Рак молочной железы (РМЖ) поражает ежегодно 1 млн 300 тыс. женщин в мире и свыше 55 тыс. женщин в Российской Федерации, по-прежнему привлекает наибольшее внимание клиницистов из-за высокой смертности и возрастающей заболеваемости. Несмотря на распространенный маммографический скрининг, выявление РМЖ на ранних стадиях, доля радикальной мастэктомии (РМЭ) остается значительной. Приходится констатировать, что в странах Западной Европы и Северной Америки ранние стадии составляют 70‑80%, однако доля органосохраняющих операций не превышает 40% [1]. В онкологических клиниках РФ и СНГ доля органосохраняющих операций составляет от 15% до 40% [2].
Прошло более 100 лет, как Холстед предложил способ радикальной мастэктомии (РМЭ) ‑ удаление молочной железы с грудными мышцами в комплексе с подмышечно-подлопаточно-подключичными лимфоузлами. Данная методика в РФ оставалась основным методом хирургического лечения до начала 1990-х гг. Хирургия РМЖ значительно эволюционировала, с течением времени и получением опыта были предложены более щадящие операции. В 1948 г. была предложена методика модифицированной РМЭ по Пейти; она подразумевала удаление молочной железы с малой грудной мышцей в комплексе с подмышечно-подлопаточно-подключичными лимфоузлами. В 1965 г. был предложен способ РМЭ по Мадден, при котором, в отличие от методик Холстеда и Пейти, сохраняются обе грудные мышцы. Данный способ РМЭ остается часто выполняемой операцией среди хирургов, занимающихся лечением РМЖ. Все способы РМЭ в настоящее время обычно выполняются из поперечного овального разреза кожи по Чейну‑Кохеру, что удобно практически при любой локализации злокачественного новообразования в молочной железе и позволит наложить швы без натяжения. [3]. Доля РМЭ в хирургическом лечении РМЖ, по данным разных авторов, составляет до 60%, в Канаде и Великобритании ‑ 43% (В.А. Солодский, 2018).
Хирургическое вмешательство остается основным способом лечения рака молочной железы, при этом чаще применяется радикальная мастэктомия. Эффективность хирургического лечения подтвердилась в рандомизированном исследовании NSABP, где в контрольных группах (не получавших системную химиотерапию) общая выживаемость в течение 10‑15 лет достигала 70‑80%. Пациентки в большинстве случаев умирали от других заболеваний [1]. Особенностью данного оперативного вмешательства является возможное проявление местных осложнений, чаще всего подключично-подлопаточно-подмышечная лимфаденэктомия из эллипсовидного окаймляющего разреза. У пациенток с ожирением после мастэктомии могут проявиться характерные местные осложнения: длительная лимфорея, лимфедема разной степени выраженности, избыток покровных тканей подмышечной ямки в виде «собачьего уха» [4, 5].
Ожирение ‑ рецидивирующее полиэтиологическое заболевание, главным патофизиологическим механизмом которого является инсулинорезистентность. В 1974 г. ожирение было отмечено у 30% женщин, 20% мужчин; в 1990 г. 63% женщин в возрасте 55‑65 лет страдали избытком веса. По данным ВОЗ, к 2025 г. 50% всех женщин будут страдать от избыточного веса и ожирения [6]. Каплан считает, что артериальная гипертензия, атеросклероз, ожирение и сахарный диабет являются смертельным квартетом. Ожирение, нарушение углеводного, липидного обмена и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии имеют общий патогенетический механизм ‑ снижение чувствительности тканей организма к действию инсулина. Инсулинорезистентность, как правило, запускает порочный круг: инсулинорезистентность ‑ гиперинсулинемия ‑ ожирение ‑ инсулинорезистентность. Повышение индекса массы тела в настоящее время следует рассматривать как эпидемию, она приводит к серьезным последствиям [7, 8].
