Человечество на современном этапе своего развития столкнулось с глобальной проблемой в виде новой коронавирусной инфекции COVID-19. Масштаб и степень воздействия пандемии COVID-19 на мировую экономику, социальную сферу и здоровье человека пока остаются неизвестными. Непредсказуемый характер мутаций и скорость распространения вируса порождают неопределенность и панические настроения в мировом сообществе. Пандемия изменила приоритеты в обществе. Увеличение числа инфицированных и смертельных случаев вынудило многие страны к принятию радикальных мер, включающих полную социальную изоляцию, закрытие детских дошкольных учреждений и учебных заведений различного уровня, приостановку ряда промышленных предприятий и введение новых форм трудового взаимодействия.
Во всем мире происходят изменения в медицинской практике по оказанию психологической помощи населению в связи с резким ухудшением психического здоровья и нарастающим давлением в информационной и социологической сферах общества. Согласно последним исследованиям, число тех, кому понадобится психологическая и психиатрическая помощь, с течением времени будет только нарастать [1]. С точки зрения психопатологии пандемия для текущего поколения человечества является новым фактором стресса или психологической травмы [2]. Влияние вируса сравнимо с психологическими последствиями стихийного бедствия, такого как землетрясения или цунами [3]. Но обычно чрезвычайная ситуация имеет пространственные и временные рамки. Человек в этой ситуации может переместиться на более благоприятную территорию или в случае краткосрочного природного воздействия имеет представление о временных рамках данной стрессовой ситуации. При участии человека в военных конфликтах имеется четкое представление врага. В условиях пандемии «угроза» повсеместна, от нее нельзя спрятаться, убежать и, самое главное, – ты не знаешь «врага в лицо». Носителем вируса могут быть близкие родственники, рядом сидящий в общественном транспорте пассажир, коллега по работе.
Повсеместность в распространении вируса оказывает стрессовое воздействие на человека и вынуждает искать эффективные способы защиты. На начальном этапе пандемии лечение пациентов COVID-19 фокусировалось на респираторных симптомах, однако дальнейшие наблюдения показывают, что SARS-CoV2 несет целый спектр неврологических проявлений, включающих аносмию, судороги, инсульты, спутанность сознания, энцефалопатию и полный паралич. На сегодняшний день изучение влияния COVID-19 на функционирование ЦНС является чрезвычайно актуальным и востребованным.
Материалы и методы исследования. При подготовке данной статьи авторы руководствовались общепринятыми правилами и требованиями к написанию обзора литературы. Во внимание принимались результаты рандомизированных и нерандомизированных контролируемых испытаний, обсервационные исследования, перекрестные психологические опросы, секционные исследования. В обзор не вошли научные работы, связанные с COVID, опубликованные до декабря 2019 года, тезисы и материалы конференций, а также исследования на животных.
Результаты исследования и их обсуждение. Согласно исследованиям Европейской ассоциации психиатров нарушение психического здоровья и наиболее тяжелые психосоциальные последствия пандемии COVID-19 могут наблюдаться у четырех групп людей. К первой группе риска относятся пациенты, непосредственно перенесшие инфекцию или контактирующие с вирусом. Во вторую группу определены уязвимые для биологических или психосоциальных факторов стресса люди, в том числе и страдающие психическими расстройствами. В третью группу риска вошли лица, связанные так или иначе с вирусом вследствие своей профессиональной деятельности (медицинские работники, социальные службы…). Четвертую группу риска составляют люди, уделяющие большую часть своего времени просмотру новостных сводок, связанных с COVID-19, в многочисленных СМИ [4].
Согласно данным лонгитюдного исследования, проведенного в Великобритании, во время пандемии COVID-19 произошло снижение как уровня благополучия, так и уровня психического здоровья. Большее негативное влияние на психическое здоровье проявляется в группах молодых людей и женщин. Люди пожилого возраста, а также мужчины в меньшей степени испытали ухудшение психического состояния [4]. Ряд исследований показывают, что взрослые, имеющие семьи с детьми, более подвержены негативным сдвигам психического состояния [5; 6].
