Больные с послеоперационными грыжами составляют значительную часть контингента в отделениях общехирургического профиля. Например, в США ежегодно выполняется более 350 000 операций по поводу вентральных грыж [1]. Особое место среди пациентов занимают лица с дефектами брюшной стенки больших размеров [2, 3]. Многие разделы оказания помощи таким пациентам пока далеки от своего разрешения и являются предметами обсуждения [1, 4, 5]. В центре дискуссий находятся новые, технически сложные методики, основанные на сепарации брюшной стенки (CST – component separation technique, техника разделения компонентов) [6, 7, 8]. Основное внимание хирургического сообщества привлечено к вариантам передней сепарации (операция O.M. Ramirez) [6] и задней сепарации (операция Y.W. Novitsky, TAR – transversus abdominis release, пересечение поперечной мышцы живота) [7]. Отношение многих хирургов к ним пока неоднозначное, более широкое внедрение таких операций сдерживается небольшим и часто противоречивым опытом, известной травматичностью обширной диссекции слоев брюшной стенки и связанными с этим опасениями осложнениями. В алгоритме подготовки пациента к операции и последующего наблюдения определенное значение имеют средства объективного контроля [9]. Среди всех вариантов медицинской визуализации у пациентов с грыжами все большее место занимает компьютерная томография (КТ) [10, 11]. За рубежом интерес к данной методике в герниологии давно перешел в практическую плоскость, в России томография пока не является обязательным исследованием при грыжах. Однако рутинный, во многом шаблонный подход к возможностям указанного исследования предопределяет довольно скромные оценки среди практических хирургов и на Западе – только 5% респондентов в ходе опроса (2020) назвали заключения КТ очень значимыми (в сравнении с собственной интерпретацией) [12].
Цель настоящего обзора заключается в обосновании применения компьютерной томографии в ведении пациентов с большими послеоперационными грыжами по данным современной литературы.
Одно из первых мест в алгоритме обследования пациента в отношении возможностей выявления дефектов оперированной брюшной стенки по праву принадлежит КТ [13, 14, 15]. При уже известном врачу грыжевом выпячивании детальному анализу подвергается вся зона ранее произведенного оперативного вмешательства, что позволяет выявить и другие грыжевые ворота и принять адекватное решение о протезировании всей зоны послеоперационного рубца [12]. Методика также позволяет оценить наличие или отсутствие другой внутрибрюшной патологии, которая имеет определяющее значение для выбора объема операции, показаний к симультанному вмешательству или противопоказаний к реконструкции брюшной стенки [15]. В настоящее время общепринятым является подход, включающий одномоментное устранение всей имеющейся абдоминальной патологии вместе с выполнением реконструктивного вмешательства на брюшной стенке [16]. Это вполне оправданно, поскольку выполнять любую лапаротомию, а тем более лапароскопию после протезирующей пластики, технически сложно, а в ряде случаев и опасно. Алгоритмы автоматического компьютерного анализа состояния брюшной стенки на основе томографии находятся в стадии разработки [17]. Заключения экспертов в области лучевой диагностики и/или оперирующих хирургов до настоящего времени являются основными инструментами [12]. КТ предоставляет исчерпывающие сведения относительно локализации и конфигурации грыжевых дефектов, что представляется важным для выбора методики протезирующей пластики [12]. Измерение ширины грыжевого дефекта служит основой для стратификации пациента и отнесения его к определенной категории грыженосителей в соответствии с современной классификацией послеоперационных грыж [7, 12]. Соответственно, риск осложнений послеоперационного периода во многом зависит от размеров грыжи [18]. В результате регрессионного анализа установлена прямая достоверная корреляция между объемом грыжи и послеоперационными легочными осложнениями [18]. Наиболее доступные сведения из протокола КТ – ширина грыжевых ворот, площадь дефекта и толщина брюшной стенки. Увеличение последнего параметра достоверно коррелирует с частотой раневых осложнений [19]. Авторами цитированной работы доказано, что потребность в использовании приемов сепарации значимо возрастает после пороговых величин ширины грыжевых ворот более 8,3 см и площади дефекта брюшной стенки более 164 см2, чувствительность анализированных признаков 74,3% и 89,3% соответственно [19]. Другие исследователи считают показанием к задней сепарации ширину грыжевых ворот 10 см и более [9]. Эти параметры служат отправными точками для выбора методики операции [19]. Указанные значения не являются абсолютными постулатами, поскольку, если бригада