По результатам некоторых исследований установлено, что наличие ожирения ухудшает прогноз большинства заболеваний, в том числе и онкологических: как правило, среди таких пациенток регистрируются новообразования больших размеров, чаще возникает метастатическое поражение лимфатических узлов, чаще выявляются рецидивы заболевания, более высокий уровень смертности в пре- и постменопаузе [9]. С увеличением массы тела наблюдается увеличение количества нелюминальных типов РМЖ. Статистические данные говорят о том, что у больных РМЖ без ожирения общая выживаемость и общая безрецидивная выживаемость значительно выше, также отмечена зависимость между поражением лимфатических узлов и ожирением [9, 10]. Чан (2014) в своем исследовании отметил, что при ИМТ ≥30 кг/м2 результаты лечения хуже, чем при ИМТ ≤30 кг/м2, с повышением ИМТ на 5 кг/м2 риск летального исхода повышается на 18%, а от рака молочной железы ‑ на 14%. У пациенток с индексом массы тела 40 кг/м2 риск смерти в 2 раза выше, чем у больных с индексом массы тела 18‑24,9 кг/м2 [9, 11].
По литературным данным, у 30‑48% больных с ожирением с ИМТ более 30 кг/м2 после РМЭ развиваются местные осложнения в виде лимфореи, расхождения швов, некроза кожных лоскутов, гематомы раневой инфекции. Самыми ранними и распространенными осложнениями после РМЭ являются серома и лимфоцеле. Обычно лимфорея продолжается до 8‑14, а у пациенток с ожирением с гипертрофированными молочными железами ‑ более 30‑60 дней. В отдаленном послеоперационном периоде обильная лимфорея может приводить к грубому и хаотичному разрастанию рубцовой ткани в областях лимфаденэктомии и на участках отсепарования кожных лоскутов, что приводит к развитию «постмастэктомического синдрома» [10].
Боковые «собачьи уши» (рис. 1) ‑ остаточный кожно-жировой гребень в подмышечной ямке после РМЭ [11]. В отечественной литературе практически не уделено внимания образованию боковых «собачьих ушей» (БСУ) у пациентов с ожирением. Стандартная РМЭ из эллипсовидного доступа у пациентов с ожирением, большими опущенными молочными железами часто приводит к образованию БСУ, при которой происходит краниализация послеоперационного рубца. В раннем послеоперационном периоде увеличивается мертвое пространство, где скапливается лимфа. Частота встречаемости БСУ после РМЭ у пациентов с ожирением на сегодняшний день мало изучена. Несмотря на то что БСУ ‑ второстепенная проблема после РМЭ, они обусловливают плохой косметический эффект, вызывают недовольство, раздражение пациенток, мешают надевать бюстгальтер и экзопротез молочной железы, в долгосрочном периоде могут потребоваться повторные оперативные вмешательства [12, 13].
Таким образом, при раке молочной железы в сочетании с ожирением происходит взаимное ухудшение системных и местных процессов. Для улучшения результатов лечения пациенток с РМЖ большое значение приобретают коррекция индекса массы тела, уровня глюкозы в крови и артериальной гипертензии, а также профилактика осложнений, таких как лимфорея, дефект мягких тканей подмышечной ямки, лимфедема [14].
Цель работы: изучить специфические осложнения после РМЭ у пациентов с ожирением с точки зрения частоты образования БСУ.
Материалы и методы исследования. Проведен проспективный анализ лечения 39 больных, страдающих РМЖ на фоне избыточной массы тела, прошедших комплексное и комбинированное лечение в условиях ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» с 01.01.2019 по 31.12.2020 гг. (табл. 1). Распределение пациентов по стадиям РМЖ: I стадия ‑ 2 (5%), IIА ‑ 22 (56,4%), IIB ‑ 3 (7,7%), IIIА ‑ 12 (30,7%). Средний возраст больных составил 66,4±0,74 года. Высокодифференцированный рак (G1) ‑ 2(5%), умеренно-дифференцированный (G2) ‑ 12 (30,7%), низкодифференцированный (G3) ‑ 25 (64,1%). Биологический подтип опухоли: люминальный тип А ‑ 9 (23%), люминальный тип В ‑ 20 (51,3%), люминальный тип В с HER-2neu+++ ‑ 2 (5%), трижды негативный рак ‑ 6 (15,3%), HER-2neu+++ ‑ 2 (5%). 32 пациентки получили комплексное лечение, 7 ‑ комбинированное.
