Гепатит В с дельта-агентом – быстропрогрессирующее заболевание печени, приводящее в течение нескольких лет к компенсированному или декомпенсированному циррозу. Хроническое течение гепатита D отличается агрессивностью и приводит к циррозу печени значительно раньше, чем гепатит В [1–3].
Республика Саха (Якутия) является неблагополучной территорией по заболеваемости гемоконтактными гепатитами [4], частота обнаружения антител к которым в разных районах Якутии колеблется от 17,2% до 31,7% у больных гепатитом В [3].
В настоящий момент не существует стандартов терапии гепатита D, в текущих руководствах рекомендуется прием пегилированных интерферонов-альфа в течение как минимум 48 недель [3]. В среднем уровень устойчивого вирусологического ответа низкий, однако это лечение является независимым фактором, ассоциированным с меньшей вероятностью прогрессирования заболевания [5–7].
Для поддержания нормального функционирования печени применяются гепатопротекторы растительного происхождения и на основе аминокислот. В связи с этим к числу ценных источников биоактивных веществ относятся бетулин, выделяемый из коры березы, а также комплекс биоактивных веществ, выделяемых из лишайников рода Cladonia [8, 9]. Бетулин – основной компонент экстракта бересты (60–85% состава), в который, кроме него, входят лупеол, лупенон, бетулиновая кислота, олеаноловая кислота, бетулон, бетулоновый альдегид и другие соединения [10]. Противовоспалительная активность бетулина обусловлена его репаративным, антиоксидантным, противомикробным и противовирусным действием [10]. Исследования, проведенные отечественными и зарубежными учеными, показали, что бетулин обладает также антигипоксантной, гиполипидемической, противовирусной и гепатопротекторной активностью [11]. Механизм действия бетулина связан с его вирулицидным, интерфероногенным, иммуномодулирующим действием. Бетулин блокирует сайт в молекуле вирусного белка, в результате чего вирус лишается возможности инфицировать другие клетки. Бетулин стабилизирует мембраны митохондрий, запускает естественный процесс апоптоза, не позволяя митохондриальной ДНК выйти из поврежденной клетки [10]. Важным фактором применения бетулина является отсутствие токсичности и побочных эффектов даже при его длительном применении и тяжелом поражении паренхимы печени [10].
Состав ягеля хорошо изучен, содержащиеся в нем вещества разделяют на первичные и вторичные [12]. Первичные лишайниковые вещества представлены в основном прочными β-полисахаридами лихенина и изолихенина. Ко вторичным лишайниковым веществам относится усниновая кислота, в большом количестве продуцирующаяся в надземной части ягеля [8, 13,14].
Биопрепарат «Бетукладин» получают путем совместной механохимической активации бетулина и слоевищ лишайников рода Cladonia [10,15]. Образующиеся при такой биотехнологической переработке лишайниковые β-олигосахариды, создавая с бетулином и усниновой кислотой супрамолекулярные комплексы, повышают их биоусвояемость. Сами лишайниковые β-олигосахариды обладают высокой способностью к детоксикации внутренних сред организма [10, 14].
Таким образом, БАД «Бетукладин» обладает противовирусным, антибактериальным, гепатопротекторным, иммуномодуляторным и детоксикационными свойствами, которые могут оказать лечебное патогенетическое действие при хроническом вирусном гепатите B с дельта-агентом.
Цель исследования: изучение и обоснование применения природного комплекса «Бетукладин» в комплекcной терапии хронического вирусного гепатита B с дельта-агентом в условиях клинического исследования.
Материалы и методы исследования
1. Для этиологической верификации гепатитов использованы серологические и вирусологические методы исследования, в частности ИФА (иммуноферментный анализ) с применением отечественных тест-системы ЗАО «Биосервис» (Москва), ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск), НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород), «Вектогеп D - антитела-стрип» и зарубежных диагностикумов «Hoffmann La Roche», «Орженикс» и «Лабсистемс». Для выделенияDNA-HBV, RNAHCVиHDVприменялся метод ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция).
2. Оценка эффективности комплекса «Бетукладин» проведена путем динамического контроля за уровнем следующих клинико-лабораторных параметров: гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гематокрита, общего белка и/или альбумина, креатинина, мочевой кислоты, С-реактивного белка (СРБ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), альфа-фетопротеина (АФП), протромбинового времени (ПТВ).
3. Статистическая обработка полученных результатов проводилась путем сравнения гематологических и объективных показателей до, во время и в конце исследования через 1 год после начала приема комплекса «Бетукладин» в обеих группах, оценка полученных результатов осуществлялась с использованием критерия хи-квадрат при помощи онлайн-калькулятора medstatistic.com.
