В лечении фекальной инконтиненции (ФИ, недержания кала) у детей на фоне хронической функциональной задержки стула (ХЗС) справедливо преобладают консервативные подходы [1, 2]. С устранением задержки стула посредством диеты, слабительных, очистительных клизм и иного в большинстве случаев купируются и проявления недержания кала. Но длительность такой терапии, необходимость повторных курсов, отрицательное восприятие самой процедуры ежедневных очистительных клизм часто приводят к потере терпения у детей и родителей. Основополагающим фактором, несомненно, также является то, что недержание кала максимально разрушительно влияет на социальную жизнь подрастающего поколения. Глубоко переживая свое состояние, дети сравнивают его по эмоциональной тяжести со смертью родителей или потерей конечностей. [3, 4]. Длительность и тяжесть фекальной инконтиненции во многом зависят от степени патологических изменений лонно-прямокишечной мышцы (m.puborectalis), образующей аноректальный угол и являющейся неотъемлемой частью механизма анального держания [5]. До настоящего времени не предложено диагностических алгоритмов, позволяющих выявить эти нарушения надсфинктерного отдела и тем самым установить показания к оптимальному в детской колопроктологии хирургическому методу лечения фекальной инконтиненции, ускоряющему процесс выздоровления.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения детей с фекальной инконтиненцией на фоне хронической задержки стула посредством введения нового лечебно-диагностического алгоритма.
Материалы и методы исследования
В исследование включались дети, страдающие хронической задержкой стула в сочетании с недержанием кала. Критериями включения также являлись: степень фекальной инконтиненции (наличие эпизодов более 1 раза в неделю), возраст от 4 лет и отсутствие нарушений целостности сфинктеров и мышц тазового дна. Таким образом, из исследования были исключены пациенты, имеющие органическую природу недержания кала. В результате в выборку вошли 134 ребенка (мальчиков 86, девочек 48). По способу примененного лечения пациенты были разделены на две группы. В I группу (31 случай) включены пациенты, которым консервативное лечение дополнялось мини-инвазивным хирургическим методом коррекции аноректального угла аутожиром [6]. Во II группе (103 случая) использовалась только стандартная консервативная терапия хронической задержки стула (курсы очистительных клизм, режим, диета, осмотические слабительные, физиолечение). Данные две группы были сопоставимы по полу, возрасту, давности и тяжести заболевания. Выявлено и статистически доказано, что, чем меньше возраст ребенка, тем раньше от начала запора возникает фекальная инконтиненция (рис. 1).
Рис. 1. Время появления ФИ от начала хронической задержки стула в возрастных группах
Ретроспективно проводилось сравнение в исследуемых группах антропометрических показателей, данных клинического обследования и результатов лечения. Статистическую обработку проводили, используя критическое значение критерия Колмагорова‑Смирнова для проверки двух выборок на нормальное распределение, а достоверность различий количественных переменных определена по методу Уилкоксона (значение аноректального угла и т.д.). Уровнем доверительной значимости принималось значение p<0,05.
Обе группы детей находились на стационарном лечении в КГБУЗ ДККБ имени А.К. Пиотровича, где им проводилось предварительное обследование, включающее в себя: клинический осмотр, лабораторную, рентгенологическую, ультразвуковую, функциональную и эндоскопическую диагностику. Особое внимание при исследовании уделялось изучению надсфинктерного отдела прямой кишки. Ирригография позволяла определить аноректальный угол (между продольной осью анального канала и касательной линией, проведенной вдоль задней стенки прямой кишки), оценить степень расширения ампулы прямой кишки и ее архитектонику. Часть больных обследовали с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ) кишечника с виртуальной колоноскопией. Сканирование проводили на томографе Toshiba Aquilion 64 с толщиной среза 0,5мм, в нативном режиме, с последующей оценкой аксиальных, коронарных, сагиттальных проекций, трехмерной реконструкции в режимах «слепка» кишки, «Lung», виртуальной диссекции (filet) и эндоскопического окна. Данное исследование позволяло более детально изучить структуры промежности с количественным измерением ряда показателей. Проводились измерения длины анального канала (см), ширины прямой кишки (см), величины аноректального угла (гр), толщины сфинктеров (см). Состояние пуборектальной мышцы позволяло определить СКТ промежности в аксиальной проекции. Проводились оценка симметричности ее волокон с двух сторон, а также измерение максимальной ширины и наикратчайшей длины лонно-прямокишечной мышцы (от места прикрепления к лобковой кости до места вплетения в заднюю стенку прямой кишки). Для лучшей оценки данных показателей нами предложен PR-коэффициент ‑ отношение длины m.puborectalis к ее ширине.
