Медицинские вузы Республики Казахстан (РК), участвуя в реализации приоритетной задачи системы здравоохранения РК: «Развитие первичной медико-санитарной помощи», проводят большую работу по подготовке квалифицированных врачей общей практики и обеспечению ими практического сектора здравоохранения.
В формировании компетентностного выпускника важны, как известно, как общеобразовательные и базовые, так и профильные дисциплины. Важная роль в улучшении образовательной программы принадлежит элективам (дисциплинам по выбору). В формировании каталога элективных дисциплин принимают участие различные заинтересованные стороны – стейкхолдеры, в число которых входят представители практического здравоохранения, профессиональных ассоциаций, общественных организаций, обучающиеся, ППС и др. Дисциплины по выбору включаются в образовательные программы с учетом изучения пререквизитов и последующего освоения постреквизитов, которые являются основными средствами обеспечения логики и преемственности обучения по образовательным программам.
Формирование индивидуальной образовательной траектории обучающихся стало возможным после внедрения ГОСО 2006 г., когда медицинские вузы РК в рамках прописанных в стандарте часов стали разрабатывать каталог элективных дисциплин (КЭД), в соответствии с которым обучающиеся осознанно могли выбрать направление подготовки, формировать самостоятельность и ответственность за будущую профессиональную деятельность. Этому способствовали достаточное количество часов компонентов по выбору на всех курсах и специальностях, системная работа службы эдвайзеров по организации выбора компонентов. Продуманный выбор элективов обучающимися осуществлялся заранее на следующий учебный год на основании регулярных консультаций, собеседований с ППС, эдвайзерами, профориентационных встреч с представителями практического здравоохранения.
При изучении КЭД, который представляет собой систематизированный аннотированный перечень всех дисциплин компонента по выбору, студенты могут иметь возможность выбора нескольких образовательных траекторий – перечней элективных дисциплин и последовательности их изучения, позволяющих «на выходе» в рамках специальности высшего образования получить дополнительно определенный перечень профессиональных навыков и компетенций, ориентированных на конкретную сферу деятельности, с учетом потребностей рынка труда, организаций здравоохранения. Следует отметить, что в процессе обучения по всем специальностям важным является принцип обеспечения необходимых компетенций у выпускника в рамках элективных дисциплин.
Цель исследования. В целях формирования и соответствия компетентностей обучающихся по специальности «Общая медицина» требованиям настоящего времени на кафедре «Семейная медицина» активно внедряются элективные дисциплины, в которых оптимально сочетаются клиническая компетентность с качественной теоретической подготовкой на основании применения инновационных методов обучения, в том числе и научно-ориентированного метода обучения.
Материал и методы исследования. Одним из разработанных и предложенных кафедрой семейной медицины для студентов 5-го курса (бакалавриат) вариантов являлась элективная дисциплина – «Универсально-прогрессивная модель патронажной службы» (УПМПС). Необходимость формирования данного электива была обоснована несколькими обстоятельствами.
В 2016–2019 гг. с целью укрепления состояния здоровья и благополучия детей, создания условий для их всестороннего развития в РК внедрена универсально-прогрессивная модель патронажной службы на уровне поликлиник в соответствии с нормативными документами РК.
Целью универсально-прогрессивной модели патронажной службы (УПМПС) являются обеспечение и укрепление состояния здоровья детей до 5 лет, их родителей и других окружающих из близкого окружения. 29.12.2017 г. утвержден Приказ министра здравоохранения РК № 1027, который регламентировал организацию патронажного наблюдения на основании универсально-прогрессивной модели патронажной службы. В связи с этим представители здравоохранения для углубления клинической компетентности предложили включить данный электив в КЭД. С 2018 г. в КЭД вуза входит компонент по выбору: «Универсально-прогрессивная модель патронажной службы» [1–3].
Результаты исследования и их обсуждение. Классическая модель системы здравоохранения, так называемая модель Семашко, имела несколько основных направлений, среди которых важными являлись забота о материнстве и детстве, а также профилактическое направление. Забота о материнстве и детстве имела целью снижение смертности и заболеваемости у женщин и детей. В рамках реализации заботы о материнстве и детстве была внедрено патронажное обслуживание, целью которого являлось комплексное наблюдение за детьми раннего возраста путем проведения «домашних посещений» медицинского персонала детей раннего возраста и женщин в период беременности в сроки, рекомендованные регламентирующими документами.
«Домашние визиты» позволяли увидеть непосредственно «атмосферу» семьи, оценить материально-бытовые и социально-экономические условия в конкретной семье и сформировать необходимые и конкретные рекомендации для детей до 5 лет и женщин в период беременности в определенные сроки с целью обеспечения здоровья, разработки и внедрения обоснованных предупредительных вмешательств. Эта модель патронажа для детей до 5 лет и беременных была «универсальной», иначе говоря, обязательной. Вместе с тем медицинским персоналом внедрялись и использовались элементы «целевой» модели, которая предполагала применение наблюдения за детьми из групп с различными медицинскими или психосоциальными предикторами риска, которым необходим индивидуальный патронаж [4].
