Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Увеличение доли пожилого населения является особенностью демографической ситуации по России и всему миру. Согласно прогнозам ООН к 2050 году население планеты старше 60 лет утроится. В связи с этим количество пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов будет неуклонно нарастать. Так, по статистическим данным отделения эндопротезирования «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова», доля пациентов старше трудоспособного возраста в 2010 г. составила 45%, а в 2019 году увеличилась до 66,2%.

Эндопротезирование крупных суставов позволяет пациентам преодолеть боль, вести активный образ жизни, чувствовать себя полноценным членом общества [1]. Однако для пожилых пациентов характерно снижение компенсаторных возможностей организма, что, наряду с наличием различных хронических заболеваний, существенно увеличивает риск возникновения осложнений.

Среди них особого внимания заслуживают осложнения со стороны центральной нервной системы (далее - ЦНС): послеоперационная когнитивная дисфункция (далее – ПОКД), впервые описанная P.D. Bedford в 1955 году [2], встречающаяся у ортопедических пациентов в 41-75% случаев [3], и послеоперационный делирий (далее – ПОД) [4; 5], встречающийся после тотального эндопротезирования коленного сустава в 13% случаев, тазобедренного – 26%, а при хирургическом лечении переломов шейки бедра – в 26-61% [5].

Клиническая картина ПОКД заключается в развитии послеоперационного дефицита в одной или нескольких отдельных областях психического состояния, таких как память, внимание, концентрация и обработка информации. ПОКД может развиваться сразу после операции и сохраняться на протяжении всей жизни [6].

Более опасным нейрокогнитивным состоянием является ПОД. На фоне острого постоянного нарушения психических функций мозга происходит грубое нарушение поведенческих реакций и сознания [7; 8], пространственная и временная дезориентация, часто сопровождающиеся негативным отношением к персоналу [9]. В среднем ПОД развивается в первые 24-48 часов после операции [10]. Перенесенный пациентом ПОД повышает частоту развития ПОКД у пациентов в последующем и может приводить к стойкой деменции [11]. Вышеописанные психоневрологические нарушения существенно осложняют течение периоперационного периода, увеличивают сроки восстановления пациента после операции, что, соответственно, приводит к необходимости длительного пребывания пациента в стационаре и повышает затраты на его лечение и последующую реабилитацию [12]. Кроме того, ПОКД и ПОД существенно снижают качество жизни и работоспособность пациентов [13], повышают послеоперационную смертность не только при нахождении в стационаре, но и в течение года после выписки [14], увеличивают риск повторной госпитализации и возникновения стойких когнитивных нарушений.

Причины возникновения ПОД и ПОКД носят многофакторный характер. Общепризнанными факторами риска считают пожилой возраст и объем оперативного вмешательства.

Также установлена связь между частотой возникновения ПОД и ПОКД и наличием у пациента когнитивного расстройства до операции [15], анемией в периоперационном периоде [16], интраоперационной гипоксией и гипотензией, [17], хроническим болевым синдромом [18].

Цель исследования: провести сравнительный анализ наиболее часто используемых нейрофизиологических шкал для скрининга когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы исследования

Проведен поиск литературы в электронных библиотеках PubMed и eLIBARY.ru по ключевым словам cognitive disorders, elderly patients, postoperative delirium, postoperative cognitive dysfunction, neuro-screening, neuromarkers. При отборе источников акцент был сделан на данные рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов.

Диагностические шкалы ПОД

В 1990 году доктором Inouye S.K. [19] с соавторами были опубликованы данные о методе скрининга делирия в стационаре у пациентов пожилого и старческого возраста. Шкала оценки спутанности сознания (CAM) разработана на основе диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III-R - DSM-V) и представляет собой алгоритм, основанный на оценке следующих критериев: острое начало и колеблющееся течение, невнимательность, дезорганизованное мышление и измененный уровень сознания.

Для выявления ПОД в условиях ОРИТ используют метод оценки спутанности сознания в отделении интенсивной терапии МОСС-ОРИТ (CAM-ICU) [20]. Метод позволяет с 93% точностью подтвердить или опровергнуть наличие делирия у пациента и удобен к использованию как врачебным, так и средним медперсоналом. Другим часто используемым методом для диагностики ПОД является интервью по симптомам делирия (DSI) [21]. В исследовании опрос пациентов осуществлялся средним медицинским персоналом госпиталя.Результаты скрининга выявили высокую корреляцию с заключением невролога и психиатра.Чувствительность DSI составила 90%, а специфичность – 80%. В «Руководстве Европейского общества анестезиологов по POD» 2017 года для скрининга делирия, наряду с методом оценки спутанности сознания (CAM), рекомендовано использовать шкалу скрининга делириозных больных (NuDESC) [22]. Исследование занимает в среднем 2 минуты и может быть применено у людей с речевым барьером [23]. Для верификации послеоперационного делирия также используют контрольный опросник скрининга делирия для интенсивной терапии (ICDSC) [24], шкалу спутанности (NEECHAM) [25], анкету по когнитивной недостаточности (CFQ) [26] (табл. 1).