В настоящее время научно доказано, что люди, ранее страдающие психическими расстройствами, во время вынужденной изоляции испытывали более высокий уровень тревоги, депрессии и одиночества в сравнении с лицами без психических заболеваний [7-9].
В Великобритании при помощи общего опросника здоровья GHQ-12 по Д. Гольдбергу было проведено продольное исследование психического здоровья взрослого населения в апреле 2020 (n=17761) и июле 2020 (n=13754). Анализ полученных результатов указывает на тенденцию снижения стрессорности воздействия пандемии с апреля по июль 2020 года [10].
Долгосрочные неврологические и психиатрические последствия вируса, вызывающего COVID-19, пока не определены. Немного более чем 30% инфицированных вирусом в Ухане (Китай) (результаты исследования 214 госпитализированных пациентов с подтвержденным диагнозом SARS-CoV-2) имели на ранних стадиях заболевания такие неврологические симптомы, как аносмия и агевзия, не связанные с застоем слизистых оболочек [11]. Другие коронавирусы нейротропны и способны транссинаптически инфицировать нейроны. Ряд исследователей предполагают, что инфекция и воспаление гомеостатических центров дыхания в стволе мозга могут способствовать легочной недостаточности или полной остановке дыхания [12].
Пока не много известно о невропатологии инфекции. Однако даже без прямого воздействия на мозг целесообразно ожидать долгосрочных последствий для психического здоровья. У большинства пациентов после лечения в отделении интенсивной терапии наблюдаются психические расстройства и когнитивные нарушения. Высоко вероятны посттравматические стрессовые реакции, депрессивные расстройства, состояния стойкой усталости [12].
В среднем около 30% пациентов с COVID испытывают невралгические проявления на 3–5-й день заболевания [13-15]. Наиболее часто это проявляется в виде головной боли (11,8%), головокружения (11,9%) и спутанного сознания (8%). При этом у пациентов с тяжелой формой заболевания преобладает головокружение, тогда как у пациентов со средней тяжестью больший процент приходится на головные боли. Со стороны периферической нервной системы (ПНС) наиболее частой симптоматикой нарушений у пациентов средней степени тяжести являлись потеря вкуса и запаха (в 5,6% и 5,1% случаев соответственно) [13; 15]. У пациентов с тяжелой формой заболевания наиболее часто нарушения со стороны ПНС наблюдались в виде мышечной боли и нарушения зрения (80% и 66,7%). В целом анализ данных зарубежной литературы позволяет говорить о более частом проявлении невралгической симптоматики у пациентов с тяжелой формой COVID-19 в сравнении с легкой и средней формой заболевания. При этом наиболее частым невралгическим проявлением тяжелой формы COV-2 инфекции являются инсульты и спутанное сознание [13; 16].
Коронавирус человека через обонятельные рецепторы проникает в ЦНС, вызывая воспаление и демиелинизацию [17]. После поражения инфекцией дыхательных путей вирус менее чем за 7 дней проникает в спинномозговую жидкость и головной мозг, вызывая различные нарушения со стороны ЦНС, такие как энцефалит, менингит, миелит [18; 19], а также со стороны ПНС синдром Гийена-Барра – быстро развивающаяся мышечная слабость, на начальном этапе проявляющаяся изменением в ощущениях или боли, часто в спине, а также мышечная слабость, начинающаяся в руках и ногах [20; 21]. Ряд исследователей предполагают, что SARS-CoV-2 способен проникать в нервную систему через функциональный рецептор ангиотензин-превращающего фермента 2, который присутствует в глиальных клетках, нейронах, скелетных мышцах и других органах. Возможные пути проникновения вируса в ЦНС включают гематогенное распространение и ретроградную нейрональную передачу через обонятельные нейроны в пластинке решетчатой формы [22].