не владеет техникой разделения компонентов, то всегда может от попытки реконструкции брюшной стенки перейти к ее коррекции (в англоязычной литературе этот прием называют bridging, в этом случае часть сетки представляет собой «мост» между краями грыжевых ворот). Однако крайне важно понимание того, что у пациента с шириной грыжевых ворот более 10 см обычная ретромускулярная пластика с полным фасциальным закрытием дефекта может оказаться технически невыполнимой или опасной из-за критического повышения внутрибрюшного давления (ВБД). Точные данные о состоянии мышечно-апоневротического комплекса в целом и его составных элементов позволяют оценить влияние ранее перенесенных вмешательств на структуру брюшной стенки или выявить их осложнения [15, 20]. Конкретные анатомические структуры, зоны предстоящей диссекции прекрасно визуализируются с помощью КТ [21]. Особенно важно до операции четко представлять себе взаимоотношения элементов брюшной стенки в наиболее ответственном участке диссекции (латеральная зона влагалища прямой мышцы живота и места прикрепления косых мышц), как это убедительно продемонстрировано в работе [21]. Кроме того, можно определить объем жировой клетчатки у пациента [22, 23], а также мышечной ткани, что у ряда хирургических больных предполагает связь с риском осложнений [23, 24]. У пациентов с рецидивными грыжами объем висцерального жира, вычисляемый с помощью КТ, достоверно больше, чем у лиц с первичными грыжами [22]. В другом исследовании с помощью томографии также продемонстрировано, что объем висцерального жира является достоверным предиктором рецидивов грыж, а объемы подкожного жира и грыжевого мешка коррелируют с инфекциями области хирургического вмешательства [23]. Следует обратить внимание, что с проблемным течением послеоперационного периода связан, как правило, не какой-либо один фактор риска, а их совокупность [25, 26]. Выявление саркопении с помощью томографии позволяет объективно оценить вероятность ряда осложнений в некоторых популяциях хирургических больных, но не у лиц, оперированных по поводу грыж [24, 27]. Связь указанного феномена с осложнениями доказана при онкологической патологии, однако применение этих же пороговых значений у пациентов герниологического профиля не принесло ожидаемого результата [24]. В другом исследовании также было показано отсутствие корреляции саркопении и остеопении с неблагоприятными исходами, раневой инфекцией, повторными госпитализациями и/или операциями, рецидивами после протезирующей пластики [27]. Размеры грыжевого выпячивания и объема брюшной полости уже в течение ряда лет являются важнейшими параметрами, определяемыми с помощью томографии [28]. Для расчетов и прогнозирования успешного выполнения ключевого этапа операции (полного фасциального закрытия дефекта без натяжения) используют волюметрические и линейные характеристики данных КТ. К последним относят длину и ширину дефекта, угол диастаза (между аортой и медиальными краями прямых мышц), индекс сепарации (CSI – component separation index, это угол диастаза, поделенный на 360), индекс A.M. Carbonell (RDR – rectus to defect ratio, отношение ширины дефекта к окружности брюшной стенки в процентах) [28]. Основными волюметрическими параметрами считают объемы грыжевого мешка и брюшной полости [28, 29]. В исследовании [28] показаны определенные преимущества линейных характеристик над волюметрическими, однако обойтись без последних не представляется возможным. Арифметическое соотношение объемов грыжевого мешка и брюшной полости служит исходным ориентиром для оценки феномена потери домена (в англоязычной литературе – loss domain) [29], который может быть в той или иной степени выражен у пациентов с большими послеоперационными грыжами. Между объемом грыжевого мешка и данным явлением существует прямая достоверная корреляция [23]. Следует отметить, что указанное понятие пока весьма далеко от однозначной трактовки и по-разному воспринимается ведущими специалистами в области герниологии [30]. Однако в консенсусе специалистов главными характеристиками потери домена названы следующие: невозможность вправления грыжевого содержимого из-за недостатка пространства; невозможность первичного фасциального закрытия без специальных приемов; первичное закрытие приводит к развитию компартмент-синдрома при закрытии дефекта [30]. Предложен и апробирован целый ряд методик волюметрии на основе данных КТ [31, 32, 33]. В целом ситуация рассматривается как потеря домена, если соотношение объемов грыжевого мешка и брюшной полости составляет 1:4 или более [30]. Многими авторами это рассматривается как однозначное показание к применению сепарационных методов вмешательства на брюшной стенке [34]. Другие хирурги даже в этой ситуации используют