В ноябре 2019 г. в китайской провинции Хубэй были зафиксированы первые случаи заражения человека новым типом коронавируса, который получил название Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2 (SARS-CoV-2).
Заболевание быстро приобрело характер пандемии. По данным Университета Джона Хопкинса, к 27 марта 2021 года в 192 странах по всему миру было выявлено 126409 918 подтвержденных случаев COronaVIrusDisease 2019(COVID-19), из которых 2771414 завершились гибелью пациента.
Большинство людей, инфицированных SARS-CoV-2, имеют легкие или умеренные симптомы, но около 15% прогрессируют до тяжелой пневмонии, и у 5% развивается острый респираторный синдром с полиорганной недостаточностью [1].
Врачами разных специальностей активно изучаются различные клинические аспекты нового инфекционного заболевания. В литературе регулярно появляются сообщения об изменениях на коже и видимых слизистых оболочках у пациентов, страдающих или недавно перенесших новую коронавирусную инфекцию. Накапливаются научные данные об особенностях течения инфекции COVID-19 на фоне приема различных препаратов, в том числе у дерматологических больных.
Цель обзора – изучение различных аспектов поражения кожи при новой коронавирусной инфекции.
Материалы и методы исследования.Авторами изучались публикации баз данных Pubmed, Scopus, поисковых систем Web of science и Google Scholar за 2020-2021гг.
Результаты исследования и их обсуждение.В исследовании международного регистра Американской академии дерматологии и Международной лиги дерматологических обществ сообщается о 716 случаях выявления дерматологических симптомов у пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 [2].Среди заболевших с подтвержденным диагнозом COVID-19 (n = 171) наиболее распространенными формами были кореподобная сыпь (22%), изменения кожи по типу ознобления (18%), крапивница (16%), пятнистая эритема (13%), а также – везикулярная (11%) и папуло-сквамозная (9,9%) сыпь и сетевидная пурпура (6,4%). У пациентов с легким течением инфекции чаще отмечались изменения, напоминающие клиническую картину ознобления. Признаки сетевидной пурпуры наблюдались только у госпитализированных пациентов с более тяжелыми симптомами COVID-19.
Авторы отметили, что некоторые дерматологические симптомы не являются специфичными для COVID-19, в то время как другие могут быть ассоциированы с иммуновоспалительными механизмами патогенеза новой коронавирусной инфекции.
С. Galván Casas и соавт. изучали зависимость кожных проявлений от клинико-анамнестических особенностей течения инфекции [3]. Дерматологами были изучены фотографии клинических проявлений у 375 пациентов. Было описано 5 основных дерматологических паттернов и других связанных с ними клинических находок:
1. Очаги эритемы и отека с единичными везикулами или пустулами были выявлены у 19% пациентов (обычно – с более легким течением инфекции). Такие высыпания возникали в процессе заболевания, часто носили асимметричный характер (акральные области были поражены у более молодых пациентов). Субъективно пациенты отмечали боль или зуд. Средняя продолжительность высыпаний была 12,7 дня.
2. Высыпания по типу крапивницы наблюдались в 19% случаев (чаще у пациентов с более тяжелым течением инфекции COVID-19). Уриткарные элементы отмечались на туловище и конечностях, часто – на ладонях. В большинстве случаев (92%) отмечался мучительный зуд. Высыпания регрессировали в среднем через 6,8 дня.
3. Перифолликулярные макулопапулезные элементы с шелушением различной интенсивности на поверхности (нередко напоминающие элементы розового лишая) отмечались у 47% пациентов. В большинстве случаев также высыпания возникали одновременно с другими симптомами COVID-19 и были ассоциированы с тяжелым течением инфекции.Более половины пациентов (57%) отмечали зуд. Средняя длительность высыпаний была8,6 дня.
4. У 6% больных (преимущественно – у пожилых пациентов с тяжелым течением инфекции) были зафиксированы ливедо или некротические изменения. Подобные изменения отмечались в акральных областях и на туловище. Авторы связывают их с окклюзией сосудов.