Предлагаемая ЮНИСЕФ универсально-прогрессивная модель патронажной службы на ПМСП, в отличие от существовавших ранее моноформ – «универсальной» и «целевой» систем патронажа, есть важное сочетание преимуществ обеих известных моделей патронажа. Внедрение гармонизированной «универсальной» и «целевой» модели наблюдения позволило обеспечить большую результативность и успешность в разработке профилактических коррективов по укреплению состояния здоровья детей до 5 лет, естественному вскармливанию детей на первом году жизни и рациональному питанию в первые пять лет жизни, формированию и укреплению навыков по уходу и воспитанию детей у родителей с учетом анамнестических предикторов риска как социально-биологического, так психоэмоционального характера.
Универсально-прогрессивная модель патронажной службы на ПМСП реализуется в виде универсальных/обязательных посещений медицинскими работниками детей в периоде новорожденности, в грудном и в преддошкольном возрасте на дому в строго установленные сроки, в сочетании с «прогрессивной» моделью в тех семьях, где есть риски и потребности. Важно отметить, что прогрессивная модель может быть усиленной и интенсивной. Усиленная модель направлена на тех детей, в семьях которых отмечаются социально-экономические или психоэмоциональные трудности у родителей или лиц из близкого окружения. Для применения прогрессивной модели медицинскими работниками оцениваются социально-биологические, психоэмоциональные риски в каждой конкретной семье.
ВОЗ определяет, что усиленная прогрессивная модель патронажа должна быть использована в тех семьях, где имеют место социально-биологические, психоэмоциональные риски (например, неподготовленность родителей к роли мамы и папы, сложности с грудным вскармливанием, уходом за ребенком, проведением санитарно-гигиенических, воспитательных, развивающих мероприятий). Применение усиленной прогрессивной модели патронажа позволяет медицинским работникам сформировать необходимые навыки у родителей, лиц близкого окружения, что укрепляет состояние здоровья ребенка, снижает заболеваемость, нередко младенческую и детскую смертность. Вместе с тем усиленная прогрессивная модель патронажа способствует адекватному нервно-психическому, эмоциональному развитию детей, уменьшает возможность детского травматизма.
Интенсивная прогрессивная модель патронажа реализуется в тех семьях, где уже имеются психосоциальные, нравственно-эмоциональные предпосылки к высокой заболеваемости, осложнениям, травматизму, летальным исходам, в связи с чем требуются междисциплинарная поддержка и сотрудничество медицинских организаций, социальных и иных служб.
Внедрение универсально-прогрессивной модели патронажной службы в РК было обусловлено необходимостью снижения заболеваемости, травматизма, младенческой и детской смертности среди детей первых лет жизни и до 5 лет; важностью выявления и оценки анамнестических предикторов рисков; улучшения антенатального периода развития плода; активного наблюдения на дому за беременными женщинами и детьми раннего возраста. По данным доступной нам литературы, при проведении пилотного режима выявлены преимущества и области для улучшения. Установлено, что услуги патронажа нравились 42% населения на селе и 56% – в городских центрах (ЮНИСЕФ) [5–6].
Несмотря на то что детская и младенческая смертность, по статистическим данным, в РК имеет тенденцию к снижению, на современном этапе показатели заболеваемости и травматизма среди детей преддошкольного и дошкольного возраста сохраняются на достаточно высоком уровне. Для решения данного вопроса назрела необходимость внедрения универсально-прогрессивной модели патронажной службы.
Универсально-прогрессивная модель патронажа, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения и Детским фонд ООН(ЮНИСЕФ), – это медико-социальная модель, обеспечивающая высокое качество оказания медицинских услуг на уровне первичного звена ПМСП. В связи с этим эффективное сотрудничество Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) и МЗ РК позволило адаптировать универсально-прогрессивную модель патронажной службы к условиям ПМСП в РК.
Универсально-прогрессивная модель патронажной службы – это высокоэффективная система, основанная на современных международных научных результатах и доступная для всех заинтересованных сторон, но прежде всего родителей, в случае, если это необходимо. УПМПС обеспечивает индивидуальный подход к женщинам в период беременности и к детям при наличии или отсутствии различных предикторов риска. При отсутствии угроз к детям применяется универсальная модель патронажа, в то время как при выявлении рисков медицинский персонал имеет право использовать прогрессивную систему патронажа в виде усиленного или интенсивного наблюдения, что особенно важно для детей из неблагополучных семей [7].