разделение компонентов брюшной стенки редко [29]. Ведущими клиниками предложены оригинальные способы объективизировать показания к сепарации с помощью расчета соотношения ширины прямых мышц живота и ширины дефекта, что было обозначено выше как RDR (rectus to defect ratio) [35]. Если данный показатель был более 2, то она не требовалась в 90% случаев [35]. Напротив, при RDR менее 1 почти в 80% ситуаций пришлось выполнить сепарацию. Использование указанного индекса позволяет отобразить в цифровом виде потребность в разделении компонентов брюшной стенки [36]. Следует понимать, что при таком расчете не учитывается наличие или отсутствие ситуации потери домена; кроме того, применение техники разделения компонентов не гарантирует успешного выполнения полной реконструкции брюшной стенки у всех больных. Авторы цитированной работы, кроме указанного индекса, использовали и волюметрический показатель – перитонеальный индекс (PI – peritoneal index, отношение объема брюшной полости к общему объему перитонеального содержимого), который верифицирует ситуацию потери домена [36]. Исследователи в 93% случаев завершили операцию полным фасциальным закрытием дефекта при значениях PI 0,3 (от 0,22 до 0,41), но с внутрибрюшной гипертензией до 25 мм рт. ст. в первый послеоперационный день. Определение аналогичного показателя соотношения объемов (VR – volume ratio, отношение объемов грыжевого мешка и брюшной полости) с помощью КТ является довольно точным инструментом прогнозирования потребности в использовании участка сетки в виде «моста» (bridging) между краями передних листков влагалищ прямых мышц живота даже после осуществления всех этапов задней сепарации [34]. Диапазон VR до 20% практически исключает необходимость в этом приеме, а при значениях VR свыше 25% вероятность прибегнуть к такому способу высокая [34]. Необходимо обратить внимание, что вышеприведенные данные получены на большой серии пациентов (438 больных) с шириной грыжевых ворот более 18 см, при этом сепарация выполнялась всем. Доказана прямая достоверная корреляция объема грыжи (определяемого с помощью КТ в процентах от общего объема перитонеального содержимого) с легочными осложнениями послеоперационного периода [18]. Установлена связь соотношения объемов грыжевого выпячивания и интраабдоминального более 0,5 с острой дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде [37]. В ряде случаев могут быть использованы не только способы разделения компонентов брюшной стенки, но и совершенно экстраординарные технические решения, включающие резекционные этапы операции (правосторонняя гемиколэктомия) [38]. Удаление части совершенно интактного кишечника с целью профилактики развития абдоминального компартмент-синдрома в каждом конкретном случае должно быть предельно четко обосновано данными КТ, поскольку эта процедура выполняется по условным показаниям, в то же время несет дополнительный риск жизнеугрожающих осложнений. Следует понимать, что иногда этот этап совершенно необходим, так как возможности сепарационных методик в отношении создания дополнительного объема брюшной полости уже во многом известны и имеют определенные границы [34, 39]. Влияние разделения компонентов брюшной стенки на подвижность ее слоев подробно описано [40, 41]. Однако исследований в этом отношении немного, они проведены на кадаверном материале, а их результаты иногда противоречивы. По некоторым данным, преимущества имеет передняя сепарация [39], по другим – задняя [40]. Но, располагая данными КТ об объеме грыжевого содержимого и учитывая влияние методик сепарации на брюшную стенку, можно прогнозировать изменения ВБД после операции. Завершение операции с выраженной внутрибрюшной гипертензией может быть опасным, хотя для ряда хирургов пределом является уровень 25 мм рт. ст. [36]. Другие авторы считает возможным определенное повышение ВБД, но до меньших пределов (18–20 мм рт. ст.) [8, 42]. Такую гипертензию называют транзиторной и допустимой [42]. Возникающие при этом риски (дыхательной и почечной недостаточности) достаточно трудно прогнозировать. У пациентов, которые были вскоре экстубированы, операции завершались с ВБД в среднем 17 мм рт. ст., а у лиц, нуждавшихся в продленной искусственной вентиляции легких, аналогичный показатель был 22 мм рт. ст., а индекс соотношения объемов (VR) превышал 20% [42]. Тем не менее, в дальнейшем уровень ВБД снижался до приемлемых значений, хотя респираторных событий у этих пациентов было достоверно больше. Ряд исследователей рассматривают явление редукции истинного объема брюшной полости как аргумент для использования специальных методов предоперационной подготовки, направленных на растяжение брюшной стенки и соответствующего увеличения объема живота (контролируемый КТ пневмоперитонеум) [15]. Ряд