Проблема внезапной сердечной смерти (ВСС) актуальна в рамках целого списка заболеваний и состояний: ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, кардиомиопатий, каналопатий, миокардита, синдрома обструктивного апноэ сна, она возникает при брадиаритмиях и тахиаритмиях, «спортивном» сердце, хронической обструктивной болезни легких, хронической почечной недостаточности, врожденных и приобретенных пороках сердца и т.д. Первое место в этом списке занимают сердечно-сосудистые заболевания [1, 2]. Большинство смертельных случаев происходит в результате заболеваний, обусловленных атеросклерозом – ИБС и цереброваскулярных заболеваний. Около половины летальных исходов, связанных с ИБС, обусловлены ВВС. При этом около половины случаев ВСС у больных ИБС остаются незарегистрированными в статистике медицинских учреждений. Таким образом, проблема ВСС в настоящее время является крайне актуальной для нашего здравоохранения [3-5].
В соответствии с Национальными рекомендациями по определению риска и профилактике ВСС выделяются основные и второстепенные факторы риска ВСС [1]. К наиболее важным факторам относятся эпизод остановки гемодинамики в анамнезе или пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии, сказывающиеся на гемодинамике; перенесенный или имеющийся в настоящее время инфаркт миокарда; эпизоды потери сознания, связанные с сердечными причинами; выявленное при инструментальном обследовании снижение глобальной сократимости сердца, со снижением фракции выброса левого желудочка менее 40%, желудочковая экстрасистолия и/или эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии. К менее важным факторам риска относятся гипертрофия левого желудочка, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, избыточный вес, увеличение частоты сердечных сокращений, гиперсимпатикотония и другие признаки [6, 7]. Перечисленные основные факторы имеют разную прогностическую значимость. В группу высокого риска ВСС входят пациенты, уже пережившие ВСС, и пациенты с пароксизмами устойчивой либо неустойчивой желудочковой тахикардии. Риск развития ВСС в текущем году у таких пациентов превышает 20% [1, 2, 8, 9].
Цель исследования: изучить характер и распространенность факторов риска ВСС у больных острыми и хроническими формами ИБС.
Задачи исследования: 1) проанализировать характер и распространенность основных факторов риска ВСС у больных острыми и хроническими формами ИБС; 2) проанализировать характер и распространенность дополнительных факторов риска ВСС у больных острыми и хроническими формами ИБС; 3) изучить характер и встречаемость факторов риска ВСС у больных ИБС в разных возрастных группах.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужили медицинские карты стационарных больных двух кардиологических отделений ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница». Проведен анализ 250 медицинских карт пациентов, находившихся на стационарном лечении в течение 4 месяцев 2020 г. Критерием включения медицинской документации в исследование послужило наличие ишемической болезни сердца в основном (заключительном) диагнозе; критерием исключения – заболевания, не связанные с атеросклерозом. Изучению подвергнуты: пол и возраст пациентов; форма ИБС; основные и второстепенные факторы риска ВСС согласно Национальным рекомендациям по определению риска и профилактике ВСС. Для анализа встречаемости факторов риска ВСС в разных возрастных категориях больных использовали возрастную классификацию ВОЗ (2019 г.).
Статистическая обработка результатов проводилась с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики: для оценки достоверности различий относительных величин в двух группах больных ИБС (с острыми и хроническими формами болезни) использовали расчет средней ошибки репрезентативности (±m) и t-критерия Стьюдента. При p<0,05 различия считались достоверными.
Обследованная группа состояла из 150 мужчин в возрасте от 39 до 88 лет и 100 женщин в возрасте от 42 до 94 лет. Были сформированы 2 группы больных: первая группа с острыми формами ИБС (инфаркт миокарда и все варианты нестабильной стенокардии), вторая – с хроническими формами ИБС (стабильная стенокардия и постинфарктный кардиосклероз). В первой группе оказались 148 человек, что составило 59%, во второй – 102 человека, что составило 41% от общего количества больных. Больных с острыми формами ИБС оказалось больше, что обусловлено спецификой клинической больницы в настоящее время. В обеих группах преобладали мужчины: 58% (86 человек) в первой группе и 63% (64 человека) во второй. Более половины пациентов находились в возрасте от 60 до 75 лет (пожилой возраст по классификации ВОЗ) (табл. 1).
