Внелегочные осложнения у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 встречаются наиболее часто, особенно при тяжелом течении заболевания [1-3]. Гипоксия, гиперкоагуляция, васкулит, гиподинамия пациентов, поражение сердца и других органов создают условия для возникновения органной ишемии и тромбозов [4; 5].
У многих пациентов, инфицированных коронавирусом, появляются гастроинтестинальные симптомы, из которых наиболее часто возникает диарея (23,4%) [6]. При этом противодиарейные препараты оказываются неэффективными. Дигестивные симптомы возникают в среднем на 2-3 дня раньше респираторных симптомов. Этот фактор может помочь подозревать инфицирование пациентов до появления респираторных симптомов. Кроме диареи, дигестивные симптомы чаще всего клинически манифестируют как анорексия (17,9%), тошнота (16,9%), рвота (21,2%) и боли в животе (13,1%) у пациентов с тяжелыми формами COVID-19 [7], при этом причины дигестивных нарушений не совсем ясны.
Присутствие SARS-CoV-2 (включая вирулентный вирус) в фекалиях у бессимптомных пациентов означает, что COVID-19 может передаваться фекальным путем [8]. Выделение SARS-CoV-2 в образцах стула обнаруживается в течение более длительного периода, чем в мазках из носоглотки. Повышенный уровень фекального кальпротектина у пациентов с COVID-19 доказывает, что инфекция SARS-CoV-2 вызывает воспалительную реакцию в кишечнике [9]. По литературным данным, концентрации кальпротектина были значительно выше у пациентов с COVID-19, страдающих диареей, и это сочеталось с повышенным уровнем интерлейкина-6 (ИЛ-6) в сыворотке. При диагностике, и особенно при последующем наблюдении за диареей, связанной с COVID-19, измерение кальпротектина может сыграть потенциальную роль в мониторинге болезни. Диарея также может быть вторичной по отношению к вирус-индуцированному воспалению, которое, в свою очередь, связано с проникновением в слизистую оболочку кишечника воспалительных клеток, включая нейтрофилы и лимфоциты, и, таким образом, нарушением микробиоты кишечника.
SARS-CoV-2 проникает в клетки путем связывания белка S с рецепторами ангиотензин-превращающего фермента II (АПФ II, ACE2) инфицированных клеток [10]. ACE2 рецепторы находятся в различных клетках человека, восприимчивых к вирусной инфекции, включая эпителиальные клетки легких, тонкой и толстой кишки, тубулярных клеток почек, нейрональных и глиальных клеток головного мозга, энтероцитов, эндотелиальных клеток сосудов, клеток гладких мышц и кардиомиоцитов.
Цель исследования: изучить частоту, причины развития внелегочных хирургических осложнений у больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией COVID-19 с определением оптимальных методов диагностики и лечения.
Материал и методы исследования
Нами изучены наличие внелегочных осложнений СOVID-19 у госпитализированных 1081 больного с идентифицированным вирусом СOVID-19 в инфекционном госпитале с хирургическими возможностями с марта 2020 по март 2021 года.
Средний возраст пациентов составил 58 (24-93) лет, 40% из них были мужчины, 60% женщины.
Мы разделили осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта по характеру на 5 категорий: дистрофические, гипомоторные, ишемические, воспалительные и деструктивно-некротические. По локализации гепатобилиарные, кишечные, желудочные, селезеночные, панкреатические.
Для инструментальной диагностики хирургических осложнений СOVID-19 применяли такие методы, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография груди и живота, доплер-исследование сосудов, эзофагогастроскопия, ректоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия. Из лабораторных исследований проводили общий и биохимический анализ крови, определение Р-амилазы и липазы крови, С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина, лактатдегидрогеназы, D-dimer, лактата. Лечение больных с СOVID-19 и осложнений проводили согласно «Клиническим рекомендациям» МЗ РФ.
Результаты исследования и их обсуждение
За это время у 400 пациентов с коронавирусной инфекцией, подтвержденной тестированием обратной транскриптазно-полимеразной цепной реакцией, возникли внелегочные хирургические осложнения (37%). 45% пациентов имели симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (боль в животе, диарея, рвота) при поступлении в больницу. Медиана шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) при поступлении была 4 (3-6,5), и 108 (10%) больных нуждались в искусственной вентиляции легких (81 в неинвазивной, а 27 в инвазивной ИВЛ). У 52 пациентов (4,8%) развились 2 осложнения со стороны ЖКТ (табл. 1).
Среди гепатобилиарных осложнений реактивный гепатит был наиболее частым (28,6%) осложнением. Самые высокие средние значения, зарегистрированные для аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, были 420,7 и 479,0 Ед/л соответственно.