авторов считают оправданным проведение КТ-ассистированной медикаментозной релаксации латеральных групп мышц живота с помощью ботулотоксина [15, 43]. Визуализацию содержимого грыжевого мешка с помощью КТ считают полезной информацией лишь 30% специалистов, а идентификацию уже имеющихся в брюшной стенке сеток расценивают как необходимую все герниологи [12, 15]. Ранее имплантированные эндопротезы могут быть расположены в тех или иных анатомических пространствах согласно их общепринятой классификации [11]. Уточнение ситуации в этом отношении также является прерогативой КТ [15]. У ряда больных, перенесших многократные вмешательства на органах брюшной полости и их осложнения, имеет место выраженный и распространенный спаечный процесс, что создает высокий риск непреднамеренной энтеро- или колотомии на этапе доступа в брюшную полость. Эта ситуация сопровождает до 8% операций по поводу больших грыж [16]. Данное событие крайне затрудняет дальнейшее выполнение вмешательства и достоверно ассоциировано с послеоперационными осложнениями гнойно-септического характера. Выбор участка брюшной стенки для безопасного начала операции и атравматичного входа в живот у части пациентов возможен только на основании данных КТ [11]. Это следует расценивать как еще один ключевой момент, который в ряде случаев определяет успех вмешательства, его сложность и продолжительность, потребность в осуществлении дополнительных этапов (ушивание и/или резекция кишки), риск гнойно-воспалительных осложнений и частоту рецидивов. Осложнения послеоперационного периода могут быть обнаружены своевременно и точно, как внутрибрюшные, так и экстраабдоминальные [11, 44]. Особенно важным представляется обнаружение жизнеугрожающих (таких как кровотечение, кишечная непроходимость, энтеротомия, перитонит) и воспалительных (абсцессы, флегмоны, гнойные свищи) проблем [44, 45].
Ряд авторов справедливо указывают на необходимость рутинного мониторинга в отдаленном послеоперационном периоде с помощью томографии. Это позволяет выявить поздние осложнения (при их наличии), обнаружить рецидивы [11, 15, 46]. Данный вид исследования делает возможным объективно сравнивать результаты использования различных методик операций в сопоставимых группах пациентов, а также оценивать исходы однотипных вмешательств у пациентов различных категорий. Оценка состояния прямых мышц живота на основании данных томографии представляется необходимой половине опрошенных специалистов-герниологов [12]. КТ предоставляет наиболее достоверные данные, касающиеся состояния мышечно-апоневротических структур брюшной стенки [15]. Это позволяет проследить изменения конкретных элементов последней, подвергшихся воздействию заболеваний и хирургических вмешательств [15, 47]. В частности, продемонстрирована атрофия поперечной мышцы живота после операции TAR с одновременным укреплением других мышц брюшной стенки [47]. Следует предположить, что атрофия наружной косой мышцы неизбежна после передней сепарации, что также соответствует логике и схеме проведенной операции. Однако данные КТ как средства объективного контроля не подтверждают эту гипотезу: наружные косые мышцы смещаются латерально, но не атрофируются, по крайней мере, после эндоскопического варианта передней сепарации [48]. Техника разделения компонентов сейчас применяется и в самых старших возрастных группах, где учет факторов риска особенно важен [49]. Обязательное включение рассматриваемого исследования в протокол ведения пациентов представляется необходимым и поможет успешно преодолеть сложную и многоступенчатую «лестницу ошибок» [50] в ходе внедрения новейших методик операций в широкую хирургическую практику.
Заключение. На основании анализа литературных данных следует выделить основные моменты в использовании результатов КТ у самых сложных больных герниологического профиля: обнаружение и визуализация дефектов брюшной стенки, определение их размеров, площади, конфигурации и взаимоотношений с органами брюшной полости; верификация феномена потери домена, уточнение состояния брюшной стенки, показаний к сепарации и/или использованию сетки в виде «моста» между краями грыжевого дефекта; поиск безопасного входа в брюшную полость, наличия или отсутствия внутрибрюшной патологии, осложнений и последствий ранее произведенных вмешательств, уже имплантированных эндопротезов, изучение иных критериев риска; профилактика абдоминального компартмент-синдрома и острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. С помощью целенаправленного применения КТ становятся возможными более грамотное, уверенное и обоснованное применение новейших хирургических вмешательств у пациентов с большими послеоперационными грыжами, раннее выявление осложнений и объективная оценка результатов.