Таблица 1
Возрастная характеристика больных
|
Возрастная категория |
Количество больных (n=250) |
|
Молодой возраст (18–44 года) |
2% (n=5) |
|
Средний возраст (45–59 лет) |
15,6% (n=39) |
|
Пожилой возраст (60–75 лет) |
58% (n=145) |
|
Старческий возраст (75–90 лет) |
23,6% (n=59) |
|
Долголетие (старше 90 лет) |
0,8% (n=2) |
Результаты исследования и их обсуждение. Мы проанализировали характер и распространенность факторов риска ВСС внутри каждой группы обследованных пациентов.
У пациентов с острыми формами ИБС среди основных факторов риска внезапной смерти чаще всего встречались инфаркт миокарда в анамнезе или в настоящее время, низкая фракция выброса левого желудочка и желудочковая экстрасистолия; реже диагностировались аневризмы левого сердца и пароксизмы желудочковой тахикардии. У пациентов с хронической ИБС основные факторы риска ВСС распределись следующим образом: чаще всего встречались инфаркт миокарда в анамнезе и желудочковая экстрасистолия, реже – низкая фракция выброса левого желудочка, пароксизмы желудочковой тахикардии и аневризмы левого сердца. Синкопальных состояний в анамнезе пациентов второй группы не было. Различия между группами оказались достоверными по факту перенесенного или имеющегося в настоящее время инфаркта миокарда и следствий ишемического ремоделирования сердца – систолической дисфункции левого желудочка с фракцией выброса менее 40% и аневризмы левого желудочка (табл. 2).
Таблица 2
Распространенность основных факторов риска среди обследованных пациентов
|
Основные факторы риска внезапной смерти |
Пациенты с острыми формами ИБС (n=148) |
Пациенты с хроническими формами ИБС (n=102) |
|
Инфаркт миокарда в анамнезе / в настоящее время |
32,5% ± 3,8 |
48,7% ± 4,9, р=0,01 |
|
Систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса <40% |
25,5% ± 3,58 |
14,2% ± 3,4, р=0,02 |
|
Желудочковая экстрасистолия |
22,3% ± 3,43 |
26,5% ± 4,36, р=0,45 |
|
Пароксизмы желудочковой тахикардии |
7,6% ± 2,16 |
8% ± 2,68, р=0,9 |
|
Аневризма левого желудочка |
10,2% ± 2,48 |
2,7% ± 1,6, р=0,01 |
|
Синкопальные состояния в анамнезе |
1,9% ± 1,12 |
0%, р=0,09 |
Примечание: p – значимость различий между показателями в группах.
ИБС – основная патология, грозящая развитием внезапной смерти. Риск развития внезапной смерти многократно увеличивается в связи с постинфарктным ремоделированием сердца (систолической дисфункцией, аневризмами сердца) [3, 4, 5]. В нашем исследовании эти факторы риска чаще встречались среди больных с острыми формами ИБС. Известно, что в острый период инфаркта миокарда наряду с локальными нарушениями сократимости страдает и глобальная систолическая функция левого желудочка, также могут развиваться острые аневризмы сердца. В дальнейшем развивающиеся компенсаторные процессы могут привести к снижению выраженности или даже исчезновению этих состояний. Желудочковые тахиаритмии (пароксизмы неустойчивой и устойчивой тахикардии, желудочковые экстрасистолы высоких градаций) также являются одними из самых весомых факторов риска внезапной смерти, однако их далеко не всегда удается объективизировать вследствие кратковременности в большинстве случаев [1, 2].
Второстепенные факторы риска у пациентов обеих групп были представлены, прежде всего, артериальной гипертензией, гипертрофией левого желудочка, гиперхолестеринемией и избыточным весом/ожирением. Реже встречались склонность к тахикардии и сахарный диабет. Распространенность второстепенных факторов риска внезапной смерти в двух группах пациентов оказалась примерно одинаковой и статистически не различалась (табл. 3).
Таблица 3
Распространенность второстепенных факторов риска среди обследованных пациентов
|
Второстепенные факторы риска внезапной смерти |
Пациенты с острыми формами ИБС (n=148) |
Пациенты с хроническими формами ИБС (n=102) |
|
Гипертрофия левого желудочка |
22,4% ± 3,42 |
22,5% ± 4,13, р=0,9 |
|
Артериальная гипертензия |
27% ± 3,64 |
25,4% ± 4,3, р=0,7 |
|
Гиперхолестеринемия |
17,2% ± 3,09 |
13,9% ± 3,42, р=0,47 |
|
Сахарный диабет |
7,6% ± 2,16 |
7,1% ± 2,54, р=0,88 |
|
Повышенная частота сердечных сокращений |
11,4% ± 2,6 |
12,3% ± 3,25, р=0,8 |
|
Избыточная масса тела/ожирение |
14,4% ± 2,88 |
18,8% ± 3,86, р=0,36 |
Примечание: p – значимость различий между показателями в группах.
