Массивные акушерские кровотечения возникают в 5% от общего количества родов и обычно связаны с кровопотерей более 500 мл в случае, если роды проходят через естественные родовые пути, или более 1000 мл при оперативном родоразрешении (ОР) путем кесарева сечения (КС). Несмотря на мировые тенденции по снижению показателей материнской смертности, кровотечение во время беременности и родов остается основной причиной критического состояния в акушерской анестезиологии и реаниматологии.
Выявленная у пациенток высокой группы риска массивной акушерской кровопотери (МАК) исходная анемия средней или тяжелой степени обусловливает ряд особенностей трансфузиологической поддержки (ТП), выполняемой при ОР. С момента выявления анемии средней или тяжелой степени при поступлении пациентки в стационар должен быть выполнен комплекс обязательных лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, коагулограмма, тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэластометрия для оценки исходного уровня состояния системы гемостаза, определение группы крови с исследованием фенотипа и наличия антиэритроцитарных аутоантител [1-4].
Для коррекции развивающихся нарушений коагуляционного потенциала крови в случае развития МАК применяются:
– восполнение плазменных факторов системы гемостаза: трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) до 30 мл/кг, применение рекомбинантных и плазматических факторов системы свертывания крови (РиПФССК), особенно концентрата протромбинового комплекса (КПК), с целью выигрыша времени для размораживания СЗП, а также уменьшения дозы этой трансфузионной среды;
– гипофибриногенемия: трансфузия криопреципитата в количестве 1 единицы на каждые 10 кг массы (абсолютно показан при снижении уровня фибриногена менее 1 г/л) наряду с трансфузией СЗП в указанной ранее дозировке;
– тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов менее 50×109/л: трансфузия тромбоцитарной взвеси в количестве 1 единицы на каждые 10 кг массы, при уровне тромбоцитов выше 35×109/л возможно применение активированного рекомбинантного VII фактора системы свертывания крови (rFVIIa, эптаког-альфа активированный) 90–110 мкг/кг, а также КПК;
– активация фибринолиза: транексамовая кислота (из расчета15 мг/кг) с последующей инфузией в течение всего периода ОР [5, 6].
С целью коррекции анемии, даже при проведении интраоперационной аппаратной аутореинфузии (ИААР), высока вероятность трансфузии эритроцитсодержащих сред.
Цель исследования. Выявить особенности комплексной трансфузиологической поддержки у пациентки с массивным акушерским кровотечением при исходной анемии.
Материалы и методы исследования. Наиболее показателен в качестве примера ТП случай применения rFVIIa в комплексе с трансфузией СЗП, эритровзвеси, выполнения ИААР у пациентки (с центральным предлежанием плаценты (ЦПП), врастанием плаценты, осложнившимся кровотечением при сроке беременности 21 неделя 6 дней, в условиях исходной анемии средней степени тяжести), находившейся на лечении в медицинском учреждении «Клинический перинатальный центр Саратовской области» (ГУЗ КПЦСО) с 21.08.2017 по 30.08.2017 гг.
Пациентка Т., 30 лет, с массой тела 63 кг при росте 155 см, поступила в государственное учреждение здравоохранения (ГУЗ) КПЦСО 21.08.2017 г. (15 ч 10 мин) в экстренном порядке из поликлинического отделения ГУЗ КПЦСО, куда прибыла по направлению женской консультации одного из ГУЗ родовспоможения I уровня Саратовской области (где состояла на учете с 12 недель настоящей беременности), для проведения в плановом порядке (при сроке беременности 21–22 недели) II скринингового ультразвукового исследования (УЗИ). При выполнении указанного исследования было выявлено наличие ЦПП с признаками врастания плаценты в рубец на матке. Госпитализирована в родильный блок с направительным диагнозом: Основное заболевание: «Беременность 21 неделя 6 дней. Рубец на матке. Центральное предлежание плаценты. Подозрение на врастание плаценты в стенку матки».
Сопутствующие заболевания: «Сугубо отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу. Анемия средней степени».
