Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Ретинопатию и макулярный отек сетчатки после тромбоза вен сетчатки относят к заболеваниям, опосредованным ретинальной VEGF-дисрегуляцией [1, 2].

Зарубежные последовательные рандомизированные исследования BRAVO [3], HORIZON [4], RETAIN [5] показали с позиции доказательной медицины терапевтическую эффективность, хорошую переносимость и безопасность ранибизумаба в лечении осложнений окклюзий ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС). Одним из выводов данных исследований было то, что окклюзия ретинальных вен – это патологический процесс, развивающийся во времени и только в редких случаях длящийся более 1 года [6].

Известно, что основным осложнением окклюзии ретинальных вен, приводящим к снижению центрального зрения, является макулярный отек [7, 8]. По данным источников литературы, при естественном течении заболевания у пациентов, перенесших окклюзию височных вен, в 69% случаев макулярный отек уменьшается в течение 12 месяцев. Полная резорбция отека по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) наблюдается лишь в 17% случаев [9].

В настоящее время одним из основных методов диагностики посттромботического макулярного отека (ПТМО) является ОКТ [10]. Одной из важных томографических характеристик ПТМО служит высота макулярного отека. Она имеет большое диагностическое значение для оценки тяжести патологического процесса и определения стратегии антиангиогенной терапии у пациентов, перенесших тромбоз ветвей ЦВС [11].

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности антиангиогенной терапии ранибизумабом в трех клинических группах, различных по высоте макулярного отека, при посттромботической ретинопатии в срок от момента начала проведения антиангиогенной терапии до 12 месяцев.

Материалы и методы исследования

Работа была выполнена на базе ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» в период с 2015 по 2020 гг. В исследование были включены 180 пациентов с ПТМО на фоне посттромботической ретинопатии. Возраст пациентов составил от 42 до 73 лет (средний возраст 58,5±1,2 года), из которых женщин – 72 человека (41,1%), мужчин – 106 человек (58,9%).

По степени выраженности высоты макулярного отека были сформированы три клинические группы: в первую группу вошли 60 пациентов (60 глаз) с максимальной толщиной сетчатки (МТС) в макулярной области от 300 до 430 мкм («умеренно выраженный макулярный отек»); во вторую группу вошли 60 пациентов (60 глаз) с МТС в макулярной области от 431 мкм до 650 мкм («выраженный макулярный отек»), и третья группа состояла из 60 пациентов (60 глаз), у которых МТС в макулярной области была от 651 мкм до 1050 мкм («сильно выраженный макулярный отек»).

Для сопоставления с нормальными ОКТ-показателями сетчатки были сформированы три контрольные группы из парных глаз (60 глаз) без офтальмопатологии. Продолжительность наблюдения за пациентами составила 12 месяцев.

Пациенты включались в исследование, если перенесли тромбоз верхней височной ветви ЦВС с макулярным отеком в сроки от 1 до 3 месяцев и поступили в офтальмологическое отделение ГБУ РО «РОКБ» для проведения антиангиогенной терапии ПТМО.

Анти-VEGF терапия в течение 12 месяцев осуществлялась в режиме «по потребности». Пациенты получали интравитреальные инъекции ранибизумаба (луцентис) в дозировке 0,5 мг в условиях операционной.

Офтальмологическое обследование пациентов включало: авторефрактометрию, визометрию с помощью таблицы ETDRS, компьютерную периметрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана, гониоскопию, ультразвуковую биометрию.

ОКТ сетчатки проводили с помощью прибора «Spectralis HRA+OCT» (Германия) по стандартным рекомендациям [7]: перед началом введения анти-VEGF препаратов, ежемесячно в течение полугода, потом 1 раз в 3 месяца до 12 месяцев. Проводили исследование количественных параметров макулярной области: толщины центральной зоны сетчатки (ТЦЗС) в мкм, максимальной толщины сетчатки (МТС) в мкм и средней толщины сетчатки (СТС) в мкм.

Полученные данные обрабатывались с помощью программы для статистического анализа результатов STATISTICA 12.0 (StatSoft, США). При оценке статистической значимости отклонений использовали t-критерий Стьюдента. В исследовании были применены описательная статистика, частотный анализ, дисперсионный анализ, ROC-анализ. Статистически значимым считали уровень р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для повышения чувствительности измерения метода визометрии была исследована максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) в группах с применением таблицы ETDRS.

В таблице 1 представлена динамика изменения МКОЗ по таблице ETDRS в клинических группах, различных по высоте макулярного отека, за период от начала лечения и до 12 месяцев наблюдения.

Таблица 1

Динамика изменения МКОЗ (M±m) по методу ETDRS в клинических группах, различных по высоте макулярного отека

Примечание: сравнение между тремя группами проведено с помощью дисперсионного анализа и применения критерия Краскела–Уоллиса (Kruskal–Wallis) при множественном сравнении и Манна–Уитни при попарном сравнении. * – статистически значимое отличие по сравнению с исходным значением по критерию Вилкоксона.

Результаты визометрии, представленные в таблице 1, свидетельствуют о том, что повышение остроты зрения отмечалось во всех группах с первого месяца проведения антиангиогенной терапии. Однако только в первой клинической группе повышение МКОЗ, достигающее статистически значимого отличия от исходного значения по критерию Вилкоксона, регистрировалась уже через 1 месяц наблюдения. Положительная динамика повышения МКОЗ постепенно и стабильно нарастала к 6 месяцам наблюдения и удерживалась на высоких показателях до 12 месяцев наблюдения (табл. 1).