5. Везикулярные высыпания на туловище и конечностях отмечались у 9% обследованных (преимущественно – у лиц среднего возраста), возникая ранее других симптомов заболевания. Мелкие мономорфные везикулы с геморрагическим содержимым в некоторых случаях увеличивались в размерах.В 68% случаев такие высыпания сопровождались зудом. Длительность проявлений составляла 10,4 дня.
Некоторые авторы [4] рассматривают везикулезные элементы, напоминающие сыпь при ветряной оспе, как редкое, но специфичное дерматологическое проявление инфекции COVID-19.
A. Visconti и соавт. изучали диагностическую ценность кожных высыпаний, присутствующих при инфекциях SARS-CoV-2, на основании клинических данных 336847 пользователей британского аппликатора (COVID Symptom Study) и 11546 участников независимого опроса [5]. Собранные данные продемонстрировали значимую связь между кожными симптомами и положительными результатами молекулярно-биологического исследования на COVID-19 (отношение шансов: 1,67; 95% доверительный интервал: 1,41-1,96).У 17% пациентов с положительным результатом исследования на вирус кожные высыпания были первым проявлением инфекции COVID-19, а у 21% – единственным клиническим признаком заболевания.
Авторы предлагают рассматривать кожные высыпания диагностически ценным ранним признаком заболевания, предиктором положительного результата исследования на COVID-19. Совместно с Британской ассоциацией дерматологов они предоставляют открытый каталог изображений наиболее распространенных кожных проявлений новой коронавирусной инфекции [6].
В следующем ретроспективном общенациональном исследовании [7] наблюдались поражения кожи, возникшие во время пандемии COVID-19, в амбулаторных условиях французской частной практики. Всего было включено 277 пациентов, средний возраст которых составлял 27 лет (диапазон от 2 до 98 лет).Обнаруженные поражения были классифицированы на шесть категорий: крапивница (9%), везикулярная (15%), акральная (51%), морбиллиформная (9%), петехиальная (3%) сыпь, сетчатое ливедо (1%) и другие дерматологические проявления (15%).У некоторых пациентов высыпания носили смешанный характер.
Среди акральных проявлений наиболее часто (75%) отмечались изменения, клинически напоминающие обморожение. Подобные изменения отмечались как у пациентов, положительных на SARS-CoV-2, так и у больных, имевших только клинические проявления коронавирусной инфекции. Все пациенты отрицали холодовое воздействие в анамнезе.При гистологическом исследовании у нескольких пациентов отмечались микротромбы, которые авторы связывают с нарушениями свертывания крови.
В другом французском исследовании поражений кожи, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией, проведенном на базе госпиталей Сент-Луи и Рене Дюбо [8], было описано 14 пациентов с положительным результатом (ПЦР-тест) на COVID-19.У семи пациентов были выявлены воспалительные поражения: экзантема, высыпания по типу ветряной оспы и холодовой крапивницы. У семи других больных выявлены сосудистые поражения: синюшные макулы с «фарфоровой» поверхностью, ливедо, некротическая пурпура, изменения по типу обморожения, феномен Рейно, эруптивная вишневая ангиома. Авторы связывают сосудистые изменения со способностью SARS-CoV2 проникать в клетки человека через рецептор ангиотензинпревращающего фермента II типа. Избыток ангиотензина II может способствовать острому повреждению легких и дисфункции сосудов (сужение сосудов, изменение их проницаемости).
По данным S. Recalcati [9], при острых тяжелых случаях новой коронавирусной инфекции из дерматологических проявлений наиболее часто отмечаются эритематозная сыпь и крапивница. В качестве начальных проявлений инфекции могут выступать петехиальные элементы. Вместе с тем в большинстве случаев остается неясной основная причина высыпаний (вирусная инфекция или новое назначенное лекарство).
В большинстве случаев важное значение в развитии эпидемиологического процесса имеют лица – бессимптомные носители возбудителя. По мнению M.L. Elsaie и соавт. [1], клиника опоясывающего герпеса (herpes zoster) может быть индикатором латентного течения новой коронавирусной инфекции. Авторы сообщили о двух случаях herpes zoster. При этом один из пациентов имел симптомы легкой инфекции, обусловленной COVID-19, у другого клиника респираторной инфекции отсутствовала.Оба пациента отрицали контакт с больными новой коронавирусной инфекцией.
