Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Острое повреждение почек (ОПП) представляется распространенной и потенциально смертельной проблемой у больных любого возраста, находящихся в критическом состоянии [1]. У пациентов с тяжелой термической травмой ОПП является часто встречающимся осложнением с частотой и смертностью до 30% и 80% соответственно [2, 3]. Стадию и тяжесть ОПП определяют по изменениям сывороточного креатинина и диуреза с течением времени [4]. Острое повреждение почек у ожоговых пациентов классифицируется как раннее (0–3-й день после травмы) или позднее (через 4–14 дней после травмы) [5, 6]. Раннее острое повреждение почек, ассоциированное с термическим поражением, обычно обусловлено гиповолемией, недостаточной почечной перфузией, прямым подавлением сердечной деятельности со стороны фактора некроза опухоли-альфа и преципитацией денатурированных белков [7], в то время как позднее ОПП часто обусловлено сепсисом, полиорганной недостаточностью и действием нефротоксичных препаратов [8]. Диагностика данного состояния может быть затруднена, так как диурез и биохимические маркеры могут быть относительно нормальными даже при значительном повреждении почек [9]. В 2002 г. консенсусом группы исследователей ADQI были разработаны параметры оценивания тяжести ОПП (критерии RIFLE) – риск, повреждение, недостаточность, утрата, конечная стадия почечной недостаточности, которые используют абсолютные и относительные изменения расчетной скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина сыворотки крови или диуреза для характеристики тяжести этапов ОПП [10]. В последнее время появились работы, в которых обсуждается потребность в более раннем использовании методов экстракорпоральной детоксикации у пациентов с ожоговой болезнью с целью предупреждения развития полиорганной недостаточности и сепсиса [11].

Целью данного исследования являлось улучшение результатов лечения больных с острым повреждением почек в остром периоде термической травмы путем оптимизации интенсивной терапии с использованием методов заместительной почечной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Материалы и методы исследования. В рамках работы было проведено рандомизированное контролируемое проспективное исследование 99 ожоговых пациентов, госпитализированных в ожоговое отделение ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Самары в 2018–2019 гг., в возрасте от 20 до 82 лет, среди которых 49 больных составили основную группу, лечение в которой, помимо стандартных этапов интенсивной терапии, таких как инфузионная терапия, адекватное обезболивание, включало раннее использование методов экстракорпоральной детоксикации; 50 больных, получающих общепринятое комплексное лечение, без использования методов заместительной почечной терапии, составили контрольную группу. Также для оценки эффективности раннего введения и использования методов экстракорпоральной гемокоррекции пациенты первой группы исследования были распределены на две подгруппы: IA – методы заместительной почечной терапии были включены в состав комплексного лечения на ранних сроках заболевания (в течение первых 72 часов от момента получения ожоговый травмы; при выявленном раннем остром повреждении почек), в данную подгруппу вошли 30 человек (18 мужчин и 12 женщин); IIБ – методы экстракорпоральной детоксикации были включены по общепринятым показаниям – развитие острой почечной недостаточности, синдрома полиорганной недостаточности на фоне ожоговой болезни, в данную группу вошли 19 пациентов (13 мужчин и 6 женщин).

Критерии включения: пациенты в остром периоде ожоговой травмы с острым повреждением почек в возрасте от 20 до 82 лет, термическое поражение с индексом тяжести поражения (ИТП) 30–180 ЕД.

Критерии исключения: сочетанная травма, пациенты с диагностированной хронической почечной недостаточностью и применением программного гемодиализа, смерть в первые 48 часов от момента поступления;

Тяжесть состояния ожоговых пациентов в остром периоде ожоговой болезни и предварительный прогноз заболевания оценивались по индексу тяжести поражения (индексу Франка). В рамках исследования в основной группе было 22 мужчины (73,3%), 8 женщин (26,6%). Тяжелые ожоги наблюдались у 9 человек (30%) – индекс Франка для данной группы составил 31–60; крайне тяжелые – у 11 человек (36,6%) с индексом Франка 61–90; у 10 пациентов (33,3%) прогноз имел благоприятный характер, индекс Франка составил менее 30. Большая часть обследуемых пациентов были в трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет (83%). Этиология ожоговой травмы разделилась следующим образом: ожоги пламенем – у 17 человек (56,6%), горячими жидкостями – 7 человек (23,4%), иная этиология – 6 человек (20%). В соответствии с сопутствующей патологией пациенты данной группы были распределены следующим образом: ишемическая болезнь сердца – 13,3%, сахарный диабет – 23,3%, гипертоническая болезнь – 10%, ХОБЛ – 10%, хронические вирусные гепатиты В и С – 13,3%, морбидное ожирение – 16,6%, у 30% обследуемых отмечались два и более заболеваний.

