Артериальная гипертония (АГ) впервые диагностируется преимущественно в 40 и позднее лет, она считается возраст-индуцированной болезнью [1, с. 7] и опасна своими осложнениями, из которых наиболее часто отмечаются острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и хроническая болезнь почек. На развитие осложнений влияют факторы риска [2, с. 4], такие как возраст, липиды крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), повышенное артериальное давление (АД), высокое пульсовое давление, гипертрофия левого желудочка, ожирение и иные, а также коморбидная патология [3, 4, 5] и пол [5, 6, 7]. Этиология, патогенез, клиника, осложнения, лечение, прогноз, профилактика АГ изучены достаточно хорошо [8, 9, 10], поэтому хотелось бы остановиться на вопросе влияния возраста, давности заболевания (ДЗ), липидов крови, СКФ и показателей периферической крови на параметры эхокардиографии (ЭХОКГ) в зависимости от пола, чтобы выявить особенности их взаимодействия.
Целью исследования стала оценка влияния возраста, давности заболевания (ДЗ) и гематологических показателей на параметры ЭХОКГ у больных АГ III стадии в зависимости от пола на фоне показанной лекарственной терапии.
Материал и методы исследования
Исследование носило клинический характер, было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Тверского медицинского университета. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. Обследованы 98 больных (мужчин ‑ 45, женщин ‑ 53, средний возраст 64,45 года) с верифицированным диагнозом «АГ III стадии» в ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница» на фоне показанной терапии. Давность заболевания у них составила 14,34±9,64 года. Пациенты были разделены по полу на 2 группы: 1-ю группу составили мужчины (45, средний возраст 65,58±9,12 года), 2-ю группу — женщины (53, средний возраст 65,19±10,02 года). У больных изучали возраст (лет), длительность заболевания (ДЗ, лет), вес (кг), общий холестерин крови (ОХ, ммоль/л), липопротеины низкой плотности (ЛПНП, ммоль/л), триглицериды (ТГ, ммоль/л), СКФ (по формуле CKD ‑ EPI, мл/мин), показатели клинического анализа периферической крови: гемоглобин (Нв, г/л), число эритроцитов (Э, х109/л), лейкоцитов (Л, х109/л), палочкоядерных (п/я Л, х109/л), сегментоядерных (с/я Л, х109/л), базофилов (Б, х109/л), эозинофилов (Эо, х109/л), моноцитов (МЦ, х109/л), лимфоцитов (ЛФ, х9/л), тромбоцитов (ТЦ, х109/л). Исследованы параметры ЭХО-КС (аппарат «General Electric VIVID»): гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), размер левого предсердия (РЛП), объем левого предсердия (ОЛП), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), фракция выброса (ФВ), индекс массы миокарда (ИММ), размер правого предсердия (РПП), толщина свободной стенки правого желудочка (ТССПЖ), диаметр легочной артерии (ДЛА), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), амплитуда раскрытия аортального клапана (АРАК), диаметр аорты (ДАО) и конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), конечный диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ), конечно-диастолический размер правого желудочка (КДРПЖ). Пациенты до поступления в стационар получали показанную лекарственную терапию, мужчины в среднем принимали 1,9±1,23 гипотензивных препарата, женщины ‑ 2,4±1,5 (р=0,1), статины ‑ 20 (44,44%) мужчин, 26 (49,06%, р=0,68) женщин, антиагреганты и антикоагулянты ‑ 27 (60,0%) мужчин и 38 (71,7%, р=0,71) женщин. Среди лекарственных препаратов на первом месте находились бета-адреноблокаторы (54,08%), на втором ‑ статины (46,94%), на третьем ‑ антиагреганты (44,9%), на четвертом ‑ диуретики (40,82%) и на пятом месте находились и-АПФ (33,67), другие препараты пациенты принимали реже. Лекарственные комбинации назначались больным с учетом ассоциированных состояний. Больные АГ III стадии имели полиморбидный статус, при этом у каждого пациента было диагностировано два и более ассоциированных состояния. У женщин в 2,83 раза чаще диагностировали сахарный диабет (мужчины ‑ 6, женщины ‑ 17, р=0,03), в 2,14 раза чаще они перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (соответственно 4, 9) и в 2 раза чаще ‑ транзиторные ишемические атаки. Различное сочетание вариантов ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма) вне обострения имели все больные, частота чрескожного вмешательства и аортокоронарного шунтирования, сердечной недостаточности I, II cтадии и атеросклероза сонных артерий у женщин и мужчин не различалась. Поражение периферических артерий у женщин отмечалось реже в 2,5 раза. Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ «Microsoft Excel», «Biostat-2007», «Statistiсa® V5.5A for Windows», коэффициента Спирмена (r). Данные представлены в виде М±SD, r ‑ коэффициент корреляции, связь считалась при значении коэффициента корреляции ≤0,25 ‑ слабой, от 0,26 до 0,50 ‑ умеренной, от 0,51 до 0,75 ‑ средней, >0,75 ‑ сильной (О.Ю. Реброва, 2002).