а) аноректальный угол; б) длина и толщина m.puborectalis; в) толщина сфинктеров
Рис. 2. Состояние дистальных отделов толстого кишечника и мышц тазового дна при ФИ на фоне хронической задержки стула
По результатам обследования определены последствия хронической задержки стула и причины, приводящие к стойкой фекальной инконтиненции, а именно: удлинение и утончение пуборектальной мышцы (рис. 2б), значительное увеличение аноректального угла (рис. 2а), уменьшение толщины сфинктеров заднего прохода (рис. 2в), увеличение PR-коэффициента (рис. 2, табл. 1).
Таблица 1
Данные СКТ кишечника детей с фекальной инконтиненцией (ФИ) на фоне хронической задержки стула
|
Показатель |
Ноpма (7‑11 лет) |
Гpуппа детей с ФИ и хpонической задержкой стула (n=27) |
||
|
4‑6, n=4 |
7‑11 лет, n=19 |
12‑17, n=4 |
||
|
Макcимальный диаметp пpямой кишки, cм |
3,9 ±0,5 |
4,73±0,93 |
5,8±0,8 |
6,74±2,17 |
|
Толщина мышц cфинктеpа заднего прохода, мм |
7,2±0,5 |
5,2±0,45 |
5,9±1,6 |
6,2±0,47 |
|
Аноpектальный угол, градусов |
97±1 |
116±21 |
115±8 |
131±24 |
|
Длина пубоpектальной мышцы, см |
4,2±0,2 |
4,29±0,4 |
4,48±0,2 |
4,8±0,5 |
|
Ширина пубоpектальной мышцы, см |
0,45±0,03 |
0,44±0,08 |
0,46±0,08 |
0,47±0,12 |
|
PR-коэффициент (длина/шиpина) |
9,3±1 |
9,75±1 |
10,2±2 |
10,2±2,2 |
Результаты исследования и их обсуждение
Лечение детей обеих групп начинали с консервативных мер, направленных на устранение хронической задержки стула в соответствии с современными рекомендациями, включающих: диету, режим акта дефекации, курсы очистительных клизм, слабительные препараты и курс физиолечения. Группа II продолжала курсовое лечение амбулаторно, а группе I выставлялись показания к мини-инвазивному хирургическому методу лечения.
Показаниями к мини-инвазивному вмешательству явились: 1) неэффективность консервативного лечения в течение 3 месяцев, фекальная инконтиненция до III степени (недержание газа, жидкого и твердого кала), аноректальный угол более 100 градусов (на спиральной компьютерной томографии или ирригографии), PR-коэффициент 10 и более (на спиральной компьютерной томографии).
Результаты лечения детей обеих групп оценивались по прекращению или снижению тяжести фекальной инконтиненции и запора. В течение ближайшего времени после проведения консервативного лечения в обеих группах результаты были положительными в 66% случаев. Через 5‑7 месяцев после лечения осмотр пациентов группы II показал неудовлетворительный результат в виде вновь появившейся задержки стула и участившихся эпизодов фекальной инконтиненции у 34 обследуемых детей, что потребовало повторной госпитализации. Таким образом, хороший и удовлетворительный эффект только консервативного лечения в группе II через 6 месяцев составил лишь 30%.
Осмотр детей группы I проводился через 3 и через 9 месяцев после операции (6 и 12 месяцев после начала лечения). Осложнений в послеоперационных периодах не наблюдалось.