В рамках анализа групп пациентов по срокам поступления в стационар выявлено, что более половины всех обследуемых (51,5%) поступили в срок от 24 до 48 часов, четверть пациентов (26,3%) – в течение первых 12 часов от момента получения травмы и 22,2% – в течение первых трех суток.

Возраст больных основной группы составил от 20 до 68 лет, в среднем 44,87±1,21 года, в контрольной группе – от 22 до 72 лет и в среднем составил 48,58±1,16 года. Анализ 99 обследуемых больных показал, что основная и контрольная группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту.

При поступлении пациентов в стационар проводились тщательный сбор анамнеза заболевания и жалоб, клиническое обследование (общий осмотр пациента (физикальное обследование), оценка тяжести поражения кожных покровов, оценка интенсивности боли, оценка глубины нарушения сознания, выраженности нарушения кровообращения и дыхания (шкалы SAPS II, APACHE II); также обеспечивался постоянный мониторинг параметров гемодинамики (АД, ЦВД, ЭКГ, термометрия кожная, SpO2, почасовой диурез)); электрофизиологическое исследование включало в себя запись ЭКГ; методами лабораторной диагностики оценивались показатели клинического анализа крови, клинического анализа мочи, биохимического анализа крови; производился мониторинг газообмена и метаболизма; у всех обследуемых был взят анализ на RW, гепатиты В и С, определялись группа крови и резус-фактор. Из первоочередных манипуляций были выполнены: катетеризация периферической и/или центральной вены, зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря.

Для оценки степени тяжести острого почечного повреждения применялись критерии RIFLE. При поступлении в стационар в соответствии с применяемой классификацией ОПП распределение выглядело следующим образом: в основной группе исследования у 16 пациентов (32,6%) признаки острого повреждения почек отсутствовали, стадия Risk (R, риск) была выявлена у 19 человек (38,8%), стадия Injury (I, повреждение) была выявлена у 10 пациентов (20,4%), стадия Failure (F, недостаточность) – у 4 человек (8,2%), стадии конечных исходов ОПП у поступивших пациентов выявлено не было. В контрольной группе распределение составило: стадия R – 16 человек (32%), стадия I была выявлена у 8 пациентов (16%), стадия F была определена у 3 пациентов (6%).

Контроль параметров центральной гемодинамики и водного баланса осуществлялся с помощью монитора РІССО+. Процедуры заместительной почечной терапии проводили с помощью аппарата для заместительной почечной терапии «Multifiltrate».

Расчет объема инфузионной терапии в первые сутки от момента получения ожога производился по формуле Паркланда: V (мл) = 4 * Масса тела пострадавшего (кг) * площадь ожога (%).

Для статистического анализа использовали программное обеспечение Microsoft Excel 2003–2016 с применением пакета статистического анализа VBA, пакета SPSS-21, Statistica 6.0. Все совокупности оценивались на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. При нормальном распределении данных проводилась оценка среднего и стандартного отклонения. Результаты работы представлены как медиана и интерквартильный интервал (при выстраивании данных исследования, отличных от нормального распределения), при оценке двух зависимых величин применялся критерий Вилкоксона, двух независимых величин – критерий Манна–Уитни, трех и свыше – критерий Краскела–Уоллиса, для оценки выживаемости использовали кривые Каплана–Майера, статистически значимыми являлись критерий Кокса и логарифмический ранговый критерий, различия считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. С целью оценки динамики острого почечного повреждения исследовались продолжительность олигоанурии, длительность сеансов заместительной почечной терапии (ЗПТ), сроки нормализации почечной функции (выделительной и концентрационной); для оценки эффективности проведенного исследования интерпретировались данные: нормализации лабораторных показателей, длительности госпитализации в стационаре, длительности пребывания в ОРИТ, показатели «летальность»/«выживаемость».