Мы проанализировали встречаемость факторов риска внезапной смерти в разных возрастных категориях больных ИБС. Известно, что частота развития внезапной сердечной смерти на фоне ИБС увеличивается с возрастом и достигает максимума к пожилому и старческому возрасту как среди мужчин, так и среди женщин [2, 10].
Пациенты возрастной группы 39–44 года (молодой возраст по классификации ВОЗ) имели только один фактор риска внезапной смерти – инфаркт миокарда в анамнезе. У пациентов среднего и пожилого возраста встречались все основные факторы риска внезапной смерти, лидирующую позицию по-прежнему занимал перенесенный инфаркт миокарда (рис. 1, 2).
Рис. 1. Распространение основных факторов риска ВСС у пациентов среднего возраста (n=39)
Рис. 2. Распространение основных факторов риска ВСС у пациентов пожилого возраста (n=145)
В старческом возрасте количество основных факторов риска начинало уменьшаться, а у пациентов старше 90 лет (долголетие) нами были обнаружены только три основных фактора риска – перенесенный инфаркт миокарда, низкая фракция выброса левого желудочка и желудочковая экстрасистолия, причем встречались они с одинаковой частотой (рис. 3, 4). Можно предположить, что снижение встречаемости факторов риска внезапной смерти с возрастом обусловлено на самом деле недостаточным объемом проведенных диагностических исследований и дефицитом анамнестических сведений в медицинских картах этих пациентов.
Рис. 3. Распространенность основных факторов риска ВСС у пациентов в возрасте от 75 до 90 лет (n=59)
Рис. 4. Распространенность основных факторов риска ВСС у пациентов в возрасте старше 90 лет (n=2)
Распространенность второстепенных факторов риска внезапной смерти оказалась одинаковой в разных возрастных категориях.
Выводы
1. У больных как острыми, так и хроническими формами ИБС обнаружены все изученные нами основные и дополнительные факторы риска развития внезапной смерти. У больных острыми формами ИБС достоверно чаще встречались снижение глобальной сократимости левого сердца с фракцией выброса ниже 40% (25,5% ±3,58 против 14,2% ± 3,4) и аневризма сердца (10,2% ± 2,48 против 2,7% ± 1,6). У больных хроническими формами ИБС достоверно чаще встречалось указание на перенесенный инфаркт миокарда (48,7% ± 4,9 против 32,5% ± 3,8).
2. Наиболее распространенными основными факторами риска развития ВСС у больных с острыми формами ИБС оказались инфаркт миокарда (32,5% ± 3,8), снижение глобальной сократимости левого желудочка с фракцией выброса менее 40% (25,5% ± 3,58) и желудочковая экстрасистолия (22,3% ± 3,43); реже встречались аневризма левого желудочка (10,2% ± 2,48) и пароксизмы желудочковой тахикардии (7,6% ± 2,16). Наиболее распространенными основными факторами риска развития ВСС у больных с хроническими формами ИБС оказались инфаркт миокарда (48,7% ± 4,9), желудочковая экстрасистолия (26,5% ± 4,36) и снижение глобальной сократимости левого желудочка с фракцией выброса менее 40% (14,2% ± 3,4); реже встречались пароксизмы желудочковой тахикардии (8% ± 2,68) и аневризма левого желудочка (2,7% ± 1,6).
3. Среди второстепенных факторов риска развития ВСС у больных с острыми и хроническими формами ИБС преобладали артериальная гипертензия (27% ± 3,64 и 25,4% ± 4,3), гипертрофия левого желудочка (22,4% ± 3,42 и 22,5% ± 4,13) и гиперлипидемия (17,2% ± 3,09 и 13,9% ± 3,42), реже встречались избыточная масса тела/ожирение (14,4% ± 2,88 и 18,8% ± 3,86), склонность к тахикардии (11,4% ± 2,6 и 12,3% ± 3,25) и сахарный диабет (7,6% ± 2,16 и 7,1% ± 2,54).
4. Встречаемость основных факторов риска развития ВСС увеличивалась с возрастом пациентов и достигла максимума к пожилому возрасту.
Практические рекомендации. С целью профилактики развития внезапной сердечной смерти у больных ИБС необходимы раннее выявление как основных, так и дополнительных факторов риска и их своевременная коррекция. Особенное внимание необходимо уделять пациентам пожилого и старческого возраста.