Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Сердечно-сосудистые заболевания справедливо называют эпидемией XX–XXI веков: заболеваемость населения болезнями кровообращения является одной из наиболее значимых проблем как во всем мире, так и в нашей стране. По данным Росстата, в последнее пятилетие смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 44,0% всех летальных случаев, среди которых наиболее частыми причинами являются ишемические болезни сердца (29,8%) и цереброваскулярные заболевания (14,2%). Перманентная первичная профилактика, коррекция модифицируемых факторов риска и эффективное фармакологическое обеспечение терапии привели к снижению летальности от сердечно-сосудистых событий, что привело к увеличению продолжительности жизни, с одной стороны, и росту сочетанных болезней – коморбидности, с другой. Коморбидность рассматривается как наличие у одного больного двух и более хронических заболеваний, взаимосвязанных между собой этиопатогенетически. Распространенность коморбидной патологии составляет от 21% у больных молодого возраста, до 68% – в среднем возрасте и до 98% у больных старшей возрастной группы, проявляющейся полиморбидностью [1]. Коморбидность приводит к ухудшению функционального состояния больных, снижает качество жизни и прогноз; затрудняет диагностику, содействует полипрагмазии и повышению смертности [2].

Интересной с профилактической и практической точки зрения является попытка периодизации развития коморбидной патологии. В молодом возрасте актуальным является выделение дебюта преморбидного периода, когда особенно важны диагностика и коррекция модифицируемых факторов риска. В среднем возрасте факторы риска суммируются, приводя больного к периоду формирования полиморбидности и развитию органных поражений. При неэффективности терапии больной переходит в период клинической прогрессии, происходит усиление полиорганных нарушений, определяющих исход патологии [3].

Ведущим классом среди заболеваний по формированию коморбидных состояний являются болезни системы кровообращения (БСК) [4]. Болезни системы кровообращения необходимо изучать в рамках сердечно-сосудистого континуума. Сердечно-сосудистый континуум был впервые предложен Дзау и Брaунвальдом в 1991 году как новая парадигма сердечно-сосудистых заболеваний и представляет собой единый механизм взaимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе. Суть феномена зaключается в том, что факторы риска – АГ, сaхaрный диабет и дислипидемия - инициируют гипертрофию и дилатацию левого желудочка, рaзвитие атеросклероза, ИБС и инфаркта миокарда, приводят к гибели и гибернации кaрдиомиоцитов, активации тканевых и циркулирующих нейрогормонов, и в результате – к ремоделированию сердца и формированию ХСН [5]. В 2001 году A.M. Dart и B.A. Kingwell описали второй («патофизиологический») континуум, который представляет собой порочный круг, стартующий с этапа повреждения эндотелия сосудов и его дисфункции, что является причиной атеросклероза. Далее круг зaмыкается посредством повышения жесткости стенок резистивных сосудов, что ведет к ускорению пульсовой волны и повышению пульсового давления. Реализуется модель множественности (суммарности) факторов риска, которые приводят к развитию сразу нескольких заболеваний. Для врачей первичного звена является актуальным оценка факторов риска полипатологии, создание единого алгоритма оценки риска развития коморбидной патологии БСК.

Множественность патологии, проблема выделения основного заболевания, которых может быть несколько, создают трудности лечения коморбидного больного и предопределяют индивидуализацию терапии. Провозглашенный знаменитым Гиппократом врачебный принцип «лечить нужно не болезнь, а больного» является как никогда актуальным при лечении коморбидного больного. Однако существует еще один, пока не решенный вопрос: как оценить (измерить) степень коморбидности больного, учитывая, что эффективность лечения больных с множественной сочетанной патологией во многом зависит от прогноза заболеваний. На уровне первичного звена наиболее используемыми способами оценки и прогнозирования коморбидности являются определение индекса коморбидности (ИК) по системам CIRS, Kaplan-Feinstein и оценка риска летальности по Charlson [6].

Цель исследования: изучение факторов риска развития сердечно-сосудистой коморбидности жителей сельской местности Республики Мордовия.

