Химический плевродез (ХП) – это процедура, направленная на создание сращения между париетальной и висцеральной плеврой, тем самым нивелируя наличие плевральной полости. Данный способ лечения успешно применяется в качестве предупреждения рецидива спонтанного пневмоторакса и накопления ПВ. Эффект адгезии плевральных листков достигается двумя основными способами: 1) физический, включающий прямое воздействие физических факторов на внутреннюю поверхность грудной клетки и на поверхность легкого; 2) химический, или медикаментозный, данный способ заключается в интраплевральном введении различных химических агентов с целью индукции асептического воспаления с последующим образованием плевральных спаек [1]. ХП получил повсеместное распространение благодаря своей малой инвазивности, так как для его осуществления достаточно установить катетер или дренаж в плевральную полость, через который будет введен плевросклерозант и осуществляться контроль за количеством отделяемой жидкости. Как было сказано выше, ХП показал эффективность в лечении рецидивирующих плевральных выпотов и рецидивирующего спонтанного пневмоторакса. В последнем случае индукция плевродеза способна окончательно предупредить развитие эпизода спонтанного пневмоторакса в будущем. В случае рецидивирующего или рефрактерного ПВ плевродез является симптоматическим лечением, не решающим основную причину накопления жидкости в плевральной полости.
Основными причинами рецидивирующего ПВ являются злокачественное поражение листков плевры, печеночный гидроторакс, застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек [2]. Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) является второй по частоте причиной экссудативного ПВ, уступая только парапневмоническому выпоту, который в отличие от первого редко требует проведения процедуры торакоцентеза [3]. Согласно литературным данным, ЗПВ диагностируется у 30% пациентов с раком легкого и в 7-11% случаев рака молочной железы [4]. Поскольку ЗПВ является отражением запущенного онкологического заболевания, зачастую с наличием метастатического поражения, радикальное лечение невозможно. Таким образом, ХП, как паллиативный способ лечения, весьма эффективная процедура предупреждения развития одышки, связанной с быстрой реаккумуляцией жидкости.
Основной причиной рефрактерного транссудативного ПВ является печеночный гидроторакс (ПГ). ПГ – это чрезмерное (>500 мл) скопление транссудата в плевральной полости у пациентов с декомпенсированным течением цирроза печени, при этом иные причины скопления ПВ исключены [5]. ПВ при хронической болезни почек (ХБП) является распространенным клиническим проявлением, особенно в терминальной стадии и у пациентов, находящихся на гемодиализе [6]. Накопление свободной жидкости в плевральной полости при ХБП статистически достоверно увеличивало смертность данной категории больных [7].
В результате ХП происходит образование постоянного сращения между висцеральной и париетальной плеврой, важным процессом при этом является образование спаек. К образованию плевральных спаек способно привести несколько путей, и воспалительный процесс является наиболее важным и общим механизмом плевродеза. Данный механизм включает образование и выход цитокинов, молекул клеточной адгезии, приводящих к запуску коагуляционного каскада и дисбалансу фибринолиза и фибриногенеза в пользу последнего. Таким образом, большинство плевросклерозантов являются местнораздражающими веществами, так или иначе вызывающими местный воспалительный процесс, который в конечном итоге приводит к образованию плевральных спаек [8]. Фактически, сам воспалительный процесс, помимо фибринообразования, приводит к таким побочным эффектам, как боль и температурная реакция организма. Тем не менее на сегодняшний день не существует легкодоступного и эффективного склерозирующего вещества, которое бы вызывало хороший проадгезивный, но не провоспалительный эффект. Считается, что идеальный склерозант должен обеспечивать прочное сращение плевральных листков при минимальном воспалении или даже в отсутствии последнего.
Интересное предложение в лечении рецидивирующих ПВ - это применение кожного клея с целью индукции плевродеза. Кожный клей широко используется в хирургии для лечения ран и закрытия кожных разрезов без наложения швов. К ним относятся различные химические соединения, в том числе синтетические полимеры, полисахариды и белки [9]. Yazicioglu A. и соавт. в эксперименте на крысах показали возможность серицина (природный белок, вырабатываемый гусеницами тутового шелкопряда) активировать фибробласты, вызывая фиброз [10]. При этом не было доложено о каких-либо побочных эффектах, что является многообещающим подходом к лечению рефрактерных ПВ.
Хотя ХП активно используется в практике врача торакального профиля на протяжении многих лет, исчерпывающей информации о механизме действия различных химических веществ нет. Это относится, например, к йодповидону, который по-прежнему кажется интересным и многообещающим склерозантом, сочетающим в себе доступность, безопасность и эффективность [11]. При этом малоизученным остается вопрос эффективности ХП при транссудативных ПВ.
Цель исследования: оценить эффективность йодповидона в качестве агента для ХП в лечении пациентов с рефрактерными ПВ различной этиологии. Оценить безопасность применения йодповидона в процессе индукции плевродеза. Выявить общие признаки у пациентов, в случае которых ХП оказался не эффективным.