Результаты исследования и их обсуждение
На фоне лекарственной терапии у мужчин АД в среднем составило 135,3±20,6 /81,21±8,86 мм рт. ст., у женщин ‑ 137,74±22,54/82,85±9,9 мм рт. ст. (р>0,05). По возрасту больные не различались (мужчины 65,58±9,12 года, женщины 65,19±10,02 года, р>0,05). Как видно на рисунке 1, возраст у мужчин прямо коррелировал с ДЗ и обратно ‑ с показателем веса и амплитуды раскрытия аортального клапана. У женщин возраст обратно коррелировал с весом и прямо ‑ с показателем РЛП, ОЛП, РПП и СДЛА.
Рис. 1. Взаимосвязь (r) возраста с показателями давности заболевания, веса и параметрами эхокардиографии при артериальной гипертонии III стадии в зависимости от пола
Примечание. М ‑ мужчины, Ж ‑ женщины, ДЗ ‑ давность заболевания, АРАК ‑ амплитуда раскрытия аортального клапана, РЛП ‑ размер левого предсердия, ОЛП ‑ объем левого предсердия, РПП ‑ размер правого предсердия, СДЛА ‑ систолическое давление в легочной артерии.
АГ у мужчин диагностировали позднее на 4 года, поэтому ДЗ у них была ниже и составила 12,21±8,44 года, у женщин ‑ 16,1±10,27 года (р=0,046). На рисунке 2 показано, что у мужчин ДЗ прямо коррелировала с РЛП, ОЛП, ОЛЖ и РПП. У женщин ДЗ ассоциирована с параметрами РЛП, ОЛП и ТЗСЛЖ.
Рис. 2. Взаимосвязь (r) давности заболевания с показателями эхокардиографии и периферической крови при артериальной гипертонии III стадии в зависимости от пола
Примечание. ОЛЖ ‑ объем левого желудочка, ТЗСЛЖ ‑ толщина задней стенки левого желудочка.
Показатели периферической крови у мужчин и женщин с АГ III стадии находились в физиологических пределах, при этом у женщин (141,43±16,75) концентрация Нв (г/л) была меньше, чем у мужчин (134,56±15,78, р=0,039), также отличалось количество МЦ (абс., соответственно 0,47±0,29 и 0,6±0,27, р=0,025). У 14 (14,34%) больных диагностирована анемия легкой степени, которая отмечалась одинаково часто как у мужчин (7,50%), так и у женщин (7,50%). У мужчин количество Э обратно коррелировало с показателем ТМЖП (r=‑0,35), ТЗСЛЖ (r=‑0,37), ИММ ЛЖ (r=‑0,47), КДОЛЖ (r=‑0,30), КДРПЖ (r=‑0,33), ДЛА (r=‑0,52). Концентрация Нв у них была обратно связана с параметрами ИММ ЛЖ (r=‑0,34), ФВ ЛЖ (r=‑0,30), РПЖ (r=‑0,41), количество с/я Л обратно коррелировало с показателем ДЛА (r=‑0,34) и КДРЛЖ (r=‑0,30). Число МЦ было прямо взаимосвязано с показателем ИММ (r=0,43) левого желудочка (ЛЖ). Выявлена обратная взаимосвязь количества Б с показателем ДЛА (r=‑0,34), числа Эо ‑ с показателем ТЗСЛЖ (r=‑0,33). Отмечено, что величина СОЭ прямо коррелирует с параметрами ТМЖП (r=0,52), ТЗСЛЖ (r=0,45), ДЛА (r=0,37), ИММ ЛЖ (r=‑0,52).