Организация, материалы и методы исследования. В работе применен ретроспективный анализ 63 амбулаторных карт (форма № 025/у-04) кардиоваскулярных больных в ГБУЗ РМ «Ковылкинская ЦРБ» в возрасте от 41 до 59 лет (молодой и средний возраст по классификации ВОЗ от 2020 года) (26 мужчин и 21 женщина) и старше 60 лет (пожилой и старческий возраст) (5 мужчин и 11 женщин). Проанализированы амбулаторные карты состоящих на учете больных, содержащие наиболее полную информацию о диспансеризации на период с 2017 по 2019 год. Оценка степени (уровня) коморбидности произведена по рекомендуемым способам расчета индекса коморбидности (ИК) по системам CIRS, Kaplan-Feinstein и Charlson.

Анализ и обсуждение результатов исследования. Изучены как общие (модифицируемые) – курение, неправильное питание, злоупотребление алкоголем, двигательная активность, так и специфические факторы риска коморбидности БСК: артериальная гипертензия, нарушение обмена липидов, ожирение, уровень гликемии. Изучаемые факторы риска имели патогенетическую связь с БСК, высокую встречаемость у исследуемых и влияли на несколько заболеваний.

Исследование модифицированных факторов риска показало, что высокую частоту распространенности среди жителей сельской местности получили такие поведенческие факторы риска, как курение и нерациональное питание. Активное курение выявлено у 40,1% у мужчин в молодом и среднем возрасте и у 25,2% исследуемых старше 65 лет, тогда как женщины не имели данной зависимости. По данным анамнеза, в 47,5% случаев у женщин наблюдается пассивное курение (в основном в семье).

Избыточная масса тела (ИМТ 25,0–25,9) у жителей сельской местности чаще встречается у мужчин в молодом и среднем возрасте (60,0%). Ожирение у мужчин наблюдалось реже – в 25,1% случаев в обеих возрастных категориях, доля пожилых мужчин с ожирением составила 10,0%. У женщин выявлена иная зависимость: в 41–60 лет ожирение выявлено у 60,0% исследуемых, в пожилом возрасте доля страдающих ожирением увеличилась до 77,7%.

Важную роль в патогенезе БСК имеет не только избыток жира, но и его накопление в центральных областях тела (абдоминальное ожирение). Исследование показало, что 100% женщин с коморбидной патологией сердечно-сосудистой системы всех возрастных категорий обладали абдоминальным ожирением (окружность талии >88 см); мужчины молодого и среднего возраста имели абдоминальное ожирение в 80,0%, в пожилом возрасте – в 25,0% (окружность талии >102 см).

По данным исследования ЭССЕ-РФ, в 2012 году в России средняя распространенность ожирения среди обследованных граждан составила 29,7%: 30,8% у женщин, 26,6% у мужчин [7]. Следовательно, распространенность ожирения среди женщин сельской местности значительно превышает среднестатистические показатели. Кроме того, по данным анализа, у женщин наблюдалась отрицательная динамика исследуемых модифицируемых факторов риска за анализируемый период.

Полную картину приверженности к рациональному питанию и двигательной активности у анализируемой группы больных из данных диспансерных осмотров и по обращаемости выявить не удалось. Жители города Ковылкино – мокшане - проживают в собственных домах (частный сектор), имеют приусадебные участки, мелкий домашний скот. Можно лишь предположить, что жители сельской местности имеют экологически здоровые продукты питания, в основной массе выращенные в личных подворьях. Работа по ведению личного подворья, ходьба пешком до объектов инфраструктуры города (в городе отсутствует внутреннее транспортное сообщение) должны способствовать решению проблемы гипокинезии и ее последствий – гиподинамии и избыточного веса. Также в амбулаторных картах содержится недостаточно сведений об употреблении больными алкоголя.

Артериальная гипертензия является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии, одновременно являясь самостоятельным заболеванием. Диагностированная и терапевтически контролируемая АГ среди исследуемой группы больных с сердечно-сосудистой коморбидностью в возрасте от 41 и до 60 лет достигает 55% у мужчин и 90% у женщин, тогда как в возрасте старше 60 лет доля лиц, страдающих АГ, увеличивается до 75% у мужчин и 100% у женщин. По данным амбулаторных карт, приверженность к лечению АГ у больных сохранена, целевые уровни АД достигались у 43,0% мужчин и 78,1% женщин.

Гипертензия играет важную роль в развитии и прогрессировании атеросклероза. Наиболее частым сопутствующим патологическим состоянием является дислипидемия: около 40% пациентов с АГ имеют уровень холестерина 6,2 ммоль/л и более. Необходимо отметить, что в исследуемой группе мужчины намного чаще достигали целевых значений ОХС (<4,0 ммоль/л), значения ЛПНП в 90,0% были выше требуемых показателей. Анализ показал, что приверженность к коррекции гиперхолестеринемии у больных снижена, целевые уровни показателей липидного спектра достигались в 20,0% у мужчин и 33,3% – у женщин.

