В современном обществе лекарства и наркотики составляют большинство соединений, вызывающих смертельные отравления. При этом доля этих веществ постоянно растет [1-3]. Так, в США с 1999 по 2017 гг. скорректированный по возрасту показатель смертности от передозировки наркотиков увеличился с 6,1 на 100 000 до 21,7. Этот показатель возрастал в среднем на 10% в год с 1999 по 2006 гг., на 2% в год с 2006 по 2013 гг. и на 14% в год с 2013 по 2016 гг. [4].
С 2017 по 2018 гг. уровень смертности от передозировки наркотиков, связанной с синтетическими опиоидами, отличными от метадона (такими препаратами, как фентанил, аналоги фентанила и трамадол), увеличился на 10%. С 2012 по 2018 гг. количество смертей от передозировки наркотиков, связанных с кокаином, увеличилось более чем в 3 раза. Среди имеющихся отчетов химико-токсикологических исследований трупов, как правило, можно обнаружить исследования НПВП. Так, доля смертей, вызванных НПВП, широко варьировались от 3200 до более чем 16 500 смертей в год в США [4-6].
В нашей стране подобных отчетов гораздо меньше, и они, как правило, носят несистемный характер. При этом достоверная идентификация и анализ ксенобиотиков в объектах химико-токсикологических исследований крайне важны.
В связи с вышесказанным целью настоящего исследования является анализ основных видов химических веществ, выявленных в ходе проведенных химико-токсикологических исследований трупов.
Материал и методы исследования
Экспериментальная работа выполнялась на базе Судебно-химического отделения КГБУЗ «Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» и кафедры судебной медицины ИПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Нами были проанализированы 12 364 акта судебно-химического исследования с января 2018 г. по декабрь 2019 г. Сравнение и анализ результатов исследования производили в программе Statistical Package for Social Sience (IBM SPSS Statistics 23).
Нами был использован U-критерий Манна–Уитни для оценки различий между выборками. Различия считались значимыми при величине вероятности ошибочного принятия нулевой гипотезы о равенстве генеральных средних (р<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам проведенного исследования были обнаружены следующие 47 групп химических веществ:
1) анальгезирующие ненаркотические;
2) М-холинолитические средства;
3) антикоагулянты;
4) НПВС;
5) транквилизаторы;
6) антигистаминные средства;
7) противоэпилептические средства;
8) антиагреганты;
9) антиаритмические средства;
10) β-блокаторы;
11) α-, β-миметики;
12) противорвотные;
13) спазмолитические средства;
14) анилидные средства;
15) наркозные средства;
16) антигипоксанты;
17) противовирусные средства;
18) антисептические средства;
19) аденозинергические средства;
20) снотворные;
21) растворы и технические жидкости;
22) наркотические, психотропные средства;
23) опиоидные анальгетики;
24) антидепрессанты;
25) аналептики;
26) антибактериальные средства;
27) глюкокортикостероиды;
28) противогрибковые;
29) антипсихотические, нейролептики;
30) муколитические;
31) миорелаксанты;
32) гипогликемические;
33) статины;
34) ноотропы;
35) средства для лечения ВИЧ-инфицированных;
36) витамины;
37) диуретики;
38) слабительные;
39) блокаторы кальциевых каналов;
40) нейролептики;
41) анксиолитики;
42) гомеопатические средства;
43) ингибиторы АПФ;
44) вазодилатирующие средства;
45) средства, влияющие на нервно-мышечную передачу;
46) общетонизирующие средства;
47) желчегонные средства.
По сей день, как и в прежние годы, среди обнаруживаемых веществ преобладают органические растворители и технические жидкости (рис. 1).
Рис. 1. Распределение случаев обнаружения органических растворителей и технических жидкостей по годам
Рис. 2. Частота обнаружения органических растворителей и технических жидкостей
Основным представителем данной группы является метиловый спирт. Остальные случаи, как правило, связаны с обнаружением этиленгликоля, ацетона, ацетальдегида и ИПС (i-PrOH). Наибольшее число случаев в 2018 г. приходилось на период с февраля по август. В 2019 г. пики наблюдались лишь в августе и декабре (рис. 2).
По сравнению с 2018 г. в 2019 г. отмечена тенденция к снижению выявления органических растворителей и технических жидкостей (35 167 случаев в 2018 г. и 18 822 – в 2019 г., p<0,05).
Наряду с этим следует отметить, что в 2019 г. в целом произошло и снижение объемов судебно-химических экспертных исследований по сравнению с предыдущим 2018 г. (39 536 случаев в 2018 г., 22 153 – в 2019 г.).
Рис. 3. Распределение лекарственных веществ по группам обнаруживаемых веществ
Рис. 4. Сезонное распределение выявления анальгезирующих ненаркотических средств
В группе анальгезирующих ненаркотических лекарственных препаратов главными представителями были лидокаин и анальгин с основными сезонными пиками определения данных лекарственных препаратов в феврале и июне как в 2018 г., так и в 2019 г. (рис. 4). Это обусловлено продолжительностью зимнего периода и четко просматривается по годам. Относительное снижение в мае месяце может быть связано со снижением общего количества смертей и началом дачного периода.
Нестероидные противовоспалительные средства представлены следующими препаратами: диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, напроксен, хинин, кетамин, этерококсиб (рис. 5).
Рис. 5. Сезонное распределение случаев выявления нестероидных противовоспалительных средств
Наиболее часто обнаруживали диклофенак, ибупрофен и напроксен, что обусловлено преобладанием их на рынке фармпрепаратов и большей доступностью в аптечной сети. Пики отмечались в зимние и летние месяцы (p<0,05). Зимние пики обусловлены сезонным повышением спроса в связи с заболеваемостью ОРВИ и гриппом, в то время как летний рост связан с перегреванием в жаркие дни.
Группу противоэпилептических средств, подверженных обнаружению, составили: карбамазепин, феназепам, пентобарбитал, фенобарбитал, топиромат. Эксперты чаще обнаруживали фенобарбитал, при этом сезонной активности не наблюдалось (рис. 6).
Рис. 6. Частота выявления противоэпилептических средств
Среди наркотических и психотропных средств выявлялись: морфин, каннабиноиды и каннабимиметики, амфетамин и его производные. Случаев обнаружения кокаина, ЛСД не было (рис. 7).
Рис. 7. Сезонное распределение случаев выявления наркотических и психотропных средств
В распределении случаев обнаружения веществ сезонности не просматривается. Пик в группе каннабиноидов, приходящийся на январь 2019 г. (74 случая), в первую очередь связан с социальными факторами (длительными каникулами, праздничным настроением).
Заключение
Подводя итог, необходимо отметить, что результат химико-токсикологического анализа при диагностике смерти определяет в той или иной мере оценку влияния посторонних веществ на танатогенез, скорость ее наступления или ухудшение состояния и не влияет на особенности выделения и идентификации веществ. Интерпретация результата должна осуществляться в каждом конкретном случае с учетом обстоятельств, морфологической картины и т.д.
В ходе проведения химико-токсикологических исследований материала, изъятого из трупа, необходимо учитывать, что:
1) концентрация веществ может изменяться в агональный период из-за изменения фармакокинетики его самого, проводимых реанимационных мероприятий, наличия сопутствующей патологии, а также чувствительности организма к лекарству;
2) возможны образование новых веществ и после наступления смерти, а также разрушение лекарств при развитии процессов в мертвом теле, например поздних трупных явлений.