Во второй и третьей клинических группах только со второго месяца наблюдения отмечались статистически значимые отличия МКОЗ от исходного значения по критерию Вилкоксона. Положительная динамика повышения МКОЗ отмечалась во второй группе до 6 месяцев наблюдения, в третьей группе – до 9-го месяца включительно со стабилизацией МКОЗ до 12 месяцев наблюдения. Разница показателя МКОЗ между тремя клиническими группами была статистически значима по критерию Краскела–Уоллиса (табл. 1).

Основным аспектом сравнительного анализа эффективности антиангиогенной терапии в сопоставимых группах была оценка томографических параметров ПТМО.

В таблице 2 представлена динамика изменения томографического параметра макулярного отека – ТЦЗС за период 12 месяцев в клинических группах, различных по высоте макулярного отека.

Исходные средние параметры ТЦЗС между тремя клиническими группами имели статистически значимую разницу, а также статистически значимое отличие по сравнению с парными глазами по критерию Манна–Уитни.

На контрольном осмотре после первого интравитреального введения луцентиса отмечалось самое резкое уменьшение среднего параметра ТЦЗС в трех группах: на 15,63% в первой клинической группе, на 24,7% во второй клинической группе, на 22,98% в третьей клинической группе.

Однако только в первой клинической группе средний параметр ТЦЗС уже через 1 месяц после начала антиангиогенной терапии не имел статистически значимого отличия по сравнению с парными глазами по критерию Манна–Уитни (табл. 2).

Во второй и третьей клинических группах на протяжении 12 месяцев наблюдения (через 2, 3, 4, 5, 6, 9 и 12 месяцев) на фоне проведения антиангиогенной терапии отмечалась тенденция к уменьшению среднего параметра ТЦЗС, однако статистически значимое отличие по сравнению с парными глазами по критерию Манна–Уитни оставалось (табл. 2).

Таблица 2

Динамика изменения ТЦЗС (M±m) в клинических группах, различных по высоте макулярного отека, за период 12 месяцев

Примечание: Сравнение между тремя группами проведено с помощью дисперсионного анализа и применения критерия Краскела–Уоллиса (Kruskal–Wallis) при множественном сравнении и Манна–Уитни при попарном сравнении. * – статистически значимое отличие по сравнению с парными глазами по критерию Манна–Уитни.

Сравнительный анализ параметра ТЦЗС между тремя группами на протяжении всего периода наблюдения выявил достоверные отличия (табл. 2).

Отмечена статистически значимая обратная ранговая корреляция по Спирмену между значением МКОЗ во время проведения антиангиогенной терапии и изменением параметра ТЦЗС в ходе динамического наблюдения за период 12 месяцев (r =– 0,66, р=0,004).

В таблице 3 представлена динамика изменения томографического параметра макулярного отека – СТС за период 12 месяцев в клинических группах, различных по высоте макулярного отека.

Как видно из таблицы 3, исходные средние параметры СТС статистически значимо разнились между тремя клиническими группами и парными глазами. Максимальный размах уменьшения параметра СТС отмечался на первом контрольном осмотре после первой интравитреальной инъекции луцентиса во всех трех клинических группах: на 5,34% в первой клинической группе, на 13,44% во второй клинической группе и на 13,97% в третьей клинической группе.

По аналогии с вышеприведенным томографическим параметром статистически значимые отличия параметра СТС по сравнению с парными глазами (группы контроля) по критерию Манна–Уитни не определялись только в первой группе через 1 месяц после первой интравитреальной инъекции луцентиса. На всех последующих осмотрах отмечалось снижение значения параметра СТС. И к 12 месяцам наблюдения средний показатель СТС достоверно был меньше, чем в парных глазах (группы контроля), что косвенно указывает на развитие дегенеративных изменений сетчатки после перенесенного ПТМО (табл. 3).

Во второй клинической группе положительная динамика параметра СТС носила волнообразный неустойчивый характер. В третьей клинической группе отмечалось постепенное уменьшение параметра СТС, но на контрольных осмотрах (через 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 и 12 месяцев) значение параметра СТС оставалось статистически значимо больше по сравнению с парными глазами (группы контроля) по критерию Манна–Уитни (табл. 3).

Таблица 3

Динамика изменения СТС (M±m) в клинических группах, различных по высоте макулярного отека, за период 12 месяцев

Примечание: Сравнение между тремя группами проведено с помощью дисперсионного анализа и применения критерия Краскела–Уоллиса (Kruskal–Wallis) при множественном сравнении и Манна–Уитни при попарном сравнении. * – статистически значимое отличие по сравнению с парными глазами по критерию Манна–Уитни.

Заключение. Данные ОКТ-исследования томографических параметров (ТЦЗС, СТС) убедительно продемонстрировали, что уже через 1 месяц после первой интравитреальной инъекции луцентиса у пациентов трех групп отмечалась резорбция макулярного отека. Однако только в первой группе вышеперечисленные томографические параметры после первого контрольного осмотра не имели статистически значимого отличия по сравнению с парными глазами по критерию Манна–Уитни. На протяжении 12 месяцев наблюдения во второй и третьей группах прослеживалась положительная динамика снижения макулярного отека, однако все равно сохранялась статистически значимая разница с аналогичными показателями на парных глазах по критерию Манна–Уитни, что указывало на сохранение признаков ишемии центральной зоны сетчатки и высокого риска развития процессов неоваскуляризации сетчатки.