Таблица 1

Основные диагностические шкалы ПОД

Нейропсихологические шкалы для определения ПОКД

Для диагностики когнитивных нарушений применяют тесты на память, внимание, абстрактное мышление и концентрацию, исполнительные функции, язык, зрительно-конструктивные навыки, счет и ориентацию. В клинической практике для объективной и быстрой оценки нейропсихического статуса чаще всего используют шкалы, которые состоят из тестов на различные когнитивные сферы. Одним из простых заданий на память, внимание и визуально-пространственную ориентацию является метод рисования часов (Clock Drawing Test, CDT). Пациента просят нарисовать циферблат, установить или определить время. Ошибки в этом тесте могут быть признаками развития деменции. Из-за высокой эффективности и простоты в выполнении метод рисования часов в разных модификациях включен в большинство батарей когнитивного скрининга [27]. В амбулаторных условиях чаще всего используют краткий тест на когнитивные нарушения Mini-Cog. Данная методика включает задание на память (запоминание и воспроизведение 3 слов) и тест рисования часов, занимает 2-3 минуты. Данные о чувствительности и специфичности этого метода в научных публикациях для диагностики когнитивных расстройств имеют противоречивый характер. Так, в исследовании, проведенном у 826 пациентов в возрасте от 65 лет и старше для диагностики деменции, чувствительность и специфичность метода Mini-Cog составила соответственно 76% и 73% [28]. В другом исследовании, результаты которого были опубликованы Milian M. et al. в журнале «Международная психогериатрия» в том же году (2012), при сравнении эффективности скрининга Mini-Cog, теста рисования часов (CDT), обследования мини-психического состояния (MMSE) у 502 пожилых пациентов с целью выявления деменции специфичность Mini-Cog составила 100%, показав такой же результат, как и MMSE (100%), и была выше, чем у теста рисования часов (96,9%)[29].

Для диагностики ПОКД необходимо провести скрининг, задействующий большинство когнитивных функций человека. Обязательным условием выполнения методики является оценка исходного нейропсихологического статуса пациента [30]. В послеоперационном периоде тестирование повторяют, как правило, на 2, 5, 7-е сутки после операции и в отдаленном периоде (через месяц, год) [31-33]. Более длительное сохранение ПОКД у пациентов оценивалось в международном многоцентровом исследовании по изучению долгосрочной послеоперационной когнитивной дисфункции (ISPOCD 1) через один-два года после операции. Только у 1% пациентов были выявлены остаточные явления ПОКД [33]. На результат обследования может влиять наличие деменции у пациента, которая выявляется с помощью тестов CDT и Mini-Cog. Также для объективного получения данных перед проведением предоперационного опроса необходимо определить уровень депрессии и тревоги, например с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги (HADS-A) и госпитальной шкалы оценки депрессии (HADS-D), и исключить органические заболевания ЦНС [34].

Более широкий спектр когнитивных функций позволяет проанализировать краткая шкала оценки психического статуса или Mini-Mental State Examination(MMSE) [35]. Метод представляет собой короткий скрининг когнитивного статуса, состоящий из 11 пунктов, тестирующих отсроченную память, ориентировку, языковые навыки, восприятие, концентрацию внимания и счет. Результаты теста выявляют от легких когнитивных нарушений до тяжелой деменции. Шкалу MMSE широко применяют для диагностики послеоперационных когнитивных расстройств в различных областях хирургии [36; 37], а также для диагностики деменции [38] и болезни Альцгеймера [39]. Ограничением для проведения опроса по шкале MMSE может быть языковой барьер. Крайне важно, чтобы пациент хорошо понимал и хорошо говорил на языке, на котором проводится опрос. При интерпретации результатов тестирования MMSE необходимо учитывать, что скрининг не чувствителен к образованию и культурному уровню развития опрашиваемого, что может завышать итоговый балл у более образованных людей [40]. Также с осторожностью следует делать заключение у пациентов старше 75 лет, у которых результат теста может быть заниженным [41]. Другими недостатками этого метода является отсутствие тестов на исполнительные функции и неполная оценка долгосрочной памяти. Как альтернатива тесту MMSE в 2005 году была разработана «Монреальская шкала оценки когнитивных функций» (MoCA), которая позволяет провести когнитивный скрининг на память, речь, концентрацию и внимание, визуально-пространственную ориентацию, счет, абстрактное мышление, исполнительные функции. За счет включения в шкалу MoCA теста рисования часов, копирования предметов, теста прокладывания пути, теста на запоминание пяти слов и повторное воспроизведение их через несколько заданий данный опросник позволяет за 10-15 минут исследовать множество когнитивных функций человека и обладает большей чувствительностью к диагностике когнитивных нарушений [42] и ПОКД. Так, в исследовании Pinto T.C.C. (2019) [43] авторами было установлено, что метод MoCA превосходит MMSE в идентификации легкой когнитивной недостаточности (MCI), и оба теста оказались точными в диагностике болезни Альцгеймера. Другим популярным скринингом когнитивного статуса является батарея оценки лобной дисфункции (FAB) [44]. Тест проверяет регуляторные функции и состоит из 6 пунктов, оценивающих концептуализацию, речевую активность, исполнительные функции. Как правило, этот метод применяется в комбинации с другими когнитивными скринингами, например в сочетании с MMSE для оценки исполнительных функций [45]. На настоящий момент в имеющихся научных публикациях по нейропсихологическому тестированию на выявление послеоперационной когнитивной дисфункции имеется большое количество методов, таких как когнитивный экзамен Аденбрук (ACE-III) [46; 47], быстрый скрининг умеренных когнитивных изменений или Quick MCI Screen (Qmci) [48], короткий тест когнитивной деятельности (SKT) [49] (табл. 2) и другие реже используемые тесты.

Таблица 2

Основные шкалы для определения ПОКД

Заключение. Большое количество психометрических шкал для когнитивного скрининга и постоянное их совершенствование говорит о поиске метода, позволяющего тестировать широкий спектр когнитивных сфер и учитывать возможности «хороших» и «плохих» исполнителей, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью к когнитивным изменениям у пациентов с разным уровнем образования и культуры. До сих пор до конца не изучены механизмы развития ПОД и ПОКД [50]. Поэтому необходимо проведение новых исследований в этой области, чтобы выяснить общие и различные механизмы развития как ПОД, так и ПОКД.