Пациенты контрольной группы получали стандартное лечение, основной группы – стандартное лечение и природный комплекс «Бетукладин» по 400 мг в сутки (по 2 капсулы по 100 мг 2 раза в день через 1–1,5 ч после еды, запивая достаточным количеством воды), курсами по 2 месяца с ноября 2019 г. по март 2020 г. На каждого больного по результатам комплексного обследования заполнена разработанная «Индивидуальная карта испытуемого».
Критерии включения: возраст от 18 до 70 лет включительно на момент предоставления письменного информированного согласия на участие в исследовании; наличие HBsAg и анти-HDVв сыворотке в течение минимум 6 последних месяцев; положительный результат ПЦР на HDV РНК в сыворотке на скрининге; пациенты с циррозом печени класса А и В по Чайлд-Пью независимо от предшествующей терапии интерферонами; пациенты без цирроза печени, у которых предшествующая терапия интерферонами была неэффективна или, по мнению врача-исследователя, в настоящий момент противопоказана; уровень АЛТ более 1 ВГН, но менее 10 ВГН; отрицательный тест на беременность по анализу мочи у женщин – участниц исследования детородного возраста.
Критерии исключения: класс печеночной недостаточности С по шкале Чайлд-Пью; наличие психических заболеваний, аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований; туберкулез любой локализации в активной фазе и в анамнезе; тяжелые и декомпенсированные заболевания печени и почек, сердечно-сосудистой и эндокринной систем; беременность и период лактации.
Результаты исследования и их обсуждение. По данным системы мониторинга больных вирусными гепатитами «Регистр больных вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия)» зарегистрированы 7447 пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, в том числе с дельта-агентом – 1158, из них с циррозом печени – 184, с гепатоцеллюлярной карциномой – 7, с ГЦК на фоне цирроза печени HDV-этиологии – 10. В 2019 г. в отделение для лечения больных вирусными гепатитами Якутской республиканской клинической больницы были госпитализированы 692 больных с хроническими вирусными гепатитами, из них 310 (45%) – с хроническим вирусным гепатитом В с дельта-агентом, из которых 72% имели установленный диагноз «цирроз печени». Умерли всего за год 34 пациента, из них 29,4% – в исходе осложнений HDV-инфекции.
В целях изучения гепатопротекторных свойств природного комплекса «Бетукладин» организованы две группы. Пациенты наблюдаемых групп были сопоставимы по возрастно-половому и социальному составу. Средний возраст пациентов в основной группе – 42 года, женщин – 2, мужчин – 12; в контрольной группе средний возраст – 45 лет, женщин – 11, мужчин – 19.
Перед началом клинических испытаний БАД «Бетукладин» проведен контроль анализов крови: общий анализ крови (определены уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрит, СОЭ); биохимический анализ (определены общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий и связанный билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза); коагулограммы (исследованы протромбиновое время, МНО); ПЦР на качественное и количественное исследование ДНК-HBV и РНК-HDV. Далее контроль проводился после первого курса приема БАД «Бетукладин» в течение 1 месяца, через 3 месяца после первого курса приема и после второго курса приема БАД «Бетукладин» в течение 3 месяцев; ПЦР – до и после исследования.
Не были включены в результаты исследования 6 пациентов, прервавших лечение и добровольно отказавшихся от приема БАД «Бетукладин», а также 1 пациент с резким ухудшением состояния, не связанным с приемом БАД «Бетукладин».
Также учитывались субъективные данные: общее самочувствие, улучшение/ухудшение качества сна и засыпания, аппетит, появление слабости и утомляемости.
После второго курса приема «Бетукладина» у большинства пациентов основной группы (71,4%, 10 человек) отмечаются значительные улучшение общего самочувствия, увеличение работоспособности и улучшение качества сна по сравнению с контрольной группой (56,7%; табл.).
Уменьшение синдрома цитолиза в виде снижения уровня АЛТ и АСТ наблюдается у 71,4% пациентов, что значительно выше, чем в контрольной группе (40%), где у большинства пациентов отмечается тенденция к увеличению уровней АЛТ и АСТ. Также в основной группе увеличение показателя уровня гемоглобина отмечено у 64,3% больных, в контрольной группе – у 30%. В основной группе у 7 из 14 пациентов до начала приема БАД «Бетукладин» наблюдалась лейкопения. Прием БАД «Бетукладин» позволил увеличить долю больных в основной группе с нормальным содержанием лейкоцитов до 71,4% случаев (в контрольной группе через 7 месяцев она составила 40%). Отмечается уменьшение гипопротеинемии в виде увеличения уровня общего белка, альбумина у 78,6% больных основной группы (в контрольной группе – у 20%).