У женщин наблюдалась прямая корреляционная взаимосвязь количества Э, числа Л и величины СОЭ соответственно с показателями ДЛА (r=0,34), ДАО (r=0,32) и ТССПЖ (r=0,35). Кроме того, у них отмечена обратная корреляция количества Э и концентрации Нв с возрастом (r=‑0,26 и r=‑0,38 соответственно) и ДЗ (r=‑0,39, r=‑0,34 соответственно), у мужчин связи между этими показателями не обнаружено.
У пациентов показатели липидов крови на фоне лечения были в физиологических пределах (мужчины: ОХ ‑ 4,9 ммоль/л, ЛПНП ‑ 3,07 ммоль/л, ТГ ‑ 1,42 ммоль/л, женщины: ОХ ‑ 5,05 ммоль/л, ЛПНП ‑ 3,27 ммоль/л, ТГ ‑ 1,43 ммоль/л), кроме незначительного повышения количества ЛПНП у женщин. Оценка взаимосвязи липидов крови с параметрами ЭХОКГ показала, что у мужчин уровень ОХ и ЛПНП прямо коррелирует с показателями ДАО (r=0,41 и r=0,44 соответственно), ТМЖП (r=0,41), ДЛА (r=0,36 и r=0,53 соответственно), при этом концентрация ЛПНП имела прямые взаимосвязи с параметрами ТЗСЛЖ (r=0,32), КДОЛЖ (r=0,55), СДЛА (r=0,38). У женщин концентрация ТГ крови прямо коррелировала с показателями КДОЛЖ (r=0,38) и ИММ ЛЖ (r=0,38).
При проведении корреляции уровня СКФ (по формуле СKD ‑ EPI) с параметрами ЭХОКС (рис. 3) у мужчин взаимосвязи между этими показателями не выявлено. Напротив, у женщин обнаружена статистически значимая обратная взаимосвязь уровня СКФ с показателями ОЛП, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДРПЖ, СДЛА.
Рис. 3. Взаимосвязь (r) уровня скорости клубочковой фильтрации с параметрами эхокардиографии у больных артериальной гипертонией III стадии
Полученные результаты показали, что у больных АГ III стадии на фоне лекарственной терапии под воздействием возраста, ДЗ и гематологических показателей происходят структурно-функциональные изменения сердца. Выражается это их разнонаправленными различной выраженности связями с параметрами ЭХО-КС, что согласуется с результатами других исследований [3-5, 8, 9]. У мужчин с возрастом снижается амплитуда раскрытия аортального клапана и под влиянием повышения уровня ОХ и ЛПНП увеличивается ДАО, что отражает у них дегенеративные изменения аортального клапана и аорты. У женщин, напротив, с повышением возраста происходит увеличение размера и объема левого предсердия и размера правого предсердия, что указывает на перегрузку объемом, но при этом увеличение показателя СДЛА характеризует перегрузку давлением. У мужчин увеличение размера и объема левого предсердия и размера правого происходит с повышением ДЗ и сопровождается увеличением объема левого желудочка, т.е. наблюдается перегрузка объемом (диастолическая перегрузка), при этом в связи с дегенеративными изменениями аортального наблюдается также перегрузка давлением. У женщин с повышением ДЗ увеличивается объем левого предсердия и ТЗСЛЖ, параллельно снижается уровень СКФ, что дополнительно приводит к увеличению параметров левого желудочка (ТМЖП, ТЗСЛЖ), левого предсердия, показателя СДЛА и КДРПЖ, что отражает усиленную преднагрузку и дилатацию правого желудочка. Следует отметить, что у мужчин уровень СКФ не был взаимосвязан с параметрами ЭХОКС. Полученные результаты показали, что у мужчин с АГ более выражена перегрузка сердца давлением (постнагрузка), у женщин ‑ объемом (преднагрузка). При перегрузке давлением значительно увеличивается потребность миокарда в кислороде, что у мужчин косвенно доказывает обнаруженная взаимосвязь показателей Э и Нв с параметрами ЭХО-КС. Снижение Э и Нв усиливало работу левого и правого желудочков и увеличивало ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДРЛЖ, РПЖ, ИММЛЖ. У женщин число Э показало прямую взаимосвязь только с ДЛА. Можно полагать, что у больных АГ перегрузка давлением, возникшая при повышенном АД и нарастании сопротивления, приводит к ремоделированию сердца с утолщением стенок миокарда и развитием концентрической гипертрофии. При этом увеличивается масса миокарда, следовательно, уменьшается коронарный кровоток, возникает диастолическая дисфункция левого желудочка. Перегрузка объемом приводит к увеличению предсердий и развитию венозного полнокровия в малом круге кровообращения.