У 4,5% пациентов развился острый бескаменный холецистит, и у 5,3% пациентов развился острый панкреатит во время пребывания в стационаре. Из них в 6 случаях развился инфицированный панкреанекроз с гнойным оментобурситом, который потребовал хирургических вмешательств (рис. 3). В 4 случаях выполнено УЗ-контролируемое дренирование сальниковой сумки дренажом Pig tail, в 2 случаях выполнена некрсеквестрэктомия.
Перитонит, без перфорации и некроза органов брюшной полости, обусловленный поражением органов брюшной полости при COVID-19, наблюдали у 5 (0,5%) больных, из них в 1 случае успешно применено консервативное лечение. У 4 больных применено оперативное лечение, санация и дренирование брюшной полости, из них у 3 выполнена лапаротомия, а у 1 больного - лапароскопия. Во время операции установлен серозно-мутный выпот, утолщение правого фланга ободочной кишки (рис. 1).
Рис. 1. Инфильтрат, утолщение стенок толстого кишечника у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)
Рис. 2. Деструкция, очаговый некроз селезенки у с подтвержденным COVİD-19
(указано стрелкой)
Рис. 3. Панкреанекроз, гнойный оментобурсит у больного с подтвержденным COVİD-19 (указано стрелкой)
Нужно учитывать, что назначение гормональной терапии глюкокортикоидами а также биологической терапии ингибиторами интерлейкинов у больных с COVID-19 с абдоминальными осложнениями снижает выраженность воспалительных реакций. При этом клиника у наблюдаемых нами больных протекала без выраженного болевого синдрома, при нормальной температуре и нормальных и (или) пониженных показателях лейкоцитов крови и С-реактивного белка, что затрудняло клиническую диагностику.
Таблица 1
Характеристика пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и структура абдоминальных осложнений
|
Характеристики |
Пациенты (n=1081) |
|
Возраст Мужчин Женщин ИМТ >35 кг/м2 Количество пациентов с осложнениями ГИ манифестация при поступлении: ГИ симптомы от начала заболевания Диарея Тошнота/рвота Абдоминальная боль ГИ манифестация во время стационарного лечения: Анорексия Абдоминальная боль Вздутие живота Диарея Запоры Тошнота Рвота Потребность в манипуляциях и процедурах: Назогастральный/орогастральный зонд Ректальная трубка Гастростомическая трубка Кишечные стомы Гепатобилиарные осложнения: Очаговый некроз печени Реактивный гепатит Острый холецистит Очаговый некроз селезенки Острый панкреатит Перитонит Гипомоторные осложнения: Интолерантность желудочного кормления 24-48 часов Паретическая непроходимость кишечника (клинический или радиологический диагноз) Огилвиподобный синдром Ишемия кишечника: Слепой кишки Тонкой и толстой кишки Тонкой кишки Перфорация тонкой кишки Некроз толстой кишки Перфорация толстой кишки Другие ГИ осложнения: Кровотечения из ЖКТ Колит, обусловленный поражением COVID-19 Нуждаемость в парентеральном питании Нуждаемость в ИВЛ Медиана шкалы SOFA Количество пациентов с 2 и более осложнениями Нарушение микробиоты кишечника с диареей |
58 (24-93) лет 432 (40%) 649 (60%) 31% 205
6 (3-11) сутки 263 (24,3%) 227 (21%) 168 (15,5%)
193 (17,9%) 142 (13,1%) 373 (34,5%) 253 (23,4%) 392 (36,3%) 183 (16,9%) 229 (21,2%)
121 (11,2%) 41 (3,8%) 8 (0,7%) 28 (2,6%)
4 (0,4%) 309 (28,6%) 49 (4,5%) 10 (0,9%) 57 (5,3%) 5 (0,5%)
44,1%
279 (25.8%) 42 (3,9%) 12 (1,1%) 3 (0,2%) 4 (0,4%) 5 (0,5%) 5 (0,5%) 7 (0,6%) 5 (0,5%)
158 (14,6%) 10 (0,92%) 46 (4,3%) 108 (10%) 4 (3-6,5) 52 (4,8%) 10 (0,9%) |
ИМТ - индекс массы тела, ГИ - гастроинтестинальные, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.
Это нужно обязательно учесть при диагностике данных осложнений, и нужно базироваться на данных УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости.
У половины пациентов развились осложнения, связанные с гипомоторными расстройствами различной степени тяжести.
У 44,1% пациентов желудочное кормление было остановлено как минимум на 24 часа из-за остаточной пищи в результате пареза желудка. У 279 пациентов (25,8%) развилась динамическая кишечная непроходимость, диагностированная клинически и/или рентгенологически.
У 5 больных отмечена перфорация тонкого кишечника. Перфорационное отверстие находилось на расстоянии 10-50 см от связки Трейтц. Всем больным выполнено ушивание перфоративного отверстия двухрядными швами с проведением назоеюнального катетера для послеоперационного энтерального кормления.