Динамика изменения основных параметров в исследуемых группах
|
Показатели |
Основная группа (n=14) |
Контрольная группа (n=30) |
Критерий Хи-квадрат Пирсона |
Уровень значимости df=1 |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|||
|
Улучшение общего самочувствия, увеличение трудоспособности |
10 |
71,4 |
17 |
56,7 |
0,204 |
ρ=0,652 |
|
Уровень трансаминаз (АСТ до 45 ед/л) |
10 |
71,4 |
12 |
40,0 |
3,945 |
ρ=0,053 |
|
Уровень трансаминаз (АЛТ до 32 ед/л) |
10 |
71,4 |
12 |
40,0 |
3,945 |
ρ=0,053 |
|
Повышение уровня гемоглобина |
9 |
64,3 |
9 |
30,0 |
3,721 |
ρ=0,054 |
|
Повышение уровня лейкоцитов на фоне исходной лейкопении |
10 |
71,4 |
12 |
40,0 |
0,116 |
ρ=0,280 |
|
Повышение уровня белковых фракций |
11 |
78,6 |
6 |
20,0 |
13.812 |
ρ<0,001 |
Повышение до нормального уровня лейкоцитов отмечается в обеих группах в равной степени. Уровень лимфоцитов был в пределах нормы в обеих группах, снижаясь в контрольной группе с 1,58х109/л до 1,32х109/л и с 1,68х109/л до 1,58х109/л в основной группе. У больных основной группы на 15% и 14% увеличивались уровни гемоглобина и тромбоцитов соответственно (в контрольной группе эти показатели снижались на 4% и 13% соответственно). У пациентов основной группы отмечалось снижение уровня СОЭ с 14,2 до 10,2 мм/ч (норма до 10–15 мм/ч). В контрольной группе уровень СОЭ оставался выше нормы, колеблясь в диапазоне 20,6–17,6 мм/ч.
Отмечалась тенденция увеличения уровня АФП (маркера развития гепатоцеллюлярной карциномы) в обеих группах за время наблюдений: в основной – с 83,3 до 93,3; в контрольной – с 151,4 до 162,6 (при норме до 10 МЕ/л), оставаясь в исследуемой основной группе в 1,7–1,8 раза ниже, чем в контрольной.
На гипохолестеринемическое и сахароснижающее действие БАД «Бетукладин» указывает снижение уровня холестерина в основной группе с 4,64 до 4,49 ммоль/л (в контрольной группе – увеличение с 4,7 до 5,0 ммоль/л). Содержание глюкозы в крови больных основной группы оставалось в диапазоне 4,4–4,6 ммоль/л (в контрольной группе повышалось от 4,7 до 5,3 ммоль/л). Снижение общего и прямого билирубина отмечено у больных основной группы, в то время как у больных контрольной группы отмечено их увеличение.
После двух курсов приема БАД «Бетукладин» у 79% больных основной группы повысилась биосинтетическая активность печени, приведшая к увеличению уровня общего белка (в среднем от 74 до 80 г/л), в том числе альбумина (в среднем от 34 до 41 г/л); в контрольной группе – у 20% больных, притом что к концу 2-го месяца эти показатели снижались до 60 и 29 г/л соответственно (рис. 1).
Рис. 1. Средние показатели общего белка и альбумина в исследуемых группах в динамике
Рис. 2. Средние показатели АЛТ и АСТ в исследуемых группах в динамике
У больных основной группы показатели АЛТ и АСТ в крови снизились по сравнению с исходными данными. В контрольной группе эти показатели в период наблюдений колебались с большой амплитудой, но в конечном итоге достоверно не изменялись (АЛТ – с 98,4 до 92,2 ед/л, АСТ – с 85,5 до 84,8 ед/л), превышая у большинства пациентов нормальные значения (рис. 2).
Заключение
Таким образом, в функциональном состоянии гепатобилиарной системы у больных с вирусным гепатитом В с дельта-агентом по основным показателям клинико-лабораторных показателей крови при дополнительном приеме БАД «Бетукладин» отмечается достоверная положительная динамика по сравнению с контрольной группой.
Применение БАД «Бетукладин» повышает эффективность комплексного лечения больных вирусным гепатитом В с дельта-агентом, что проявляется в снижении синдромов цитолиза (АЛТ, АСТ), цитопении (увеличение уровня лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина), в уменьшении гипопротеинемии (увеличение уровня общего белка и альбумина), а также в улучшении общего самочувствия, увеличении трудоспособности, улучшении качества сна.