Стадии ожирения: I (ИМТ 30‑34,9 кг/м2) ‑ 8 (20,5%), II (ИМТ 35‑39,9 кг/м2) ‑ 13 (33,3%), III (ИМТ ≥40 кг/м2) ‑ 18 (46,1%). Все пациентки страдали гипертонической болезнью, у 15 был метаболический синдром, у 5 ‑ ИБС, бронхиальная астма ‑ у 3, желчнокаменная болезнь ‑ у 10, посттромботическая кардиопатия ‑ у 2. У всех пациенток молочные железы были гипертрофированы с птозом 3-й стадии по Регнальду. Из исследования были исключены больные, получившие органосохраняющее лечение, и пациентки с диссеминацией РМЖ. Оперативные вмешательства выполнялись в разных отделениях и разными хирургами. 33 (84,6%) больным выполнили РМЭ по Мадден, 2 (5%) ‑ билатеральную моноблочную РМЭ, 4 (10,2%) ‑ РМЭ с миопластикой подмышечной ямки, ампутации молочной железы с биопсией сигнального лимфоузла ‑ 2 (5%). В послеоперационном периоде у 15 (38,4%) из 39 больных отмечали длительную лимфорею, лимфоцеле ‑ у 5 (12,8%), лимфоцеле с нагноением раны ‑ у 2 (5%), некроз кожных лоскутов ‑ у 1 (2,5%). У 29 (74%) больных после РМЭ сформировались БСУ, из них у 1 ‑ с двух сторон после билатеральной РМЭ, у 1 ‑ раневой дефект. У 5 (12,8%) из этих пациенток выполнили повторные операции в объеме иссечения БСУ и пластики послеоперационного рубца. У 3 (7,7%) пациенток возникла контрактура плечевого сустава после РМЭ. Остальные пациентки не обращались за помощью и живут с БСУ. Средний койко-день после операции составил 16,3 (табл. 2).
Таблица 1
Характеристика пациентов
|
Характеристика |
Пациенты (n=39) |
|
I стадия РМЖ |
2 (5%) |
|
IIA стадия РМЖ IIB стадия РМЖ |
22 (56.4%) 3 (7,7%) |
|
III стадия РМЖ |
12 (30,7%) |
|
I степень ожирения |
8 (20,5%) |
|
II степень ожирения |
13 (33,3%) |
|
III степень ожирения |
18 (46,1%) |
|
Рак G-1 |
2 (5,1%) |
|
Рак G-2 |
12 (30,7%) |
|
Рак G-3 |
25 (64,1%) |
|
Люминальный тип А |
9 (23%) |
|
Люминальный тип В |
20 (51,2%) |
|
Люминальный тип В,HER ‑ 2 neu+ |
2 (5,1%) |
|
Трижды негативный рак |
6 (15,3%) |
|
HER 2 neu+ |
2 (5,1%) |
Результаты исследования и их обсуждение. Рак молочной железы при ожирении протекает заметно хуже, как правило, регистрируется большое соотношение размеров опухоли и молочной железы с частым поражением регионарных лимфоузлов и преобладанием нелюминальных форм РМЖ.
Такие местные осложнения, как длительная лимфорея, образование лимфоцеле, лимфостаз, различные формы постмастэктомического синдрома, неплохо изучены, имеется достаточно литературных данных по данной тематике. Образование же боковых «собачих ушей» после мастэктомии мало изучено и неоправданно остается второстепенной проблемой (рис. 1). В настоящее время окончательно не изучены механизм образования БСУ у пациенток с ожирением после РМЭ и методы профилактики. Хирургия молочной железы очень важна для женского организма, а рубец после операции тяжелее воспринимается психологически, нежели физически. При наличии БСУ страдают и косметическая, и функциональная стороны, вызывая длительные жалобы пациенток. При РМЭ хирург должен удалить жировую ножку подмышечной области и сформировать оптимальный рубец [12].
Таблица 2
Результаты лечения
|
Характеристика |
Пациенты(n=39) |
|
Длительная лимфорея |
15 (38,4%) |
|
Лимфоцеле Лимфоцеле с нагноением |
5 (12,8%) 2 (5%) |
|
Некроз кожных лоскутов |
1 (2,3%) |
|
Формирование «собачьих ушей» |
29 (74%) |
|
Контрактура плечевого сустава |
3 (7,7%) |
|
Средний койко-день |
16,3 |
Рис.1. Боковые «собачьи уши» после мастэктомии из эллипсовидного доступа
Причины возникновения БСУ при ожирении
1. Удлинение эллипсовидного разреза в связи с расширением базы молочной железы.