Через 3 месяца после мини-инвазивного хирургического лечения у 83% детей отмечалось полное отсутствие фекальной инконтиненции. У 34,5% оперированных детей уменьшилась тяжесть хронического запора вплоть до полного восстановления ежедневного стула (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика изменений частоты стула и тяжести ФИ до и после мини-инвазивного хирургического лечения (группы I) через 3 месяца
|
Показатель |
До лечения |
Пoсле лечения |
Кpитерий Вилкинсона (Z) |
Асимптoтическая двустopонняя значимость |
P |
||
|
n |
% |
n |
% |
‑2,6 |
0,008 |
<0,05 |
|
|
Ежедневный стул |
0 |
0 |
10 |
34,5 |
|||
|
1 pаз в 2‑3 дня |
3 |
10 |
8 |
27,6 |
|||
|
1 pаз в 3‑4 дня |
11 |
35 |
8 |
27,6 |
|||
|
1 pаз в 5‑7дней |
12 |
39 |
2 |
7,0 |
|||
|
Отсутствие самoстоятельнoго стула |
5 |
16 |
1 |
3,3 |
|||
|
Отсутствие ФИ |
0 |
0 |
24 |
83,0 |
‑2,0 |
0,04 |
<0,05 |
|
I степень тяжеcти ФИ |
12 |
39 |
5 |
17,0 |
|||
|
II степень тяжеcти ФИ |
10 |
32 |
0 |
0 |
|||
|
III степень тяжеcти ФИ |
9 |
29 |
0 |
0 |
|||
|
Всего |
31 |
100 |
29 |
100 |
|||
Через 4‑5 лет у 12 детей из группы I изучены отдаленные результаты лечения. У 9 из них полностью прекратилось недержание кала и восстановился нормальный позыв на акт дефекации. 3 из 12 детей страдают периодической задержкой стула и редкими эпизодами фекальной инконтиненции, что значительно меньше, чем до операции.
Таким образом, предложен новый алгоритм, позволяющий оптимизировать диагностику и лечение фекальной инконтиненции у детей на фоне хронической задержки стула (рис. 3).
Заключение
Хроническая функциональная задержка стула у детей, помимо всех клинических проявлений, может сопровождаться также фекальной инконтиненцией. Лечение недержания кала у детей является актуальной проблемой как с медицинской точки зрения, так и в социальном плане. Широко применяемые в практике консервативные методы лечения, направленные на устранение хронического колостаза, достаточно длительны и не всегда эффективны. В программе обследования детей с данной патологией преобладают методы, направленные на исследования сфинктерного отдела прямой кишки. Применение в диагностике при недержании кала и хронической задержке стула метода спиральной компьютерной томографии кишечника и тазового дна недостаточно подробно освещено в литературе. Вместе с тем этот метод позволяет детально изучить состояния надсфинктерного отдела прямой кишки. Признаки декомпенсации данной зоны ‑ это уменьшение ширины пуборектальной мышцы, увеличение ее длины, истончение и асимметрия ее пучков, значительное увеличение аноректального угла. Возможность мини-инвазивным хирургическим методом [6] устранять растянутость данной мышцы, что способствует коррекции аноректального угла, позволяет внедрить новый лечебно-диагностический алгоритм у данных больных. Эффективная и безопасная мини-инвазивная хирургическая методика купирует недержание кала без длительного применения очистительных клизм, что ускоряет процесс выздоровления.
При неэффективности консервативного лечения выставление показаний к хирургическому вмешательству (посредством определения декомпенсации пуборектальной петли методом СКТ) и мини-инвазивная операция формируют новый алгоритм лечения больных детей с фекальной инконтиненцией на фоне хронической задержки стула. Данный алгоритм позволяет достичь устойчивого устранения фекальной инконтиненции в более короткие сроки в сравнении только с консервативным лечением, что способствует скорейшему улучшению качества жизни детей.
Рис. 3. Алгоритм диагностики и выбора тактики лечения детей с ФИ на фоне ХЗС
Выводы
1. В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии фекальной инконтиненции на фоне хронической задержки стула у детей внедрение методов диагностики, позволяющих оценить состояние пуборектальной мышцы, дает возможность выставить показания к хирургическому воздействию на данный отдел механизма держания кала.
2. Оптимальным методом диагностики, позволяющим подробно исследовать аноректальный угол, длину и ширину пуборектальной мышцы и рассчитать PR-коэффициент, является СКТ кишечника с виртуальной колоноскопией.
3. Признаки декомпенсации пуборектальной мышцы (выявленной на СКТ) позволяют внедрить в алгоритм лечения мини-инвазивный хирургический метод (липофилинг аутожиром), восстанавливающий ее функцию и эффективно устраняющий недержание кала у детей.