |
|
|
Коррекция потребовалась, N=32 (43%) |
5 (11%) |
4 (9%) |
3 (6%) |
20 (57%)
|
|
p |
p=0.022 |
p=0.033 |
0.130 |
|
При статистической обработке показателей выявлена статистически значимая разница между количеством оперативных вмешательств в подгруппах а и б основной группы по сравнению с показателями группы контроля (p=0.022 и 0.033). При сравнении показателей подгруппы в и контрольной группы - статистически значимой разницы выявлено не было (p=0.130). Таким образом, при раннем хирургическом лечении глубоких ожогов шеи у детей методом тангенциальной или радикальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой необходимость в проведении последующих корригирующих операций ниже, чем после применения метода отсроченной аутодермопластики и этапного хирургического лечения.
В таблице 3 приведены данные по исследуемым группам в зависимости от метода хирургического устранения послеожоговых рубцовых деформаций шеи.
Таблица 3
Виды хирургических методов лечения последствий глубоких ожогов шеи у детей и распределение по группам
|
|
Вид операции |
ПМТ |
СКП |
ККП |
ЭП |
МИК |
|
Основная группа, N=17 |
подгруппа а 6 (100%) |
6 (100%) |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
подгруппа б 5 (100%) |
4 (80%) |
0 |
1 (20%) |
0 |
0 |
|
|
подгруппа в 6 (100%) |
1 (17%) |
0 |
5 (83%) |
0 |
0 |
|
|
Контрольная группа, N=39 (100%) |
6 (15%) |
12 (31%) |
17 (44%) |
3 (9%) |
1 (3%) |
|
У детей, перенесших раннее хирургическое лечение глубоких ожогов шеи (основная группа), за двухлетний период наблюдения выполнено 17 операций по коррекции рубцовых деформаций. Из них после тангенциальной некрэктомии (подгруппа а) проводилось 6 пластик местными тканями. После радикальной некрэктомии (подгруппа б) с первичной аутодермопластикой выполнено 4 пластики местными тканями и 1 комбинированная кожная пластика. После некрэктомии с отсроченной аутодермопластикой (подгруппа в) выполнено: 1 пластика местными тканями, 5 комбинированных кожных пластик. Итого у детей, перенесших раннее хирургическое лечение, выполнено 11 пластик местными тканями и 6 комбинированных кожных пластик. Детям, получавшим этапное лечение (контрольная группа), выполнено 39 оперативных вмешательств в отдаленном периоде. Из них: 6 пластик местными тканями, 12 свободных кожных пластик, 17 комбинированных, 3 экспандерные пластики и 1 хирургическое вмешательство с применением микрохирургической техники. Наиболее частым методом устранения послеожоговых рубцовых деформаций шеи у детей, перенесших раннее хирургическое лечение глубоких ожогов шеи методом некрэктомии (тангенциальной или радикальной) с одномоментной аутодермопластикой (подгруппа а и б основной группы), являлась пластика местными тканями (100% и 80%). В случае некрэктомии с отсроченной аутодермопластикой (подгруппа в) наиболее часто применялась комбинированная кожная пластика (83%). У детей, пролеченных классическим этапным методом (контрольная группа), наиболее частыми хирургическими вмешательствами на рубцах являлись: комбинированная кожная пластика и свободная кожная пластика (44% и 31%). Пластика с использованием микрохирургических лоскутов и экспандера применялась только при ликвидации рубцовых контрактур шеи в группе у детей после этапного лечения. Таким образом, при лечении глубоких ожогов шеи у детей методами раннего хирургического лечения (тангенциальная или радикальная некрэктомия) с одномоментной аутодермопластикой деформации шеи в основном представлены отдельными рубцовыми тяжами или эластичными плоскостными рубцами, для ликвидации которых достаточно применения пластики местными тканями.
В таблице 4 приведены данные по кратности проведенных хирургических вмешательств по поводу устранения рубцовых деформаций шеи, за двухлетний период наблюдений.
Таблица 4
Кратность проведенных корригирующих вмешательств, в зависимости от метода лечения глубокого ожога шеи
|
|
Основная группа, N=17 |
Контрольная группа, N=39 |
||
|
|
подгруппа а, N=6 |
подгруппа б, N=5 |
подгруппа в, N=6 |
|
|
Кратность операций за 2 года наблюдений |
(1-2) 1.20±0.2
|
(1-2) 1.25±0.25 |
(2) 2.0±0
|
(1-3) 1.95±0.74 |
|
p |
p=0.005 |
p=0.032
|
p=0.756 |
|
Основная группа: в подгруппе а детям было выполнено от 1 до 2 (1.20±0.2) хирургических вмешательства, в подгруппе б - 1-2 (1.25±0.25) операции, и в подгруппе в всем пациентам выполнено по 2 (2.0±0) хирургических вмешательства. В контрольной группе выполнялось от 1 до 3 операций, в среднем 1.95±0.74 вмешательства на одного пациента. Статистическая значимость была выявлена только при сравнении показателей подгруппы а и б основной группы с показателями группы контроля (p=0.005 и p=0.032). Таким образом, можно утверждать, что кратность корригирующих операций, в течение 2 лет, после восстановления кожного покрова шеи, на 3-5 сутки от момента травмы методом тангенциальной или радикальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой, ниже, чем после этапного лечения.
В настоящее время нет исследований, посвященных сравнению различных методов хирургического лечения глубоких ожогов шеи у детей с точки зрения их влияния на необходимость, вид и кратность последующих корригирующих операций. Большинство работ, посвященных результатам лечения глубоких ожогов шеи, описывает методы лечения их последствий, вне зависимости от лечения пациента в период острой ожоговой травмы [5; 6]. Однако в ряде работ при упоминании ликвидации рубцовых последствий глубоких ожогов шеи говорится об этапном лечении в период острой ожоговой травмы [7; 8].
Настоящее исследование подтверждает гипотезу о том, что раннее хирургическое лечение глубоких ожогов шеи является профилактикой рубцовых контрактур [4].
Выводы
1. Шансы на формирование рубцовых деформаций шеи у детей, требующих дальнейших корригирующих операций, ниже в случае восстановления кожного покрова шеи в период острой ожоговой травмы методами тангенциальной или радикальной некрэктомии с одномоментной аутодермполастикой.
2. Наиболее вероятным методом устранения послеожоговых рубцовых деформаций шеи у детей при раннем хирургическом лечении с одномоментной аутодермопластикой является пластика местными тканями. При раннем хирургическом лечении с отсроченной пластикой и при этапном лечении методы ликвидации контрактур остаются непредсказуемыми.
2. Кратность хирургических вмешательств, направленных на устранение послеожоговых рубцовых деформаций шеи у детей, ниже в случае применения методов раннего хирургического лечения с одномоментной аутодермопластикой по сравнению с этапным лечением ожоговых ран.