У одного пациента (мужчины 68 лет) отмечались сильные боли и пузыри на коже спины справа. Пациент отмечал постепенное увеличение количество элементов. Их содержимое в начале было серозным, затем – геморрагическим. Пациенту была назначена терапия валацикловиром.Через два дня у пациента развились симптомы заболевания COVID-19, подтвержденные положительным тестом. У второй пациентки (женщины 60 лет) возникла болезненная везикулярная сыпь на левой стороне шеи.Респираторных симптомов не было. Исследование на COVID-19, результат которого был положительным, был назначен пульмонологом в связи с наличием болей в грудной клетке. Авторы публикации предлагают в период пандемии исследовать пациентов с клиникой опоясывающего лишая на наличие у них латентной инфекции COVID-19 [1].
Другой важной стороной изучаемой проблемы является выбор стратегии терапии пациентов, получающих различные иммунотропные средства по поводу хронических дерматологических заболеваний, в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции.
N. Najar Nobar и A. Goodarzi изучили 237 публикаций из баз данных ресурсов PubMed, Scopus, Google Scholar, Medscape и Centre of Evidence Based Dermatology (CEBD) Coronavirus Dermatology Resource [10].Были выявлены 12 случаев инфекции COVID-19 у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию по поводу хронического дерматоза. Только один больной нуждался в госпитализации в отделение интенсивной терапии.Остальные имели легкие и умеренные формы заболевания и получали лечение в амбулаторных условиях.Курс лечения иммуносупрессивными или иммуномодулирующими агентами был прерван при возникновении коронавирусной инфекции. Лечение COVID-19 проводилось по тому же протоколу, что и у населения в целом.При этом, по данным сообщений, отмечалось обострение основного дерматологического состояния легкой или умеренной степени. Во всех случаях лечение было возобновлено после улучшения симптомов COVID-19. Авторы пришли к выводу, что прерывание лечения основного состояния кожи в критический период коронавирусной инфекции с его возобновлением после улучшения состояния может предотвратить рецидив хронического дерматоза.
Проведенное во Франции перекрестное, многоцентровое, национальное исследование оценило частоту тяжелых проявлений COVID-19 (госпитализация или летальный исход) у больных псориазом, получающих терапию системными и биологическими агентами [11]. Всего было включено в исследование 1418 пациентов (300 пациентов получали метотрексат, 26 – циклоспорин, 4 – ацитретин, 48 – апремиласт, 25 – этанерцепт, 165 – адалимумаб, 40 – инфликсимаб, 8 цетролизумаб пегол, 240 – устекинумаб, 206 – секукинумаб, 112 – иксекизумаб, 38 – бродалумаб, 146 – гуселькумаб, 25 – рисанкизумаб, 35 – комбинацию метотрексата и генно-инженерных биологических препаратов).
Авторы учитывали пол, возраст, текущее лечение, период лечения, данные о сопутствующих заболеваниях, таких как ожирение, гипертония и диабет, а также подтверждение диагноза COVID-19.Отчеты показали, что 22,4% пациентов, получающих лечение системными агентами, и 13,8% пациентов, использующих биологические препараты, прекратили лечение во время пандемии. Сообщений о повышенном риске госпитализации в отделение интенсивной терапии и смерти пациентов, получавших лечение биологическими препаратами, по сравнению с общей популяцией не поступило. Таким образом, авторы отметили, что не было увеличения частоты тяжелых случаев COVID-19 у пациентов с псориазом, проходящих лечение биологическими препаратами.
F. Pirro и соавт. изучали влияние пандемии COVID-19 на когорту больных псориазом, получавших биологические препараты [12]. С помощью телефона было опрошено 226 пациентов, не имеющих COVID-19 положительных случаев. Изучалось воздействие пандемии на течение дерматоза, непрерывность его терапии, трудовую активность, психологический статус. 27,9% опрошенных указали на ухудшение течения псориаза и 19% связали ухудшение течения псориаза с прерыванием лечения биологическими препаратами. С помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), Шкалы воспринимаемого стресса (PSS) и Краткой шкалы устойчивости (BRS) у больных псориазом была обнаружена корреляция между ухудшением псориаза и тревожностью, депрессией, аномальные баллы BRS и PSS. При этом корреляции между обострением псориаза и трудовой активностью обнаружено не было.