Кроме того, выявлена возможность прямого проникновения вируса в ткани мозга, а непосредственное распространение коронавируса в медуллярный кардиореспираторный центр может отчасти являться причиной легочной недостаточности при COVID-19 [23]. Ряд исследователей, в том числе результаты амбулаторных данных 138 пациентов (Ухань, Китай), однако, отмечают, что дыхательная недостаточность 1-го типа, характеризуемая низким уровнем CO2 и повышением частоты дыхания, наблюдаемыми у пациентов с COVD-19, скорее всего, связаны с пневмонией, а не с дисфункцией ствола мозга, которая приводит к нарушению дыхания, связанному со снижением частоты дыхания и высоким уровнем CО2 (дыхательная недостаточность 2-го типа) [24; 25].
Нуклеиновая кислота SARS-CoV была обнаружена в спинномозговой жидкости и тканях мозга инфицированных SARS-CoV пациентов. В экспериментах на мышах была выявлена инвазия SARS-CoV через обонятельную систему с быстрым транснейрональным распространением в различные области мозга. У мышей поражению были подвержены грушевидная и инфралимбическая кора, базальные ганглии (вентральный паллидум и латеральные преоптические области), а также средний мозг (дорсальный шов). В данных областях отмечалась значительная гибель нейронов [26].
Опубликованные в марте результаты исследования 221 пациента с диагнозом COVID-19 повторили результаты аналогичных исследований, проведенных в Китае и Гонконге, выявив 13 пациентов (5,9%) с цереброваскулярными заболеваниями. У одиннадцати (5%) был острый ишемический инсульт, у одного был тромбоз венозного синуса головного мозга (0,5%), а у одного - кровоизлияние в мозг (0,5%). Данные пациенты были старшей возрастной категории с факторами риска сердечно-сосудистой гипертензии или сахарного диабета. 11 из 13 (85%) имели тяжелую инфекцию SARS-CoV-2. Серьезным неврологическим последствиям могли способствовать повышенная воспалительная реакция организма и состояние гиперкоагуляции вследствие COVID-19. Из 13 пациентов 5 человек скончались [27; 28].
Наличие неврологических расстройств не влияет на летальность. Уровни смертности зависят от типа патогенов. Согласно данным (апрель 2020 года), SARS-CoV, MERS-CoV и SARS–CoV-2 имеют показатели смертности 9,6, 34,4 и 5,3% соответственно [22].
На сегодняшний день считается, что COVID-19 оказывает влияние на нервную систему через четыре потенциальных механизма, которые, в свою очередь, могут иметь перекрестное взаимодействие [29; 30]. Первый, в ряде случаев не имеющий определенных доказательств, - это непосредственно прямое вирусное поражение нервной ткани, аналогичное повреждениям при герпетическом энцефалите [31; 32]. Вторым неврологическим проявлением COVID-19 большинство исследователей отмечают чрезмерный иммунный ответ организма в виде «цитокинового шторма» [33]. Цитокины могут преодолевать гематоэнцефалический барьер и связаны с острой некротической энцефалопатией. Третий механизм повреждения нервной ткани возникает в результате непреднамеренного иммунного ответа организма после острой инфекции. К данному типу непрямого повреждения ЦНС относят вышеупомянутый синдром Гийена–Барре [34; 35]. Четвертый механизм косвенного вирусного поражения возникает в результате системного заболевания, проявляющийся, как правило, у тяжелобольных пациентов в виде энцефалопатии, тяжелой миопатии и невропатии. Большинство неврологических осложнений, связанных с Covid-19, попадают в эту категорию [36; 37].
Ряд исследователей отмечают отсроченные осложнения, возникающие уже после выздоровления. После перенесенной коронавирусной инфекции нередко у пациента возникают такие проблемы с ЦНС, как ухудшение сна, поражение мышц, у части пациентов было отмечена дисфункция мозга, а у некоторых - повреждение нервов или проблемы с движением [38; 39]. У пациентов с нервно-мышечными расстройствами может наблюдаться рецидив симптомов.
Сотрудники Медицинской школы при Бостонском университете выявили, что при инфицировании коронавирусом на шесть процентов увеличивается шанс получить инсульт, отметив, что он может случиться и через несколько недель после заражения или даже стать одним из симптомов болезни [40]. На сегодняшний день медицинское сообщество даже ввело такое понятие, как ковидассоциируемые инсульты [41; 42].