2. Большие опущенные молочные железы при применении эллипсовидного разреза приводят к расширению углов латеральных и медиальных краев раны, и при их сопоставлении появляется выраженное натяжение.
3. Наличие жировой ножки молочной железы в подмышечной ямке, которая остается при обычных эллипсовидных разрезах.
4. Неправильное планирование разрезов, нанесение предоперационной разметки на операционном столе, а не в положении стоя ‑ до операции.
В настоящее время широкое применение получила методика устранения латерального избытка тканей послеоперационной раны методом «рыбьего хвоста», или Y-пластикой (рис. 2) [12, 13]. Недостатками этой методики считаются возможность формирования двух меньших по размеру складок кожи, грубого рубца, а также некроз кожи в месте стыка трех линий швов [12, 13]. По данным Н.А. Огнерубова (2017), при данной методике некроз кожи в месте стыка линий швов возникает практически у каждой третьей пациентки. Соответственно заживление раны происходит вторичным натяжением, с формированием гипертрофического рубца.
Рис. 2. Метод «рыбьего хвоста»
Девалия (2007) представил способ пластического закрытия дефекта после радикальной мастэктомии [15]. Новизна метода заключается в маркировке разреза до оперативного лечения. Предложено расширять эллипсовидный разрез в поперечном направлении вверх, по направлению к подмышечной впадине. Предложенный способ ушивания заключается в сшивании точки «х» на нижнем лоскуте с точкой «у» на верхнем лоскуте с учетом длины кожных лоскутов (рис. 3).
Рис. 3. Схема хирургического способа устранения «собачьего уха» (Девалия)
Рис.4. Методика Кришна, L-образный метод
Кришна (2012) предложил L-образный разрез (рис. 4), выполняемый за счет удлинения верхнего лоскута в подмышечную ямку с подшиванием нижнего лоскута к середине раны с целью «медиализации» лоскута. Верхний разрез начинают от края грудины, по верхнему склону молочной железы, до передней стенки подмышечной впадины. На этом месте разрез удлиняют в горизонтальном направлении, до задней стенки подмышечной впадины. Нижний разрез начинают от подмышечной впадины, на 2‑3 см кзади от верхнего разреза, ниже захватывают наружные и нижние квадранты железы и соединяют с верхним разрезом у наружного края грудины. По данным авторов метода, формирующийся L-образный рубец не влияет на функцию плечевого сустава и дает хороший косметический эффект [15].
При способе Н.А. Огнерубова избыток латеральной части раны перемещают в сторону нижнего лоскута, края раны сопоставляют после иссечения треугольника в нижнем лоскуте. Методика просто, удобна для применения. Удаляется жировая ножка подмышечной ямки, ликвидируется БСУ, сохраняется горизонтальное положение рубца. Недостатком является видимый удлиненный рубец после удаления треугольника нижнего лоскута [13].
Методы Девалия и Кришны, в принципе, имеют одинаковую технику исполнения, только при первом рубец горизонтальный, во втором ‑ диагональный. В обоих способах применяют медиализацию нижнего лоскута относительно верхнего, но жировая ножка не удаляется, и у пациентов с ожирением они малоэффективны для ликвидации БСУ.
По нашему мнению, необходимо оптимизировать разрез при РМЭ у пациентов с ожирением для профилактики БСУ путем тщательного планирования разрезов стоя, исключения эллипсовидных разрезов при РМЭ, удаления кожно-жирового гребня подмышечной ямки, правильной адаптации краев раны.
Выводы
1. Количество пациенток с ожирением и РМЖ увеличивается, что диктует необходимость улучшения хирургических методов лечения.
2. В ближайшем послеоперационном периоде РМЭ у больных с ожирением наиболее частыми осложнениями являются длительная лимфорея и образование лимфоцеле в подмышечной ямке.
3. После РМЭ у пациентов с ожирением часто формируются БСУ, частота их образования достигает 74%.
4. Для профилактики БСУ следует совершенствовать разрезы при РМЭ у пациентов с ожирением.