В результате анализа проведенной работы выявлено, что продолжительность ЗПТ, нормализация почечной функции, длительность госпитализации увеличивались как по мере нарастания острого почечного повреждения, так и по мере повышения ИТП и площади поражения: при ИТП, равном 31–60, продолжительность ЗПТ составила 7,4±4,1 суток. Длительность олигоанурии и сроки восстановления почечной функции соответствовали 1,9±1,8 и 5,5±8,1, продолжительность госпитализации составила 19,3±7,2 суток. При ИТП от 61 до 90 продолжительность олигоанурии составила 5,2±4,9, продолжительность ЗПТ – 10,7±8,2 суток. Почечная функция нормализовалась в течение 14,3±12,1 суток, продолжительность госпитализации составила 28,5±13,2 суток. При ИТП более 90% продолжительность ЗПТ составила 11,8±7,3 суток. Восстановление почечной функции происходило к 19,6±11,8 суткам, что в 3,5 раза дольше, чем при ИТП от 31 до 60, а продолжительность нахождения пациента в стационаре составляла 31,4±12,3, максимально достигая 76 суток.

За время проведения процедур заместительной почечной терапии у пациентов IА группы уровень мочевины снизился на 39,2% и 33,1%, уровень креатинина – на 17,8% и 15,3%, СКФ повысилась до 82,6 мл/мин/1,73 м2 и 80,1 мл/мин/1,73 м2, печеночные шлаки снизились до референтных значений, отмечалось снижения уровня прокальцитонина и лейкоцитов (показателей системной воспалительной реакции).

Основными показаниями для начала проведения ЗПТ у пациентов IIБ подгруппы являлись повышение количества баллов по шкале SAPS II (57,0±9,5), APACHE II (14,0±1,2), угнетение сознания до уровня оглушения, снижение СКФ (62,1±18,3) – проявление почечной дисфункции. Отмечались нарастание лейкоцитоза (13,5±4,9), развитие печеночной в совокупности с почечной недостаточности, что подтверждалось нарастанием печеночных трансаминаз до 65,3±30,2 (АСТ), до 32,6±9,8 (АЛТ), до 127,3±48,4 (креатинин сыворотки крови).

Для оценки эффективности методов заместительной почечной терапии в комплексном лечении ожоговой болезни были проанализированы изменения параметров центральной гемодинамики обследуемых пациентов. Динамика показателей центральной гемодинамики выглядит следующим образом: САД (среднее артериальное давление) в I группе пациентов за первые сутки от старта ЗПТ повысилось с 73±4,5 мм рт. ст. до 84±5,5 мм рт. ст. (р=0,01); в течение первой недели применения методов ЗПТ САД в I группе пациентов было стабильным, тогда как во II группе отмечалось прогрессивное понижение данного параметра (в первые сутки 72,5±4,3 мм рт. ст., во вторые сутки – 78,6±6,4 мм рт. ст., на третьи сутки – 76,8±5,2 мм рт. ст., на четвертые сутки – 71,4±3,8 мм рт. ст., на пятые – 67,3±7,4 мм рт. ст., на шестые – 64,2±6,1 мм рт. ст., на седьмые – 62,8±4,3 мм рт. ст. (р=0,03)). Индекс глобального конечного диастолического объема в I группе за первые сутки ЗПТ достоверно снизился – от исходного 755,9±10,6 мл/м2 до 692,6±8,3 мл/м2 (р=0,05); произошло изменение показателей сердечного индекса во II группе – исходный уровень 3,6±1,2 л/мин/м2, ко вторым суткам – 3,1±0,9, на третьи – 2,9±1,6, на четвертые – 2,8±1,8, на пятые – 2,7±1,3, на шестые – 2,6±0,9, на седьмые – 2,55±1,8 л/мин/м2 (р=0,01), в I группе исходный уровень сердечного индекса составил 3,6±1,9 л/мин/м2, ко вторым суткам – 4,0±1,7, на третьи – 4,2±2,4, на четвертые – 4,3±1,3, на пятые – 4,5±1,2, на шестые – сохранялся стабильным на уровне пятых суток, на седьмые – 4,7±1,9 л/мин/м2 (р=0,01); изменение данных индекса функции сердца в I группе – исходно 4,1±1,3/мин, к концу первых суток – 4,8±2,1, на вторые, третьи и четвертые сутки показатель держался на уровне 6,1±1,9/мин, на пятые сутки – 5,8±1,1, на шестые и седьмые сутки – 6,0±1,4 (р=0,04); во II группе – исходный уровень 4,1±1,6/мин, к концу первых суток и на вторые сутки – 4,0±2,7, на третьи сутки – 3,9±1,9, на четвертые – 3,8±2,1, на пятые и шестые сутки – 4,0±1,3, на седьмые – 4,05±2,3/мин (р=0,04). Также отмечается статистически достоверная динамика параметров индекса системного и легочного сосудистого сопротивления (р=0,01, р=0,002), индекса внутригрудного объема крови (р=0,001), индекса внесосудистой воды легких (р=0,001).