У 5 больных отмечена перфорация дивертикулов сигмы на фоне поражения толстого кишечника различного характера. Всем больным выполнена резекция по типу Гартмана.
У 5 (0,5%) пациентов во время операции был обнаружен некроз кишечника, несмотря на отсутствие в проксимальных мезентериальных сосудах явлений тромбоза интраоперационно и на компьютерной томографии. Это может свидетельствовать о наличии сегментарных и микроваскулярных тромбозов. Во время операции некротизированный кишечник имел отчетливый ярко-желтый цвет, в отличие от обычного пурпурно-черного цвета, который наблюдается при тромбозах. Выполнены резекции некротизированных участков.
У 12 (1,1%) пациентов во время операции обнаружена ишемия терминального отдела подвздошной кишки и правого фланга ободочной кишки без выраженного некроза. У 10 (0,9%) пациентов во время УЗИ и КТ обнаружены выраженный отек и инфильтрация ободочной кишки. В основном правого фланга ободочной кишки.
У 3 больных последней группы в связи с нарастающей клиники перитонита выполнена диагностическая лапаротомия, во время которой выявлены воспалительные изменения правого фланга ободочной кишки. После проведенного консервативного лечения (антибактериальная терапия, пребиотики и пробиотики) явления регрессировали.
У 4 (0,4%) пациентов наблюдали ишемию печени с поражением печени различной степени по Child Pugh. У 42 (3,9%) больных наблюдалась паралитическая непроходимость толстой кишки, клинически идентичной псевдообструкции толстой кишки (Ogilvie–подобный синдром) на 6-й и 13-й дни госпитализации.
Абдоминальная рентгенография у пациентов с Огилвиподобным синдромом показывала значительные расширения толстой кишки с пневматозом и утолщением стенки слепой кишки. При диагностической лапаротомии у 2 пациентов (0,2%) были отмечены очаги некроза всей толстой кишки. Была выполнена тотальная колэктомия и концевая илеостомия. При гистологическом исследовании резецированной кишки выявлены очаговые трансмуральные участки некроза с острым фибринозно-гнойным серозитом. Общая 14-дневная летальность составила 15%. Смертность подгруппы пациентов, которые потребовали абдоминальной хирургии, составляла 40%.
Осложнения со стороны ЖКТ могут быть связаны с фармакологическими побочными эффектами применяемых препаратов при лечении COVID-19 и метаболическими и электролитными нарушениями у тяжелобольных. Кроме того, тяжелый острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), обусловленный новым коронавирусом COVID-19, может индуцировать тромбоз мелких сосудов кишечника, печени или вызвать вирусную энтероневропатию, и эти гипотезы требуют дальнейшего изучения.
У 24 (2,2%) пациентов были отмечены антибиотик-ассоциированные колиты различной степени выраженности с выраженными болями по ходу толстого кишечника, частым жидким стулом. Чаще всего антибиотик-ассоциированные колиты возникали при применении цефтриаксона.
У 31 (2,9%) пациентов с СOVID-19 встречались мультисистемный воспалительный синдром и кожные проявления в виде ретикулярного ливедо, акральной концевой ишемии конечностей, мультиформной эритемы. Ретикулярное ливедо встречалось у 10 (0,9%) пациентов и было обусловлено тяжелым лактоацидозом (лактат крови был в пределах >3,5 ммоль/л). Акральная ишемия встречалась у 5 (0,5%) пациентов и потребовала ампутации пальцев кистей и стоп.
У 10 (0,9%) пациентов наблюдали развитие очагового некроза селезенки, из них в 3 случаях с образованием абсцессов селезенки и периспленических абсцессов, что потребовало проведения лапаротомии и спленэктомии (рис. 2). После спленэктомии отмечали понижение количества лейкоцитов (назначены антибиотики широкого спектра действия) и тромбоцитоз до 700х109, что потребовало назначение антиагрегантов. У остальных больных консервативное лечение было успешным и оперативное лечение не потребовалось.
У 4 (0,4%) пациентов наблюдали развитие очагового некроза печени, из них в 1 случае с формированием абсцесса, что потребовало дренирования абсцесса дренажами Pig tail. В остальных случаях консервативное лечение было успешным и оперативное лечение не потребовалось.
Наличие интенсивного кашля, увеличение внутрибрюшного давления в результате гипомоторных расстройств и пареза кишечника у больных с подтвержденным COVİD-19 создавали предпосылки для образования грыж и ущемления существующих грыж передней брюшной стенки. У 6 больных (0,6%) в связи с ущемлением грыж различной локализации выполнены оперативные вмешательства. После операций по поводу ущемленных вентральных и пупочных грыж у 3 (50%) больных наблюдали нагноение раны. Все больные последней группы были с ожирением 3-4 степени, с сахарным диабетом на фоне гормональной терапии глюкокортикоидами и после биологической терапии ингибиторами интерлейкинов. В связи с этим при грыжах различных локализаций для избегания гнойно-септических осложнений пластику выполняли местными тканями без применения сетчатых имплантатов.