При поступлении в родильный блок ГУЗ КПЦСО женщина жалоб не предъявляла. Гемодинамика устойчива: артериальное давление (АД) 90–100 и 55–60 мм рт. ст. при числе сердечных сокращений (ЧСС) 80 мин-1; в ОАК выявлена анемия средней степени (эритроциты (Эр) 3,36×1012 /л; гемоглобин (Hb) 85 г/л; гематокрит (Ht) 23,8%; количество тромбоцитов 213×109/л), данные биохимического анализа крови, коагулограммы, общего анализа мочи – без особенностей. В анамнезе три доношенные беременности, закончившиеся ОР путем КС в 2011, 2015 и 2017 гг. Настоящая беременность четвертая, при сроке 10 недель осложнилась частичной отслойкой плаценты, по поводу чего проводилось лечение в районной больнице по месту жительства.
Назначен план обследования и лечения (в том числе оперативный план родоразрешения). До 08 ч 30 мин 22.08.2017 г. осуществлялись динамическое наблюдение за пациенткой, спазмолитическая терапия (дротаверин 40 мг в/м 3 р/с) и антианемическая терапия препаратами железа (Феррум-Лек по 100 мг/сут перорально). В 08 ч 30 мин 22.08.2017 г. предъявила жалобы на жидкие яркие кровянистые выделения из половых путей в объеме 100 мл. Выставлен диагноз кровотечения. Установленный диагноз стал основанием для экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям. Из родильного блока пациентка на каталке доставлена в операционную (08 ч 43 мин), где осмотрена врачом анестезиологом-реаниматологом. Освоены две периферические вены катетерами диаметром 1,7 мм (16G). На момент доставки в операционную АД 110 и 60 мм рт. ст. при ЧСС 96 мин-1. Степень операционно-анестезиологического риска была оценена на основании развившегося кровотечения и выявленных при УЗИ осложнений беременности, обусловливающих высокую вероятность МАК, а также исходного уровня анемии как IIIЕ по шкале American Society of Anesthesiologists, метод выбора анестезиологического пособия – общее обезболивание с миоплегией и протезированием функции внешнего дыхания аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Приготовлен запас трансфузионных сред. Во время оперативного вмешательства предусмотрено проведение ИААР при помощи аппарата Haemonetics Cell-Saver 5+ (США). В послеоперационный период планировалась продленная ИВЛ до стабилизации состояния пациентки. Начата инфузия кристаллоидов (раствора хлорида натрия 0,9%-ного) и коллоидов (6%-ного раствора гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) – 130). Выполнена антибиотикопрофилактика введением цефтриаксона (2 г). Перед началом ОР пациентке введена транексамовая кислота 1000 мг. Индукция в наркоз выполнена через 5 мин после поступления пациентки в операционную на фоне стандартизованной премедикации (раствор атропина сульфата 0,5 мг в/в, раствор феназепама 1 мг в/в) введением 200 мг кетамина (за время операции суммарно введено 1000 мг), а также фентанила (за время операции суммарно введено 0,8 мг). Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом Drȁger Fabius (Германия) в режиме Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV) с параметрами: дыхательный объем 500 мл, частота дыхания 14 мин-1, пиковое давление вдоха 16–19 см Н2О, фракция вдыхаемого кислорода 50%. Аускультативно дыхание проводится на оба легких, равномерно, насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SаО2) 97–99%. Пульс на лучевой артерии удовлетворительных качеств, 100 мин-1, АД 110 и 60 мм рт. ст. ОР начато через 10 мин от времени поступления женщины в операционный зал.
Результаты исследования и их обсуждение. Операция начата со средненижнесрединной лапаротомии с иссечением кожного рубца, выявлено наличие выраженного спаечного процесса от предыдущих ОР. Матка интимно спаяна с передней брюшной стенкой в едином спаечном конгломерате с сальником и мочевым пузырем. С учетом интраоперационной ситуации, срока беременности (нежизнеспособность плода) принято решение о выполнении экстирпации матки без придатков с плодом (операция Э. Порро) [7]. Выделение матки из указанного конгломерата, несмотря на выполнение билатеральной перевязки маточных артерий, сопровождалось обильным кровотечением. В качестве меры хирургического гемостаза выполнена перевязка внутренней подвздошной артерии. В отделении матки от мочевого пузыря, учитывая выявленную атипичную сосудистую сеть, связанную с мочевым пузырем, принимал участие врач-уролог. С целью уменьшения кровопотери выполнялось временное (в течение 20 мин) пережатие аорты сосудистым зажимом. Приведенные особенности выполнения данного оперативного вмешательства свидетельствуют не только о его сложности, но и об интенсивности кровопотери.