Независимо от использования методов заместительной почечной терапии, в основной группе обследуемых умерли 3 пациента (6,1%), тогда как в контрольной группе, где методы экстракорпоральной детоксикации не применялись, летальный исход при ожоговой болезни отмечался у 8 пациентов (16%).

Динамика показателей в исследуемых группах относительно критериев ОПП RIFLE приведена в таблице.

Динамика показателей в исследуемых группах относительно критериев ОПП RIFLE

(М±s, медиана, интерквартильный размах)

С учетом полученных в рамках исследования данных видно, что включение методов ЗПТ на раннем этапе в состав комплексного лечения исследуемых пациентов приводит к уменьшению сроков использования методик экстракорпоральной детоксикации, нормализация почечной функции происходит в 1,9 раза быстрее при стадии R, в стадии I – в 1,2 раза, в стадии F – в 1,3 раза, чем у пациентов с уже имеющейся полиорганной недостаточностью (подгруппа IIБ); длительность пребывания в ОРИТ у пациентов IA подгруппы уменьшается в стадии R в 1,6 раза, в стадии I – в 1,4 раза, в стадии F – в 1,4 раза относительно подгруппы IБ; происходит стабилизация состояния пациентов, следовательно, пребывание их в лечебном учреждении снижается на стадии R в 1,6 раза, на стадии I – в 1,4 раза, на стадии F – в 1,3 раза в основной группе исследования.

Выводы. Анализ данных по острому почечному повреждению имеет прогностическую важность для пациентов с термическим поражением. Острое почечное повреждение отрицательно влияет на динамику течения заболевания, как следствие, приводит к повышению количества летальных исходов.

Методы экстракорпоральной детоксикации являются высокоэффективными в отношении острого почечного повреждения при термическом поражении в составе комплексной терапии. После использования методов ЗПТ отмечается понижение уровня мочевины на 34,8% от исходного, уровня креатинина – на 17,8%, печеночные шлаки снизились до референтных значений, уровень прокальцитонина – на 41,7%, показатели лейкоцитов – на 25% от исходного значения.

Раннее применение методов экстракорпоральной детоксикации (в первые 24–72 часа от момента поступления в стационар) в составе комплексной терапии для пациентов с термическим поражением достоверно повышает выживаемость такого рода больных.

Использование методов ЗПТ в составе комплексных мер по лечению пациентов с термическим поражением значительно уменьшает выраженность синдрома эндогенной интоксикации, в 2,6 раза снижает возникновение летального исхода по отношению к контрольной группе. Летальность при использовании методов экстракорпоральной детоксикации в составе комплексной терапии при термическом поражении составляет 6,1%, тогда как при лечении по стандартному протоколу летальность составила 16%.

При использовании методик экстракорпоральной детоксикации в составе комплексного подхода к лечению пациентов с термическим поражением выявляется статистически достоверная позитивная динамика всех параметров объемного мониторирования центральной гемодинамики. У пациентов, в схему лечения которых добавлены сеансы ЗПТ, отмечаются повышение функциональной активности сердечной мышцы и достоверное снижение проницаемости стенки сосудов, к тому же происходит снижение гидратации интерстициальных тканей. В ходе исследования выявлено, что статистически достоверной является динамика параметров: стабилизация и достоверный прирост величины среднего артериального давления (р=0,03); понижение индекса глобального конечно-диастолического объема, что оказывает положительное влияние на состояние сердечной мышцы (р=0,05); увеличение сердечного индекса (р=0,01) и индекса функции сердца (р=0,04); понижение системного сосудистого сопротивления (р=0,002) и легочного сосудистого сопротивления (р=0,01), что, в свою очередь, обусловливает повышение системного и регионарного газообмена.