Авторы сделали вывод о том, что отмена лечения псориаза биологическими препаратами привела к усугублению высыпаний. Дополнительным фактором, влияющим на клиническое течение заболевания, был психологический стресс [12].
K.N. Price и соавт. [13] предложили рекомендации по использованию иммуносупрессантов и иммуномодуляторов при тяжелых хронических дерматозах в случае возникновения у пациентов симптомов инфекции COVID-19 (таблица).
Инфекция COVID-19: рекомендации по иммуносупрессантам и иммуномодуляторам, широко используемым в современной дерматологии (K.N. Price et al., 2020)
|
Препарат |
Риск |
Рекомендации |
|
Кортикостероиды, такролимус, циклоспорин, микофенолата мофетил, азатиоприн, метотрексат, ритуксимаб |
Значимый |
Прекращение терапии при наличии симптомов вирусной инфекции |
|
Инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаб пэгол, бродалумаб, секукинумаб, устекинумаб, гуселькумаб, иксекизумаб, анакинра |
Умеренный |
Продолжать терапию при симптомах легкой инфекции; прекращать лечение при высокой лихорадке, ухудшении состояния |
|
Апремиласт, дупилумаб |
Низкий |
Продолжать терапию, несмотря на наличие симптомов тяжелой инфекции |
J.C. Szepietowski и соавт. провели исследование клинических особенностей зуда кожи, обусловленного длительным ношением защитных масок во время пандемии COVID-19 [14]. 2307 участников ответили на вопросы онлайн-анкеты. 60,4% опрошенных указали на ношение лицевой маски в течение предыдущей недели. 19,6% из них отметили возникновение зуда кожи.
По данным исследования, лица с чувствительной кожей, пациенты, страдающие атопическим дерматитом, себорейным дерматитом, акне, имеют значительно более высокий риск развития зуда кожи после ношения защитной маски. Выраженность симптомов зависела от длительности ношения масок.
Около 30% опрошенных сообщили о том, что они сняли маску после возникновения зуда. Авторы делают вывод о том, что зуд, возникающий при использовании лицевых масок, приводит индивидуумов к некорректному использованию масок, компрометирующему их защитный эффект.
Еще одним аспектом, требующим внимания врачей разных специальностей, являются дерматологические проявления, ассоциированные с вакцинацией от новой коронавирусной инфекции. Так, K.G. Blumenthal et al. [15] сообщают о возникновении кожных реакций замедленного типа у 12 пациентов, получивших вакцину, содержащую мРНК-1273. Клинические проявления по типу эритемы и уплотнения кожи возникали через 4-11 дней после начальной дозы вакцины. Общих явлений у большинства пациентов не отмечалось. Высыпания разрешились у всех пациентов в течение 2-11 дней (в среднем – 6), при этом одни пациенты получали лечение (местная гипотермия, антигистаминные препараты, топические и системные кортикостероиды), другие – нет. По мнению авторов, местные реакции гиперчувствительности замедленного типа не являются противопоказанием для получения второй дозы вакцины. Из 12 пациентов у 3 отмечались проявления, аналогичные высыпаниям после первой дозы вакцины, у 3 – менее выраженные, у 6 никаких патологических проявлений не было.
Авторы обзора в своей клинической практике сталкивались с дерматологическими проявлениями у пациентов, недавно (1-2 мес.) перенесших инфекцию COVID-19. У пациентов отмечались высыпания по типу токсидермии, розового лишая. Изменение ногтевых пластин по типу подногтевых полосовидных геморрагий, возможно, обусловлено явлениями васкулита мелких сосудов. У нескольких пациенток отмечалось значимое поредение волос по типу телогеновой алопеции через 3-4 месяца после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
Заключение. Таким образом, дерматологические проблемы, ассоциированные с инфекцией COVID-19, носят многогранный комплексный характер. Они требуют дальнейшего изучения дерматологами, а также инфекционистами и врачами других специальностей.