В 62 (5,7%) случаях у больных с подтвержденным COVID-19 отмечен гидроторакс (табл. 2). В 46 (4,3%) случаях гидроторакс был двухсторонним и в 16 (1,4%) случаях односторонним. В 14 (1,3%) случаях на КТ груди толщина гидроторакса была <50 мм и не потребовала хирургических процедур по удалению. У 48 (4,4%) больных выполнено дренирование плевральной полости. У 16 (1,5%) пациентов наблюдался пневмоторакс, что потребовало дренирования плевральной полости. Причиной пневмоторакса были деструктивные изменения в легких, обусловленные COVID-19. В 3 случаях наблюдали спонтанный пневмоторакс, обусловленный буллезным поражением легких. У 4 (0,4%) больных пневмоторакс сочетался с пневмомедиастинумом. В 6 (0,6%) случаях наблюдали изолированный пневмомедиастинум. Все случаи пневмомедиастинума лечились консервативно.
У 37 (3,4%) больных возникла критическая ишемия нижней конечности по причине острого артериального илеофеморального тромбоза. Из них в 9 случаях (0,8%) выполнена тромбэктомия. Из 9 случаев тромбэктомии в 2 случаях возник ретромбоз, по поводу чего выполнена ампутация бедра на уровне верхней трети. У остальных 30 (2,8%) больных выполнена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Все больные получали антикоагулянтную терапию.
У 21 (1,9%) больного возникла критическая ишемия нижней конечности по причине острого артериального феморального тромбоза. Из них в 6 (0,6%) случаях выполнена тромбэктомия. После тромбэктомии в 1 случае возник ретромбоз, по поводу чего выполнена ампутация бедра на уровне в/3. У остальных 16 (1,5%) больных выполнена ампутация нижней конечности на уровне в/3 бедра. Все больные получали антикоагулянтную терапию.
У 8 (0,7%) больных возникла критическая ишемия конечности, обусловленная тромбозом подколенной артерии, артерий голени с контрактурой в голеностопном суставе, по поводу чего выполнена ампутация на уровне средней трети бедра. Гангрена стоп с критической ишемией наблюдалась у 7 (0,6%) пациентов, из них в 2 (0,2%) случаях двухсторонняя.
Всем пациентом выполнена ампутация стоп. Тромбоз артерий верхних конечностей наблюдали у 5 (0,5%) больных. Во всех случаях выполнена тромбэктомия с благоприятным исходом.
Таблица 2
Характеристика пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и структура экстраабдоминальных хирургических осложнений
|
Характеристики |
Пациенты (n=1081) |
|
Гидроторакс: Двухсторонний Односторонний Пневмоторакс Пневмоторакс +пневмомедиастинум Пневмомедиастинум Острый артериальный илеофеморальный тромбоз Острый артериальный феморальный тромбоз Острый тромбоз подколенной артерии Тромбоз артерий верхних конечностей Глубокая межмышечная флегмона шеи Гематома прямых мышц живота Спонтанная забрюшинная гематома Спонтанная гематома бедра Трахеостомия |
62 (5,7%) 46 (4,3%) 16 (1,5%) 16 (1,5%) 4 (0,4%) 6 (0,6%) 37 (3,4%) 21 (1,9%) 8 (0,7%) 5 (0,5%) 1 (0,1%) 16 (1,5%) 2 (0,2%) 14 (1,3%) 72 (6,7%) |
У одного (0,1%) пациента возникла глубокая межмышечная флегмона шеи. При ЭГДС признаков перфорации пищевода не было. У 16 (1,5%) пациентов наблюдали гематому прямых мышц живота. В 2 случаях наличие гематомы потребовало хирургического лечения. У 2 (0,2%) больных наблюдалась спонтанная забрюшинная гематома. Все больные были оперированы. У 14 (1,3%) больных наблюдали спонтанную гематому бедра с успешной консервативной терапией. У 72 (6,7%) пациентов выполнена трахеостомия. Показаниями для трахеостомии были длительная инвазивная вентиляция и санация трахеобронхиального дерева.
В заключение можно подчеркнуть, что внелегочные хирургические осложнения у больных с подтвержденным COVID-19 встречаются довольно часто, и часть из них являются специфичными и характерными для «COVID-19 поражения» и требуют экстренного хирургического вмешательства. Следовательно, врачи первой линии должны быть осведомлены об этих осложнениях и должны при подозрении на хирургические осложнения консультировать пациентов с хирургом.