Материал и методы исследования
В данное исследование попали пациенты отделения торакальной хирургии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики. В период с сентября 2019 года по июнь 2021 года в отделении находилось 47 пациентов с ПВ различной этиологии, получивших йодповидон с целью ХП. При этом ни одному пациенту ранее процедур плевродеза не проводилось. Так как данное медицинское учреждение является ведущим в стране и процедур ХП здесь не проводилось, у всех пациентов было взято информированное согласие.
Возраст пациентов составил от 41 до 84 лет, из них 29 женщин (61,7%) и 18 мужчин (38,3%). У всех пациентов имел место длительный анамнез заболевания, каждый получал соответствующее лечение основного заболевания, находился на диете, ограничивающей потребление поваренной соли и жидкости, по необходимости проводилась терапия диуретиками, переливание раствора альбумина. Несмотря на весь комплекс мероприятий, у них был клинически значимый ПВ, требовавший проведения повторных процедур торакоцентеза. У 37 пациентов (78,7%) количество пункций составило от 1 до 10 (в среднем 5), а оставшиеся 10 пациентов (21,3%) затруднялись в точном подсчете - данная ситуация характеризовалась нами как многочисленные пункции плевральной полости.
Были исключены пациенты с установленной гиперчувствительностью к препаратам йода, заболеваниями щитовидной железы, а также те, у кого имело место неполное расправление легкого после установления дренажа в плевральную полость, и пациенты с ожидаемым сроком жизни более 30 дней.
Разделение плевральной жидкости на транссудат и экссудат проводилось на основании лабораторных исследований жидкости и клинической картины заболевания. В некоторых случаях, когда цитологического исследования жидкости было недостаточно, была произведена торакоскопия с биопсией плевры для постановки окончательного диагноза.
Всем пациентам было произведено дренирование плевральной полости по Бюлау в VII межреберье по задней подмышечной линии трубкой fr24 для удаления жидкости и достижения полного расправления легкого. В течение 48-72 часов производился рентгенологический контроль, в случае полного расправления легкого следующим этапом являлась процедура индукции плевродеза. Одномоментно после постановки дренажной трубки эвакуировалось от 500 до 1500 мл жидкости, при объеме более 1500 мл жидкость удалялась поэтапно с целью предупреждения отека легкого и дислокации средостения.
С целью обезболивания интраплеврально вводилось 50 мл 1% раствора лидокаина, дренаж перекрывался у грудной клетки, экспозиция составляла 20 минут. Далее дренаж открывался с целью эвакуации анестетика, после удаления последнего через плевральную трубку вводилось 20 мл 10% раствора йодповидона с экспозицией 2 часа. После каждого введения медикаментов через торакостомическую трубку, будь то лидокаин или йодповидон, пациенту было рекомендовано совершать активные дыхательные движения и менять положение тела.
Эффективность плевродеза йодповидона оценивалась в уменьшении образования жидкости до 100 мл в сутки и в последующем удалении дренажной трубки. Истечение жидкости более 100 мл в сутки, повторное накопление ПВ после удаления дренажа расценивались как неудача. Контрольный осмотр, включающий клинический и рентгенологический осмотр, проводился через 1, 3 и 6 месяцев.
Статистическая обработка данных проводилась в программе IBM SPSS Statistics 22.0.
Результаты исследования и их обсуждение
У 18 пациентов (38,3%) на момент обращения имело место субтотальное или тотальное затенение гемиторакса, указывающее на массивный ПВ, таким пациентам эвакуация жидкости проводилась поэтапно, объем жидкости за первые сутки составил от 2500 до 4400 мл. В 28 случаях (59,6%) верхняя граница жидкости не доходила до переднего отрезка III ребра, а объем составил от 1000 до 2500 мл, в 1 случае (2,1%) жидкость располагалась ниже переднего отрезка V ребра и составила по объему менее 1000 мл.
На момент обращения у 8 пациентов (17,0%) имел место горизонтальный уровень жидкости, что указывает на наличие воздуха в плевральной полости, причиной стало нарушение техники торакоцентеза, состояние всех 8 пациентов расценивалось как тяжелое.
Причиной накопления жидкости в 22 случаях (46,8%) оказалось злокачественное заболевание, у 13 пациентов (27,7%) имел место цирроз печени, в 6 случаях (12,8%) диагностирована застойная сердечная недостаточность и также в 6 случаях (12,8%) хроническая болезнь почек.
Распределение пациентов по причине ПВ отображено в таблице.
Распределение пациентов по причине ПВ
|
Причина ПВ |
Количество пациентов |
Процентное соотношение, % |
|
Рак молочной железы |
9 |
19,1 |
|
Рак легкого |
6 |
12,8 |
|
Рак яичника |
3 |
6,4 |
|
Рак желудка |
2 |
4,2 |
|
Мезотелиома плевры |
2 |
4,2 |
|
Цирроз печени в исходе хронического гепатита различной этиологии |
13 |
27,7 |
|
Застойная сердечная недостаточность |
6 |
12,8 |
|
Хроническая болезнь почек |
6 |
12,8 |
|
Общее число |
47 |
100 |
В процессе пребывания в стационаре больным проводилась комплексная терапия, включавшая в себя лечение основного заболевания, коррекцию онкотического давления, водно-электролитного баланса, антибактериальную и обезболивающую терапии.