У значительной части пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 были обнаружены в мелких и крупных сосудах головного мозга и многих других органах различного размера сгустки крови. Анализ обсервационного исследования Li и его коллег выявил у 13 из 221 пациента подтвержденные визуализацией признаки цереброваскулярной патологии. У большинства обследуемых были обнаружены ишемические инфаркты как в мелких, так и в крупных сосудах. Проведенное КТ-исследование головного мозга выявило у одного из пациентов церебральный венозный тромбоз, а у одного из пациентов было обнаружено внутричерепное кровоизлияние. Аналогичные данные опубликованы и исследователями из Wuhan (China): у пяти из 214 пациентов были обнаружены ишемические инсульты, у одного пациента внутричерепное кровоизлияние [11]. Кроме того, у человека с хронической сосудистой недостаточностью мозга инфицирование коронавирусом в несколько раз увеличивает возможность развития деменции - без COVID-19 она развивается медленнее [43]. После перенесенной болезни у человека также могут возникнуть хронические сосудистые нарушения, сопровождающиеся сонливостью, апатией, судорогами или потерей сознания [44]. Исследователи связывают это со сниженным кислородным обеспечением мозга из-за легочной недостаточности [45; 46].
У пожилых пациентов из-за коронавируса обостряется болезнь Альцгеймера или Паркинсона. При этом различные нарушения выявляют не только у этой возрастной категории [46; 47]. Исследователи связывают высокий риск развития COVID-19 у пациентов с болезнью Альцгеймера (или иными психическими расстройствами) прежде всего с несоблюдением ими мер профилактики. Пациенты с тяжелой степенью психических расстройств, подверженные значительному возбуждению и психозам, могут оказаться в принудительной изоляции, что в свою очередь еще в большей степени окажет негативное воздействие на психическое состояние пациента.
Лонгитюдные исследования по оценке влияния COVID-19 на когнитивные способности, проведенные группой исследователей из Великобритании совместно с BBC2 Horizon (n=84285), выявили у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, на протяжении последующих месяцев восстановления объективный когнитивный дефицит семантического решения проблем, пространственной рабочей памяти, избирательное внимание и излишнюю эмоциональность. Авторы связывают степень снижения когнитивных функций с тяжестью легочной недостаточности, как следствие нарушения кислородного обеспечения головного мозга [48; 49].
Заключение. Таким образом, нет никаких сомнений в том, что COVID-19 вызывает различного рода нарушения нескольких физиологических систем организма. Реакция на инфекцию COVID-19, а также воздействие вируса на головной, спинной мозг, нервы и мышцы могут быть особенно разрушительными и способствовать сохранению инвалидности даже после того, как вирус будет выведен из организма [46].
Исходя из этого, существует настоятельная необходимость понять неврологические проблемы, связанные с COVID-19, которые нередко включают головные боли, усталость, когнитивные трудности, инсульт, боль и нарушения сна, а также некоторые очень редкие серьезные осложнения [50]. Учитывая тот факт, что у пациентов с COVID-19 смертность и большая часть сопутствующих патологий связана с цитокин-индуцированной гиперкоагуляцией и образованием тромбов, профилактика сосудистых поражений может привести к снижению частоты тромбоэмболии легочной артерии, сердечных приступов, почечной недостаточности и эмболических инсультов. Все это актуализирует проведение широкомасштабных исследований по оценке влияния вирусных инфекций на организм человека, а также мер профилактики, способствующих снижению тяжести протекания заболевания.
На сегодняшний день сложно определить острое начало проявления неврологических симптомов COVID-19. Вследствие этого некоторые пациенты, инфицированные SARS–CoV-2, могут обращаться в поликлиники или амбулатории с неврологическими симптомами в качестве единственного проявления COVID-19. На этот факт, по нашему мнению, стоит обратить внимание медицинскому персоналу неврологических и психиатрических отделений с целью минимизирования рисков дальнейшего распространения инфекции.