С момента кожного разреза начат процесс ИААР аппаратом Haemonetics Cell-Saver 5+. Поскольку в ходе оперативного вмешательства развилась МАК, была осуществлена трансфузия первых трех единиц СЗП (700 мл), введено 4,8 мг rFVIIa («Коагил VII»), что составило 80 мкг/кг. Во время ОР состояние пациентки тяжелое, что обусловлено осложнениями беременности, приведшими к развитию жизнеугрожающего акушерского кровотечения. Кожа обычной окраски, сухая, теплая на ощупь. Видимые слизистые оболочки розовые. Инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая в достаточном темпе в две периферические вены, позволила не допустить снижения АД ниже критических цифр и обойтись без применения вазопрессорной поддержки.
Перед началом возврата аутоэритроцитов на фоне продолжающегося кровотечения и проводимой плазмотрансфузии были взяты ОАК и ТЭГ. В ОАК – анемия тяжелой степени (Эр = 2,26×1012/л; Hb = 63 г/л; Ht = 19,9%; Тр = 116×109/л), что стало основанием наряду с исходной анемией средней степени тяжести для расширения заместительной терапии путем трансфузии 3 единиц эритровзвеси (1080 мл). Результаты ТЭГ, отражающие снижение коагуляционного потенциала системы гемостаза, приведены на рисунке 1.
Рис. 1. Гипокоагуляция на фоне МАК у пациентки
На приводимой ТЭГ, несмотря на интегральный показатель состояния системы гемостаза (CI), скорость роста фибриновой сети и ее структурообразование (Angle), продолжительность реакции до образования нитей фибрина (R) и скорость образования кровяного сгустка (К), остающиеся в пределах нормы, плотность сгустка (G) недостаточна (3,9), приближается к нижней границе нормы, снизился и показатель максимальной плотности сгустка (МА) (до 43,6) в условиях прогрессирующей потери тромбоцитов (минимальное снижение до 77×109/л), что вполне коррелирует с описываемой хирургами ситуацией диффузного кровотечения в ране. Следовательно, результаты ТЭГ, получаемые через 20–30 мин с момента взятия пробы крови, должны сопоставляться с клинической ситуацией, особенно при оперативных вмешательствах расширенного объема.
Коррекция коагуляционного потенциала крови дополнена трансфузией еще 6 единиц СЗП в количестве 1800 мл, однако кровотечение продолжалось. Повторно введено 4,8 мг rFVIIa («Коагил VII») через 2 ч с момента применения первых двух доз этого препарата. В результате кровотечение остановлено, гемостаз компенсирован (рис. 2). Показатели ТЭГ, отраженные на рисунке 2: R=4,2 мин, К=2,5 мин, Angle=58,3, MA=53,6, плотность сгустка G выросла до 5,8. Показатели коагулограммы: фибриноген 2,4 г/л; МНО=0,77. Операция завершена выполнением дренирования брюшной полости.
Рис. 2. Нормализация системы гемостаза на фоне проведенной коррекции введением 9 доз СЗП и повторным применением 4,6 мг Коагила VII
Кровопотеря оценена в 4600 мл (более 100% расчетного объема циркулирующей крови (ОЦК)). Инфузионно-трансфузионная программа составила 7875 мл, из которых кристаллоиды – 2250 мл, коллоиды в варианте ГЭК со средней молекулярной массой 200 000 дальтон и концентрацией 10% – 500 мл и ГЭК со средней молекулярной массой 130 000 дальтон и концентрацией 6% – 500 мл, СЗП – 2045 мл, эритровзвесь – 1080 мл, реинфузия – 1500 мл. К моменту окончания операции имелись следующие данные ОАК: Hb=123 г/л, Эр=4,22×1012/л; Ht=38%; Тр=89×109/л.