Каких-либо последствий и побочных эффектов после введения местного анестетика не было выявлено. Болевая реакция оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), диапазон составил от 0 до 6, при этом боль от 4 до 6 отметили 10 пациентов (21,3%), интенсивность от 1 до 3 имела место у 31 пациента (65,9%), никаких болевых ощущений не было отмечено в 6 случаях (12,8%). Среднее значение болевой реакции после введения йодповидона составило 2,3±1,5, через 24 часа 0,5±0,7, что статистически достоверно указывает на почти полное исчезновение болевых ощущений (p<0,05).
Повышение температуры тела до субфебрильных цифр было отмечено в 16 случаях, в остальных случаях температура сохранялась в пределах нормы. Среднее значение температуры тела до ХП составило 36,5±0,2, в течение 24 часов после 36,8±0,3 (p<0,05) и в период от 24 до 48 часов 36,5±0,2 (p>0,05). Отсюда следует, что введение йодповидона в плевральную полость статистически достоверно вызывает повышение температуры тела, которая в течение последующих 48 часов нормализуется.
Дренаж в плевральной полости в среднем находился 5,3 дня, из них до введения плевросклерозанта 2,7 дня, а после - 4,2 дня. Средняя продолжительность госпитализации составила 8 дней.
В результате индукции ХП успех был отмечен в 41 случае (87,2%), из них все пациенты были выписаны после удаления плеврального дренажа, все три контрольных осмотра прошли 36 пациентов, 3 прошли два осмотра, 1 прошел только месячный контроль, и 1 был выписан недавно. Из них рецидива плеврального выпота не наблюдалось ни у кого. В 6 случаях (12,8%) была необходимость в выписке пациентов с дренажной трубкой на амбулаторное наблюдение ввиду отсутствия тенденции к уменьшению образования жидкости. Несмотря на это, у 2 пациентов имело место спонтанное прекращение поступления жидкости. Стоит отметить, что во всех 6 случаях неудачного плевродеза у 3 пациентов имел место карциноматоз брюшины и плевры, а у 3 пациентов цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита, и всех их объединяло наличие напряженного асцита.
Лечение пациентов с ЗПВ и рефрактерными транссудативными ПВ является вопросом, обсуждаемым во всем мире, так как не существует однозначного мнения в выборе плевросклерозанта, а поиски новых веществ для индукции плевродеза до сих пор продолжаются [12]. Особенно актуальным данный вопрос является в Киргизской Республике, так как в отделении торакальной хирургии головного медицинского учреждения страны традиционным является лечение основного заболевания, а помощь при этом оказывается паллиативно. Проведение торакоцентеза является эффективным способом купирования одышки, но без радикальных мер возникает потребность в повторных пункциях плевральной полости, что соответственно увеличивает риск осложнений. Дренирование плевральной полости ведет к неконтролируемой потере жидкости и, как следствие, ухудшению состояния пациента, потере полезных веществ и электролитов, а также к «порочному кругу», который сделает удаление дренажа из полости невозможным.
ХП - широко применяемое средство борьбы с рефрактерными ПВ и рецидивом спонтанного пневмоторакса. Особое распространение во всем мире получили такие вещества, как тальк, производные тетрациклина, йодповидон и блеомицин [12]. Из представленных веществ нами применялся йодповидон, так как он отвечает основным предъявляемым требованиям: безопасность, эффективность и доступность.
В нашей работе представлен результат лечения 47 пациентов, применение йодповидона в качестве вещества для индукции плевродеза стало эффективным в 41 случае, 6 неудачных случаев объединило наличие напряженного асцита. Основным путем образования ПВ при асците является проникновение асцитической жидкости через дефекты диафрагмы под действием присасывающей силы плевральной полости [13]. Таким образом, наличие асцита является прогностически неблагоприятным условием успешности ХП, так как проведение лапароцентеза не всегда бывает возможным.
Побочные эффекты в виде боли имели место у 41 пациента, а повышение температуры тела у 16. Хотя интенсивность боли не превышала 6 по шкале ВАШ, а температура порога 38 градусов по Цельсию, наличие побочных эффектов, связанных с воспалительным процессом, говорит о необходимости дальнейших поисков идеального склерозанта. Более детальное изучение патофизиологического процесса плевродеза поможет в изыскании более эффективного и безопасного вещества, а также возможности индивидуального подхода.
Выводы
1. Применение йодповидона, как вещества для индукции плевродеза, является эффективным методом лечения пациентов с ПВ различной этиологии.
2. Йодповидон является безопасным плевросклерозантом, не вызывающим интенсивного болевого синдрома и выраженного повышения температуры тела.
3. Наличие напряженного асцита без возможности эвакуации жидкости из брюшной полости может явиться противопоказанием для проведения ХП.