Оценка взаимосвязи липидов крови с параметрами ЭХОКГ показала, что у мужчин концентрация липидов (ОХ и ЛПНП) в крови влияет на параметры левого желудочка (ТЗСЛЖ, ТМЖП, КДОЛЖ), аорты (ДАО) и легочной артерии (ДЛА и СДЛА). У женщин повышение уровня ТГ увеличивает КДОЛЖ и ИММЛЖ и вызывает структурно-функциональные нарушения ЛЖ. Можно провести параллель оценки влияния липидов, лейкоцитов (с/я Л, Б, Эо, МЦ) и показателя СОЭ периферической крови на параметры ЭХО-КС и отметить, что показатели ДЛА, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ подвергаются их сочетанному влиянию и в большей степени ‑ у мужчин.
Ранее установлено [10], что с возрастом происходит старение сердца, которое характеризуется снижением числа миокардиоцитов, пролиферацией сердечных фибробластов, наличием повышенного содержания коллагена в сердечной мышце и развитием диастолической дисфункции. Возрастное ремоделирование сердца подтверждается с помощью визуализирующих исследований. При АГ [11] в развитии интерстициального фиброза участвуют гипертрофированные миоциты, утратившие миофибриллы [12]. Доказано [13], что при АГ развиваются жесткость миокарда и диастолическая дисфункция.
Таким образом, полученные результаты показали, что у больных АГ III стадии выявлено сочетанное воздействие возраста, ДЗ и гематологических показателей на параметры ЭХО-КС и обнаружены различия по половому признаку. Перегрузка сердца объемом приводит к гипертрофии предсердий и ассоциируется у мужчин с длительностью АГ, у женщин ‑ с возрастом, ДЗ и снижением уровня СКФ. Структурно-функциональные изменения предсердий при снижении их компенсаторных возможностей способствуют развитию сердечной недостаточности. У больных АГ III стадии перегрузка миокарда, приводящая к ремоделированию полостей сердца и крупных сосудов, включает комбинацию 2 воздействующих факторов, перегрузку давлением и объемом. Перегрузка сердца давлением более выражена у мужчин, у них повышение возраста ассоциируется с дегенеративными нарушениями аортального клапана, липиды повышают показатели КДОЛЖ, ДАО, СДЛА и ДЛА. Ремоделирование левого желудочка коррелирует у мужчин с ДЗ, снижением содержания Э, Нв, повышением числа лейкоцитов, показателя СОЭ и концентрации липидов крови, у женщин связано с ДЗ, показателем СОЭ и уровнем ТГ крови. Ремоделирование правого желудочка у мужчин наблюдается под влиянием снижения числа Э, концентрации Нв, у женщин связано с увеличением показателя СОЭ и снижением уровня СКФ.
Вывод
У больных АГ III стадии в зависимости от пола гематологические показатели, возраст, ДЗ оказывают сочетанное разнонаправленное влияние на ремоделирования сердца.