Несмотря на достаточный уровень переносчиков кислорода и нормализацию показателей системы гемостаза наряду со стабильной гемодинамикой за все время ОР и к моменту его окончания, наличие у пациентки МАК более 100% расчетного объема ОЦК обусловило необходимость продленной ИВЛ. Через 10 мин с момента окончания ОР (14 ч 05 мин 22.08.2017 г.) пациентка доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Продленная ИВЛ осуществлялась до 16 ч 00 мин 22.08.2017 г. (всего 1 ч 55 мин на фоне синхронизации с аппаратом ИВЛ введением пропофола). В 16 ч 30 мин при восстановлении активного сознания и выполнении тетрады Д.В. Гейла пациентка экстубирована. К 18 ч 00 мин лабораторные показатели ОАК составляли: Hb=139 г/л; Ht=44,4 %; Эр=4,96×1012/л; Тр=123×109/л.
Начиная с первых суток после ОР пациентке проводилась антибактериальная терапия цефтриаксоном (4 г в сутки), анальгезия наркотическими анальгетиками с целью профилактики в раннем послеоперационном периоде венозных тромбоэмболических осложнений (далтепарин 2500 МЕ/сут), инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидными растворами (850 мл). Состояние пациентки тяжелое, стабильное. Сознание активное, ориентирована, активных жалоб не предъявляет. Дыхание спонтанное, клинически эффективное. Гемодинамика устойчивая, АД 105–120 и 70–80 мм рт. ст., Ps = ЧСС 64–80 мин-1, SaО2 98%. Диурез за первые сутки – 2450 мл. К концу указанного периода у пациентки были отмечены следующие лабораторные показатели: фибриноген составил 4,2 г/л; активированное парциальное тромбопластиновое время – 32,8 с; в ОАК: Hb=134 г/л; Ht=40,8%; Эр=4,57×1012/л; Тр=163×109/л. Уровень общего белка 56,4 г/л (исходный 66,4 г/л), билирубин 6 мкмоль/л (исходный 12 мкмоль/л).
24.08.2017 г., по окончании вторых суток после проведенного ОР, пациентка в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения переведена в акушерское послеродовое отделение. Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию цефтриаксоном в прежней дозе, антикоагулянтную терапию далтепарином (2500 МЕ/сут.) до 6 недель после ОР, обезболивание ненаркотическими анальгетиками. На восьмые сутки после ОР пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара при следующих лабораторных показателях: ОАК – Hb=126 г/л; Ht=40,0%; Эр=4,37×1012/л; Тр=232×109/л, показатели коагулограммы, биохимического анализа крови и общего анализа мочи – без патологических изменений.
Заключение. Указанный случай комплексной трансфузиологической поддержки, осуществленной при массивном акушерском кровотечении, обусловленном развитием у пациентки кровотечения при наличии аномально расположенной плаценты, осложнившейся врастанием последней в рубец, при выраженном спаечном процессе, осложнившем выполнение хирургического вмешательства расширенного объема в варианте операции Э. Порро, перевязке внутренней подвздошной артерии, дренировании брюшной полости, доказывает эффективность повторного введения rFVIIa («Коагил VII»). Последнее выполнено двукратно в количестве 2 доз в комплексе трансфузиологической поддержки, включавшей трансфузию 9 единиц свежезамороженной плазмы. Все это позволило достичь нормальных показателей системы гемостаза, подтвержденных тромбоэластографией и клинически, купировать кровотечение в ране. Несмотря на выполнение интраоперационной аппаратной аутореинфузии с момента начала оперативного вмешательства, исходная анемия средней степени тяжести не дала возможности полноценно восполнить дефицит переносчиков кислорода и избежать трансфузии донорских эритроцитов (выполнена трансфузия 3 единиц эритровзвеси), что подтверждает высокую вероятность проведения заместительной терапии эритроцитсодержащими средами.