Реализация универсально-прогрессивной модели патронажной службы позволяет сформировать и в последующем укрепить коммуникации родителей, близких лиц из окружения ребенка с медицинским персоналом. Помимо этого, каждая конкретная семья имеет возможность быть профессионально и грамотно проинформирована относительно вопросов роста и развития ребенка как в прогенезе, так и в постнатальном периоде; обеспечения здоровья и разработки необходимых профилактических мероприятий с целью сохранения здоровья, снижения травматизма; создания безопасной среды для детей раннего возраста. В процессе тесного контакта, обучения, оценки реальной ситуации родители совместно с медицинскими работниками обсуждают, анализируют, применяют и оценивают эффективность полученных рекомендаций по ведению женщин в периоде беременности и детей до 5 лет.
Командная работа медицинского персонала совместно с родителями направлена на разработку навыков принятий решений с целью укрепления состояния здоровья и благополучия детей и их родителей [8].
В контексте сказанного очень важно мнение представителя ЮНИСЕФ в Казахстане Юрия Оксамитного, который в своей речи отметил, что именно первые годы жизни ребенка являются важными для его развития, так как в этом периоде закладывается фундамент для всей последующей жизни. Вместе с тем в своей речи представитель ЮНИСЕФ в РК отметил, что «патронаж беременных и семей с маленькими детьми максимально приближен к индивидуальным потребностям каждой семьи и включает в себя полный спектр услуг, не ограничиваясь поверхностным осмотром физического состояния ребенка».
По данным пилотирования универсально-прогрессивной модели патронажной службы медицинских организациях ПМСП установлено повышение общей удовлетворенности родителей в процессе патронажной работы с медицинским персоналом. Четко обозначилась тенденция уменьшения младенческой смертности с 14,4 до 8,8 на 1000 детей до 1 года. Аналогичная тенденция отмечена в показателе детской смертности, которая уменьшилась с 17,7 до 12,1 на 1000 детей до 5 лет и в показателе детской смертности от различных управляемых причин. Детей, находящихся на естественном вскармливании, стало больше на 14%. Повысилась грамотность беременных женщин на 63% относительно тревожных признаков, угрожающих их здоровью.
Все вышеизложенное обусловило формирование элективной дисциплины – «Универсально-прогрессивная модель патронажной службы» для студентов 5-го курса по специальности «Общая медицина». При этом важно отметить, что обучающиеся ежегодно с 2018 г. осознанно выбирают данный электив, тем самым формируют свою образовательную траекторию. Тема УПМПС продолжается и углубляется на занятиях у врачей-интернов 6-х и 7-х курсов уже в практической деятельности, непосредственно при работе на участке.
С целью улучшения образовательной программы нами изучено мнение обучающихся об удовлетворенности ими выбором компонента КЭД «Универсально-прогрессивная модель патронажной службы», качеством преподавания и оценкой полученных знаний по данной дисциплине. 89,5% опрошенных признали актуальность и необходимость создания данного компонента по выбору. Большинство обучающихся отметили высокий уровень профессионализма преподавателей, которые в ходе обучения нацеливают их на практическое применение полученных знаний, ориентировали их на использование изучаемого материала в профессиональной деятельности, проигрывая в реалиях (на приеме, центре практических навыков). 94,2% респондентов отмечают, что все преподаватели заинтересованы в успехах обучающихся, уважительны и одновременно требовательны в процессе обучения [9, 10].
Выводы. Таким образом, в результате самостоятельного выбора элективов обучающиеся при взаимодействии с преподавателями, эдвайзерами формируют свою индивидуальную траекторию образовательного процесса, которая отражается в индивидуальном учебном плане. Индивидуальный учебный план обучающегося, включающий в себя перечень дисциплин из обязательного, вузовского и компонента по выбору, представляет собой индивидуально ориентированную образовательную программу. Освоение студентами индивидуальной траектории образовательного процесса позволяет им формировать и укреплять процесс профессионального становления.
Как показывают результаты изучения обратной связи от стейкхолдеров, обучающихся, ППС, из всего перечня элективов студенты предпочитают компонент по выбору: «Универсально-прогрессивная модель патронажной службы». Это обусловлено актуальностью темы, высоким уровнем практикоприменимости получаемых знаний. Помимо этого, в ходе изучения компонента по выбору «Универсально-прогрессивная модель патронажной службы» студенты стремились углубить знания по выбранной ими профессии; сформировать более широкое представление о содержании профессиональной деятельности врача, особенно в условиях работы в мультидисциплинарной команде врачей; более активно применять знания, полученные при изучении пререквизитов; применять положительную мотивационную установку в ходе обучения и в дальнейшей профессиональной деятельности. Осознанный самостоятельный выбор элективов и впоследствии индивидуальной образовательной траектории позволяет студентам развивать и совершенствовать профессиональный навык систематического и целеустремленного приобретения знаний и умений, ориентированных на формирование и поддержание здоровья детей в различные периоды детства.