Диагностированный сахарный диабет II типа выявлен у 20,0% мужчин и 10,0% женщин молодого и среднего возраста, 44,4% пожилых женщин. Уровень гликемии достигал целевых значений у 15,0% мужчин и 25,0% женщин, у основной массы больных уровень глюкозы натощак при посещении врача имел значения более 8 ммоль/л.

Сочетание выявленных факторов риска и основных заболеваний сердечно-сосудистого континуума, выявленных при анализе, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Сочетание факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистого континуума

Сердечно-сосудистая коморбидность выявлена у 100% больных. Наиболее часто по данным анализа амбулаторных карт выявлены сочетания ГБ+ХСН – в 13,9%, ИБС+ГБ+ ХСН – в 30,2%, ИБС+ГБ+ХСН+СД – в 11,6%, ГКМП + ГБ +ХСН – в 4,7%, ФП+ ГБ + ХСН – в 7,0%, ИБС+ГБ+ХСН+СД – в 11,6%, ИБС+ГБ+ХСН+ХБП1 – в 7,0%, ИБС+ГБ+ХСН+СД+ХБП 3 – в 2,3%. ХСН диагностирована у 40% мужчин и у 60% женщин с АГ. Сочетание двух заболеваний чаще встречается у женщин, а трех и более – у мужчин в возрасте старше 60 лет. В возрасте старше 60 лет частота сердечно-сосудистой коморбидности возрастает как у мужчин, так и у женщин (табл. 2).

Таблица 2

Варианты сочетания сердечно-сосудистой коморбидности у мужчин и женщин, %

В качестве калькулятора прогноза коморбидности применены системы, позволяющие подсчитать в баллах индекс коморбидности (ИК) и риск летальности. Максимальная оценка коморбидности по системе CIRS составляет 56 баллов, по Kaplan-Feinstein – 36 баллов, максимальный риск летальности по системе Charlson оценивается в 40 баллов. В таблице 3 представлены средние значения ИК исследуемых больных.

Таблица 3

Балльная оценка коморбидности по системам CIRS, Kaplan-Feinstein и Charlson

Использованные системы оценки коморбидности по многим показателям не репрезентативны, в связи с чем не подлежат сравнению. Система CIRS не учитывает возраст больных, отсутствует оценка онкопатологии, затруднена интерпретация подсчитанных баллов. В системе Kaplan-Feinstein заболевания представлены в обобщенном виде (по системам), не учитывается возраст больных, что также затрудняет интерпретацию результатов. При оценке индекса коморбидности Charlson учитывается возраст и тяжесть состояния больных как острыми, так и хроническими заболеваниями, что позволяет прогнозировать смертность больных в зависимости от «набранной» суммы баллов: при отсутствии коморбидности (0 баллов) риск летальности составляет 12%, а при 3–4 баллах возрастает до 52%. Таким образом, исследование показало, что высокий риск летальности имеют мужчины старше 60лет – 56% (4,3 балла), а наибольший – женщины старше 60 лет – более 85% (сумма баллов 8,2) [8].

Заключение. Проведенное исследование позволило еще раз обратить внимание на значение факторов риска в инициации БСК. У больных с сердечно-сосудистой коморбидностью, живущих в сельской местности, более широкое распространение, по сравнению с жителями города, имеют поведенческие факторы риска: курение у мужчин, тотальное превышение массы тела и ожирение у женщин. Данные факторы риска связаны, как правило, с неправильным стилем жизни и должны подвергаться коррекции на низких уровнях их значения, в дебюте БСК. Актуальным является постоянное профилактическое консультирование и динамика факторов риска.

В формировании органной полипатологии имеет значение сочетание общих (модифицируемых) и специфических факторов риска сердечно-сосудистой коморбидности, выраженность которых возрастает вне зависимости от пола у лиц старшей возрастной группы. Исследование выявило общую закономерность увеличения показателей коморбидности по всем системам при увеличении возраста независимо от пола. Наибольшие средние показатели ИК, как и риск летальности по шкале Charlson, выявлены у женщин в возрасте >60 лет.